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Ipertensione. Per gli over 50, abbassando la sistolica sotto i 120mmHg, si riduce di un quarto rischio ictus e infarto

E anche la mortalità si abbatte del 27%. Pubblicati oggi sul NEJM, e presentati in contemporanea ad Orlando al congresso dell'American Heart Association, i risultati dello studio SPRINT, interrotto precocemente lo scorso settembre. Gli esperti riflettono però sulla possibilità di effetti indesiderati a livello delle funzioni cognitive e renali e invitano alla prudenza.

09 NOV - Gli ipertesi ultra-50enni e senza diabete, che riescono con la terapia a portare la sistolica al di sotto di valori di 120 mmHg, vedranno ridursi del 24% il loro rischio di infarto, scompenso cardiaco e ictus e addirittura del 27% quello di mortalità.
Un margine di vantaggio non proprio trascurabile dunque, per ottenere il quale, facendo cioè scendere il ‘paletto’ della sistolica dal target di 140 a quello di 120 mmHg, è necessario ricorrere ad un trattamento più aggressivo. Ma i risultati dello sforzo saranno lì a premiare tutti, sia gli ultra 75 enni che gli adulti della fascia 50-74 anni.
 
E’ questo in sintesi il messaggio scaturito dallo studio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) pubblicato sul New England Journal of Medicine e presentato in contemporanea alla platea mondiale del congresso dell’American Heart Association. L’importanza di questi risultati aveva portato i National Institutes of Health ad interrompere anticipatamente lo studio lo scorso settembre.

 
Ma il lavoro appena pubblicato presenta anche alcuni importanti spunti di riflessione. Spingere così a fondo sull’acceleratore della terapia potrebbe determinare anche una serie di effetti indesiderati, quali crisi ipotensive, svenimenti, crisi di insufficienza renale acuta.
 
“Gli incredibili risultati di questo studio – ammette uno degli autori, Alfred Cheung direttore della Nefrologia e Ipertensione presso la University of Utah Health Care – hanno colto di sorpresa la maggior parte dei ricercatori e riteniamo che la solidità dei vantaggi, superi di certo gli eventuali rischi. Tuttavia, prima di decidere di ricorrere ad un trattamento aggressivo, sarà bene attendere la risposta ad una serie di questioni ancora in sospeso.” E le ‘questioni’ ancora in sospeso non sono roba da poco perché riguardano l’impatto che potrebbe avere trattamento antipertensivo aggressivo sulla demenza, sulle funzioni cognitive e sulle patologie renali. Va anche detto poi che non ci sono dati sugli effetti a lungo termine di un atteggiamento terapeutico del genere. Il follow up medio dei partecipanti allo SPRNT è stato infatti di poco più di tre anni.
 
Comunque la si guardi, i risultati di questo studio potrebbero avere ricadute notevoli sulla salute degli oltre 79 milioni di americani e del miliardo di persone nel mondo affette da ipertensione, uno dei principali fattori di rischio per infarto e ictus. E sono soprattutto gli ultra75enni che potrebbero beneficiare di un atteggiamento più stringente nel controllo della sistolica, visto che in questa fascia d’età il problema riguarda 3 persone su quattro. Ma naturalmente allo stesso tempo è proprio in questa fascia d’età che potrebbero rendersi più evidenti gli effetti collaterali di un trattamento antipertensivo più aggressivo.
 
“Lo SPRINT – commenta il primo autore dello studio Adam Bress, professore di farmacoterapia, University of Utah College of Pharmacy  - potrebbe avere vaste implicazioni. Milioni di persone dalla pressione ritenuta a target, stando alle attuali linee guida, potrebbero risultare ‘fuori controllo’ qualora le nuove linee guida dovessero adottare il concetto di un obiettivo di trattamento più aggressivo, a 120 mmHg di sistolica”.
 
“Se riuscissimo ad individuare anche un solo farmaco antipertensivo in grado di dare solo gli effetti favorevoli – sostiene Mark Supiano, direttore della Geriatria presso la University of Utah Health Care e direttore del VA Salt Lake City Geriatric Research, Education, and Clinical Center – quella molecola diventerebbe un affare da miliardi di dollari. Dobbiamo sempre riordarci però che noi non trattiamo solo il cuore, ma la persona nella sua interezza e per questo dobbiamo traslare i risultati di questo studio alla pratica clinica con grandissima prudenza”.
 
Lo studio SPRINT, che ha coinvolto un centinaio di centri negli Stati Uniti e Porto Rico, ha assegnato oltre 9.300 pazienti a due diversi gruppi di trattamento: quello con target di sistolica inferiore a 120 mmHg e quello con obiettivo al di sotto dei 140 mmHg. Al momento dell’arruolamento i partecipanti avevano più di 50 anni, erano a rischio aumentato di patologie cardiovascolari e avevano una sistolica di almeno 130 mmHg; non erano affetti da diabete, né avevano storia di ictus. Oltre a ridurre la pressione arteriosa con una terapia farmacologica, più volte adeguata nel corso dello studio, tutti i partecipanti sono stati incoraggiati ad adottare un sano stile di vita.
 
I risultati di questo studio contrastano con quelli di ricerche condotte in passato su popolazioni diabetiche, nelle quali raggiungere un target di sistolica inferiore a 120 mmHg non aveva portato ad una significativa riduzione degli eventi cardiovascolari. Secondo gli autori questo dipenderebbe dal fatto che la popolazione studiata dallo SPRINT è molto più ampia e comprende molte persone con insufficienza renale, pur escludendo appunto i pazienti con diabete.
 
“In appena tre anni abbiamo ottenuto incredibili risultati sugliendpoint cardiovascolari – afferma Cheung - che potrebbero risultare ancora più marcati a distanza di 10-30 anni, continuando il trattamento. Riteniamo dunque che i risultati dello SPRINT avranno importanti ricadute sul modo di trattare l’ipertensione negli anni a venire”.
 
“L’errore da non commettere adesso – ammoniscono gli autori di uno studio di commento pubblicato su Journal of the American College of Cardiology (JACC) – è di non applicare tout court i dettami dello SPRINT a pazienti che non possiedono i criteri di inclusione dello SPRINT. I pazienti ‘SPRINT’ sono quelli di oltre 50 anni ad aumentato rischio cardiovascolare, non diabetici e senza un pregresso ictus. Applicando questa selezione agli ipertesi stelle-e-strisce si arriva così ad una ‘popolazione SPRINT’ di appena 16,8 milioni di ipertesi, su un totale di 79 milioni di americani affetti da ipertensione. Che sono comunque sempre tanti. “Visto che milioni di americani si rispecchiano nei criteri di eleggibilità SPRINT – riflette Paul Muntner, professore di epidemiologia, University of Alabama – l’implementazione delle raccomandazioni scaturite da questo trial potrebbe avere profonde ricadute su come viene trattata la pressione arteriosa nel nostro Paese. E, ancora più importanti, sono le sue potenzialità di ridurre in maniera davvero impattante le malattie cardiovascolari”.
 
Lo studio SPRINT è stato sponsorizzato da National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institute on Aging eNational Institute of Neurological Disorders and Stroke. Vi hanno preso parte anche diversi centri del Department of Veterans Affairs.
 
Maria Rita Montebelli

09 novembre 2015
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