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Le malattie cardiovascolari sono i veri 'big killer' dei Paesi industrializzati. Per ridurre la mortalità: stili di vita sani, prevenzione e gestione integrata del paziente. Il rapporto Ocse

Le malattie cardiovascolari sono responsabili di un terzo di tutti i decessi nei Paesi OCSE. Ma le differenze tra un Paese e l’altro sono ancora considerevoli. Per questo gli autori del rapporto hanno stilato una serie di raccomandazioni per colmare questo gap. Un compito definito "difficile" e per il quale non basterebbe solo investire più risorse nei servizi sanitari. Il risultato, però, sarebbe un abbattimento del tasso di mortalità

26 GIU - Nelle ultime decadi si è assistito ad un importante calo della mortalità cardiovascolare, decisamente più rapido rispetto a quello registrato per altre patologie. Un notevole successo dunque che rischia tuttavia di essere inficiato negli anni a venire dall’attuale pandemia di obesità e dalla scarsa aderenza ai trattamenti raccomandati. All’interno dei Paesi OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico) sono rilevabili importanti differenze nel rischio di ospedalizzazione per complicanze legate al diabete o circa la possibilità di sopravvivere ad un infarto o ad un ictus. Così ad esempio, alcuni Paesi dell’Europa centro-orientale (Slovacchia, Ungheria, Estonia) presentano ancora tassi di mortalità superiori a 400/100.000 abitanti, mentre in Paesi quali Giappone e Francia i tassi di mortalità sono inferiori a 150/100.000 abitanti. Visto l’enorme impatto delle malattie cardiovascolari e del diabete, è urgente secondo gli autori del rapporto definire delle nuove politiche, mirate a migliorare la gestione terapeutica dei pazienti e a ridurre i gap tra un Paese e l’altro.

Le malattie cardiovascolari sono responsabili di un terzo di tutti i decessi nei Paesi OCSE.L’aumento dei casi di diabete d’altro canto genera un notevole carico di morbilità e disabilità, derivante dalla perdita della vista, dall’insufficienza renale e da una serie di altre complicanze generate da questa condizione. Considerate insieme, queste due condizioni rappresentano circa il 40% del carico di malattia globale nei Paesi OCSE.

Gli autori del rapporto intendono con questo documento dimostrare che investire ancora più risorse nei servizi sanitari non è sufficiente per garantire il buon esito delle cure e per ridurre l’inaccettabile gap di performance rilevabile nei diversi Paesi (ma anche all’interno di una stessa nazione) relativo alla presa in carico di queste due condizioni, entrambi complesse e difficili da trattare. Una buona medicina generale e diagnosi precoci sono fattori fondamentali per operare un efficace controllo dell’ipertensione e dell’ipercolesterolemia e dunque per prevenire complicanze a lungo termine. Ma anche questo non basta, se non si riesce a garantire un flusso continuo di informazioni e la gestione integrata del paziente dal medico di famiglia, allo specialista, all’ospedale.
 
Purtroppo molti Paesi OCSE sono ancora molto lontani da questi obiettivi. Per questo gli autori del rapporto hanno stilato una serie di raccomandazioni, indirizzate ai decisori politici, per aiutarli a colmare il gap esistente tra le cure attuali e quelle ottimali. Un compito difficile e tanto lavoro da fare, che verrebbe però ripagato da un abbattimento di mortalità e morbidità. Il rapporto, coordinato da Kees van Gool, Nelly Biondi, Rie Fujisawa e Niek Klazinga, si è avvalso della preziosa collaborazione dei nostri Aldo Maggioni, Renato Urso, Roberto Ferrari, Luigi Tavazzi, Stefano Scarpetta, Francesca Colombo e Franco Sassi.

