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Fibrillazione atriale e prevenzione ictus. Terapia anticoagulante con edoxoban più sicura del warfarin in anziani e pazienti ad alto rischio

L’efficacia e la sicurezza di edoxaban in monosomministrazione giornaliera per il trattamento della fibrillazione atriale sono state valutate nello studio 'Engage Af-Timi 48' su 21.105 pazienti, con follow-up mediana di 2,8 anni. L'edoxoban è l’ultimo arrivato nella famiglia dei nuovi anticoagulanti orali, dopo l’approvazione della Commissione Europea.

14 DIC - La terapia anticoagulante a base di edoxaban è più sicura rispetto a quella con warfarin anche nei pazienti a più alto rischio di sanguinamenti, inclusi i pazienti anziani e i pazienti con comorbidità, in cui si unisce il vantaggio della monosomministrazione giornaliera. E’ l’assunto condiviso da da tre esperti italiani nel simposio satellite sponsorizzato da Daiichi Sankyo durante il Congresso Italiano di Cardiologia a Roma. Tale inibitore orale del fattore Xa in monosomministrazione giornaliera è l’ultimo arrivato nella famiglia dei nuovi anticoagulanti orali, dopo l’approvazione della Commissione Europea per la prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica in pazienti adulti affetti da fibrillazione atriale non valvolare, e per il trattamento e la prevenzione delle recidive di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.

L’efficacia e la sicurezza di edoxaban in monosomministrazione giornaliera per il trattamento della fibrillazione atriale sono state valutate nello studio 'Engage Af-Timi 48', ad oggi lo studio con la più ampia popolazione arruolata (21.105 pazienti), con il più lungo follow-up (mediana 2,8 anni), e l’unico ad aver previsto la possibilità di ridurre il dosaggio, da 60 mg a 30 mg, non solo al momento della randomizzazione ma anche nel corso dello studio, in base alla presenza di uno o più fattori di rischio quali insufficienza renale (clearance della creatinina (CrCL) compresa tra 30 e 50 mL/min), basso peso corporeo (uguale o inferiore a 60 kg), o uso concomitante di determinati inibitori della glicoproteina P.


"In questo studio -ha spiegato Giuseppe di Pasquale, Direttore Dipartimento Medico Azienda Usl di Bologna e Direttore Unità Operativa di Cardiologia Ospedale Maggiore - il 25% dei pazienti alla randomizzazione e il 7% dei pazienti in seguito, hanno ridotto il dosaggio, nella maggior parte dei casi a causa di un’insufficienza renale, e in questa popolazione di pazienti i risultati dimostrano che il farmaco ha mantenuto il suo profilo di efficacia rispetto al warfarin, diminuendo ulteriormente e in modo significativo i sanguinamenti maggiori e quelli intracranici. Quindi, nella popolazione di pazienti a più alto rischio, che spesso non viene trattata per il timore di complicanze emorragiche, abbiamo dati consistenti di un aumento significativo della sicurezza di Edoxaban rispetto al warfarin”.

I risultati dello studio di Fase II, unico studio condotto in pazienti affetti da fibrillazione atriale in cui è stato testato il dosaggio di un NOAC sia in mono che in doppia somministrazione giornaliera, hanno dimostrato che il dosaggio di edoxaban 60 mg in monosomministrazione presenta minor incidenza di sanguinamenti (maggiori e clinicamente rilevanti) rispetto allo stesso dosaggio di 60 mg diviso in due somministrazioni giornaliere da 30 mg. A questo dato si aggiunge l’evidenza di numerosi studi che dimostrano che l'aderenza e la persistenza al trattamento aumentano con i farmaci in monosomministrazione giornaliera e questo impatta in maniera favorevole sulla prognosi al follow-up.

Dati di rilievo riguardano inoltre la mortalità cardiovascolare e l’età avanzata dei pazienti, illustrati da Giuseppe Patti, Responsabile Uos di Servizi Cardiologici del, Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma: “Nel trial il 71% delle cause di morte erano cardiovascolari, a volte correlate a sanguinamenti maggiori; la riduzione di sanguinamenti maggiori da parte di edoxaban rispetto al warfarin si è tradotta in una diminuzione di mortalità nell’89% dei casi. Inoltre l’arruolamento ha coinvolto quasi 8500 pazienti con un’età superiore ai 75 anni, di cui il 41% ha ridotto il dosaggio a 30 mg perché presentava una o più delle caratteristiche per il dimezzamento del dosaggio. Ebbene, tra le tre fasce di età di cui è costituito il campione analizzato, ovvero quella inferiore ai 65, tra i 65 e i 75 e infine di età superiore ai 75 anni, non si sono riscontrate differenze in termini di efficacia e di sicurezza, con un trend di diminuzione delle emorragie intracraniche proprio nei pazienti più anziani”.

Efficacia e sicurezza rispetto al warfarin, sono state confermate anche nei pazienti con scompenso cardiaco (il 57% sul totale dei 12.124 pazienti presi in esame), indipendentemente dalla gravità di questo. A spiegare invece il valore dei risultati del trial Hokusai-Vte, che ha valutato l’efficacia di edoxaban in monosomministrazione giornaliera nel trattamento e nella prevenzione delle recidive di tromboembolismo venoso, e quindi anche dell’embolia polmonare, è stato invece Walter Ageno, professore associato di Medicina Interna presso il Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale dell'Universita' degli Studi dell'Insubria di Varese:
“Anche grazie alla strategia del lead-in di eparina a basso peso molecolare per 5-7 giorni, questo studio è stato il primo a fornire una stratificazione dei pazienti in base alla severità dell’embolia polmonare, arruolando il più numeroso gruppo di pazienti ad alto rischio. I risultati sono stati positivi in generale perché edoxaban si è dimostrato efficace come la terapia tradizionale a base di warfarin, con una riduzione degli eventi emorragici, ma ancora più rilevanti sono stati i risultati nel sottogruppo di pazienti cosiddetti fragili perché al profilo di efficacia si è aggiunta una minore incidenza di recidive. Ciò significa che oggi noi specialisti abbiamo un’ulteriore strategia a disposizione, che può semplificare il trattamento e adattarsi al paziente a seconda della severità della sua patologia”.
Su un totale di 8.292 soggetti arruolati, il 28% dei pazienti presentava un’embolia polmonare severa con valori del biomarker NT-proBNP ≥ 500 pg/mL; in questa popolazione si è ottenuta una riduzione delle recidive di tromboembolia venosa rispetto al warfarin del 50%.
 

14 dicembre 2015
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