Capitolo 1
Le malattie cardiovascolari sono il killer numero uno nei Paesi industrializzati, ma le differenze tra un Paese e l’altro sono considerevoli. In media tuttavia dal 1985, i Paesi dell’area OCSE sono riusciti ad abbattere la mortalità cardiovascolare (CV) del 50%, con escursioni importanti tuttavia che vanno dal 30% al 60%. Gli autori del rapporto si chiedono dunque cosa può esserci alla base di queste disparità di risultati e quale ruolo abbiano giocato in questo senso i sistemi sanitari e le politiche della salute dei vari Paesi.
In più, le proiezioni future, fanno ritenere che il calo della mortalità cardiovascolare, dopo aver raggiunto un plateau rischia di tornare a crescere, soprattutto nelle fasce dì’età più giovani, principalmente a causa della doppia pandemia di obesità e di diabete. Si stima che entro il 2030, almeno il 40% della popolazione USA presenterà qualche forma di patologia cardiovascolare e che i costi medici diretti relativi alla voce ‘malattie CV’ sono destinati a triplicare.

Capitolo 2
Uno stile di vita sbagliato è tra le principali cause alla base delle malattie CV e del diabete nei Paesi OCSE. Il fumo ad esempio raddoppia il rischio a 10 anni di un evento CV, mentre l’obesità raddoppia le probabilità di comparsa di diabete e aumenta il rischio di malattia CV del 30-40%.
I diversi stili di vita possono in parte spiegare anche le differenze nei risultati dei trattamenti per malattie CV e diabete, da un Paese all’altro.
Le nazioni che hanno adottato politiche restrittive nei confronti del fumo, hanno visto ridursi nell’arco degli ultimi 10 anni la percentuale dei fumatori attivi. Restano ancora tuttavia importanti differenze relativamente all’abitudine tabagica tra un Paese e l’altro in area OCSE; in altre parole, per molti Paesi ci sono ancora ampi margini di miglioramento possibili.
Ma se le politiche anti-fumo hanno fatto registrare dei discreti successi, non altrettanto può dirsi sul fronte obesità. Negli ultimi 10 anni, si è registrato un continuo aumento della percentuale delle persone in sovrappeso o francamente obese.
Eppure un’analisi dell’OCSE dimostra che una strategia globale ed esaustiva anti-obesità sarebbe non solo efficace ma anche molto costo-efficace.
Tuttavia, in molti Stati è mancata una forte presa di posizione politica o i governi si sono trovati ad affrontare una dura opposizione. Ciononostante molti Paesi hanno introdotto le cosiddette ‘fat-tax’, strumenti di politica fiscale che sembrano promettenti nel ridurre il consumo di cibi poco salutari.
E, com’è facile immaginare, l’introduzione di questa tassazione ha sollevato non poche polemiche all’interno del Paesi che se ne sono fatti promotori.
Secondo gli autori del rapporto è fondamentale tuttavia che i vari Governi continuino a giocare un ruolo attivo nella definizione di politiche che incoraggino i singoli individui a fare scelte salutari, investendo in prevenzione e in informazione e implementando politiche in grado di indirizzare la gente verso scelte salutari, scoraggiando al contempo quelle sbagliate.
Tuttavia, sottolineano gli autori, queste politiche avranno successo solo se inserite all’interno di una strategia di più ampio respiro, che comprenda sia misure pensate per la popolazione generale, che altre mirate alle categorie ad alto rischio.

Capitolo 3
Un facile accesso alle cure primarie rappresenta la base di tutti i sistemi sanitari, oltre che la chiave del successo per una efficace gestione di malattie CV e diabete e più in generale per la prevenzione e la promozione della salute.
Risulta di importanza strategica ad esempio per la diagnosi precoce del diabete e dei fattori di rischio per malattie CV. Molte nazioni hanno un buon sistema di cure primarie, che eroga non solo tutti i servizi primari ma anche i trattamenti utilizzati comunemente per diabete e malattie CV.
E’ ormai chiaro a tutti che dove non funzionano le cure primarie, le conseguenze per lo stato di salute a lungo termine sono pesanti, così come i costi sanitari generati da malattie CV e diabete.
Ma se l’accesso alle cure primarie è una condizione fondamentale e ineludibile, molti Paesi stanno ponendo una grande enfasi nel migliorare anche la qualità delle cure primarie. C’è chi cerca di farlo rafforzando la governance delle cure primarie, chi dando incentivi finanziari per erogare cure migliori e ottenere risultati migliori, chi attraverso la definizione di un benchmark e dei target, chi attraverso la formazione e l’accreditamento.
Al cuore di tutti questi sforzi ci deve essere – sostengo gli autori - un miglior sistema di monitoraggio delle performance. E infatti molti Paesi hanno investito risorse non indifferenti per permettere una migliore valutazione delle attività di cure primarie, soprattutto nel contesto dei processi di cura e, in misura minore, degli esiti.
Molti Paesi hanno fatto grandi progressi in queste attività, ma di certo misurare la qualità delle cure primarie resta un compito complesso. Per alcuni sistemi sanitari infatti ‘cure primarie’ significa un insieme di migliaia di ambulatori indipendenti, fatto che rende molto difficile operare dei cambiamenti globali.
Sempre più Paesi stanno cercando di espandere il ruolo che le cure primarie hanno nel trattamento del diabete e delle patologie CV, anche attraverso il coordinamento delle cure attraverso i vari settori del sistema sanitario e un’ulteriore integrazione delle cure multidisciplinari.
Questo è fortemente raccomandabile visto che in molti Paesi è ancora molto forte il ricorso alle strutture per acuti.
Il settore delle cure primarie è chiamato a confrontarsi anche con l’invecchiamento della popolazione e l’aumento della cronicità che genererà non solo un’aumentata domanda di cure primarie, ma modificherà anche i bisogni di cure sanitarie della popolazione.
Sempre più pazienti presenteranno infatti in futuro un maggior numero di condizioni comorbili e richiederanno dunque valutazioni e gestioni più complesse.
In un’era di ristrettezze finanziarie, il settore delle cure primarie può giocare un ruolo importante nell’erogare servizi di elevata costo-efficacia, e nel migliorare i risultati a lungo termine per i pazienti con malattie CV e diabete.
Un dato di fatto questo sempre più riconosciuto nei Paesi di area OCSE, che stanno riponendo grandi aspettative su quello che i servizi di cure primarie di elevata qualità possono fare in termini di prevenzione, trattamento e controllo delle malattie.

Capitolo 4
Nonostante i grandi progressi fatti nel campo del trattamento delle malattie CV, i pazienti continuano a gravare su pronto soccorso e ospedali per ricevere terapie salva-vita ed è improbabile che la pressione esercitata sugli ospedali per l’erogazione di cure di alto livello tenderà ad attenuarsi nel prossimo futuro.
Altro motivo di preoccupazione sono i tassi crescenti di obesità, diabete e invecchiamento della popolazione, fattori tutti che daranno un importante contribuito all’aumento degli eventi acuti.
Destinato ad aumentare anche il numero dei casi complessi, cioè di pazienti affetti da diverse comorbilità.
Le linee guida pubblicate negli ultimi anni sono molto ‘impegnative’ per quanto riguarda la tempistica dei trattamenti per acuti e il livello di cure e di tecnologie da impiegare per i diversi trattamenti.
Per questo, sono molti i Paesi di area OCSE che non riescono a tener dietro e ad implementare le cure raccomandate dalle linee guida.
Ma naturalmente, almeno nel caso delle malattie CV, un processo di cura subottimale comporta concrete e pesanti ripercussioni sull’outcome dei pazienti.
Cosa si intenda per ‘cure di elevata qualità’ è noto da oltre 30 anni e gli autori del rapporto fanno rimarcare che i sistemi sanitari hanno avuto dunque molto tempo a disposizione per implementare tutti i cambiamenti necessari per offrire queste cure di elevato livello. Ma, nonostante siano stati compiuti sforzi importanti, è evidente che alcuni Stati sono riusciti a operare questi cambiamenti nel campo dell’assistenza per le malattie CV, molto meglio di altri.
Le cause di una mancata implementazione sono individuate dagli autori del rapporto in una carenza di staff adeguatamente addestrato lungo tutte le fasi del continuum di cure, dai servizi di emergenza, ai tecnici, al personale infermieristico specializzato; ad un numero di letti e di attrezzature insufficienti; alla carenza di standard nell’organizzazione dei sistemi; alle barriere esistenti per il trasferimento dei pazienti da un ospedale o da una regione all’altra; e infine ai criteri di rimborso, che scoraggiano l’impiego delle innovazioni.
Un’ulteriore potenziale barriera è la mancanza di strumenti politici che consentano l’introduzione di servizi di health care innovativi.
Per contro, molti sistemi sanitari di Paesi OCSE hanno introdotto processi di policy formali per la valutazione, l’acquisto e l’implementazione delle innovazioni in campo farmaceutico e nel campo dei device medici. Questi sistemi sono stati strutturati proprio per consentire ai pazienti di accedere alle innovazioni realmente costo-efficaci e sicure. Restano tuttavia opinabili, secondo gli autori del rapporto, i criteri decisionali adottati (un esempio è quello del NICE inglese), nonché il fatto che questi sistemi riescano veramente a minimizzare le disparità all’interno dello stesso sistema sanitario.
Il miglioramento dei servizi dedicati al trattamento degli eventi CV acuti, ricordano gli autori, molto spesso è avvenuto solo a livello locale/regionale, grazie all’iniziativa di un clinico famoso e con il supporto di associazioni di pazienti e dei professionisti locali. Si tratta di storie di successo che naturalmente contribuiscono ad acuire il gap e la disomogeneità del livello dei servizi, all’interno di uno stesso Paese.
Gli autori auspicano dunque un intervento delle autorità centrali per promuovere un’omogenea diffusione delle migliori pratiche di trattamento degli eventi CV acuti su tutto il territorio nazionale.
Questo potrebbe essere realizzato attraverso la definizione di migliori indicatori e sistemi di rilevazione delle performance lungo tutti gli step delle cure per acuti (prima, durante e dopo il ricovero). Le informazioni così acquisite, potrebbero essere utilizzate per rinforzare le strutture di governance e per creare una cultura, volta a migliorare la qualità del continuum di cure dalla casa del paziente alla porta dell’ospedale e viceversa.

Capitolo 5
Nonostante i tanti limiti rilevati, secondo gli autori del rapporto, quest’analisi ha consentito una migliore comprensione della relazione tra la qualità delle cure per acuti e le risorse ospedaliere nel campo del trattamento delle malattie CV.
Sono stati individuati alcuni dei fattori in grado di spiegare le differenze nella qualità delle cure per acuti, utilizzati di routine nell’operare confronti internazionali.
Migliorare la qualità delle cure CV per acuti fa naturalmente lievitare la spesa ospedaliera, in particolare nel caso dell’infarto miocardico acuto e dell’ictus.
Ma le risorse dedicate alle cure per acuti restano tuttavia un’importante determinante della qualità dell’assistenza sanitaria in generale. E anche se questo non consente di prevedere con sicurezza il successo futuro, perché il rapporto tra le risorse impiegate e la qualità può essere soggetto a cambiamenti nel tempo, in generale secondo gli autori è lecito affermare che un agile accesso alle cure per acuti (desunto dalla percentuale della spesa ospedaliera finanziata dal pubblico), si associa ad una miglior performance ospedaliera.
Gli autori ritengono infine che gli Stati che rimborsano gli ospedali con budget globali e quelli che misurano in maniera sistematica le performance riescono ad ottenere più ampi margini di miglioramento, da un aumento della spesa. 
 
Capitolo 6
La mancata aderenza alle pratiche cliniche raccomandate può produrre effetti indesiderati sugli outcome del paziente e genera costi sanitari più alti.
Bisognerebbe fare quindi uno sforzo per cercare di comprendere il ruolo che le caratteristiche peculiari di un sistema sanitario può esercitare nello spiegare l’aderenza alle linee guida, sia all’interno dei singoli Paesi, che da un Paese all’altro.
Riuscire a comprendere quali fattori influenzano l’aderenza o meno alle linee guida può essere d’aiuto ai decisori pubblici per disegnare delle politiche più efficaci, che possano essere d’ausilio ai provider nel cercare di migliorare l’aderenza e i risultati dell’assistenza sanitaria. Riuscendo auspicabilmente nel contempo a ridurre i costi.

Maria Rita Montebelli 

26 giugno 2015
© Riproduzione riservata


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