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Diarrea del viaggiatore: tutto quel che c’è da sapere in una review del British Medical Journal

di Maria Rita Montebelli

E' un disturbo in grado di rovinare le vacanze a se stessi e ai compagni di viaggio. Il problema è in agguato soprattutto se si organizzano viaggi avventurosi in posti con scarse condizioni igieniche, ma può colpire anche a bordo di lussuose navi da crociera. Non esistono vaccini specifici e la chemioprofilassi antibiotica è un opzione solo per i soggetti immunocompromessi. Reidratazione e terapia antibiotica sono le basi del trattamento

21 APR - Il 20-60% dei viaggiatori, soprattutto quelli diretti verso mete esotiche, che spesso coincidono con Paesi a basso e medio reddito, possono vedersi rovinare le vacanze da un problema tanto comune, quanto temuto: la diarrea del viaggiatore. La definizione tecnica di quest’incubo dei vacanzieri è un’aumentata frequenza dei movimenti intestinali che portano a tre o più evacuazioni di feci poco formate al giorno, durante un viaggio all’estero, in genere in un Paese in via di sviluppo. Si tratta generalmente di una condizione acuta e autolimitantesi ma lo spettro delle sue presentazioni può andare da forme lievi, a casi gravi che possono complicarsi con squilibri idroelettrolitici, sepsi e perforazione intestinale.
Il British Medical Journal di questa settimana dedica a questo argomento di interesse generale una review che comprende l’epidemiologia, la prevenzione e il trattamento della diarrea del viaggiatore.

Epidemiologia. I Paesi più a rischio sono quelli del sud e del sud-est asiatico, dell’America centrale, dell’Africa settentrionale, orientale e occidentale, del Sud America. A rischio intermedio sono considerati Sud Africa, Caraibi, Russia e Cina.

Anche viaggiare in economia rappresenta un fattore di rischio; così, gli autori della review pubblicata sul British Medical Journal segnalano che i saccopelisti corrono in genere un rischio doppio dei viaggiatori di fascia alta di incorrere nello spiacevole problema. I crocieristi non sono esenti dal rischio, anzi. Sulle grandi navi da crociera non sono infrequenti le epidemie di gastroenteriti virali e batteriche. Sempre valido resta il consiglio di evitare insalate e verdure crude, frutti di mare e carni poco cotte. A rischio particolare sono i bambini al di sotto dei 6 anni, i soggetti in trattamento con ranitidina o inibitori di pompa protonica, i soggetti con alterazioni dell’anatomia del tratto gastrointestinale alto. C’è poi anche una predisposizione genetica: i soggetti con gruppo sanguigno 0 sono più esposti alla shigellosi e alle forme gravi di colera.
 
Eziologia. Per quanto riguarda l’eziologia, questa resta un mistero nel 40-70% dei casi, anche perché al ritorno in patria molto spesso i sintomi sono scomparsi. Nei casi in cui il ‘colpevole’ viene messo allo scoperto, si tratta quasi sempre di batteri. Al primo posto spicca l’Escherichia coli enterotossica (12-34%), responsabile di forme caratterizzate da diarrea acuta acquosa e crampi addominali, quasi mai febbrili; frequente anche l’E. coli enteroaggregante (1-24%) che dà forme di diarrea acuta acquosa; ben rappresentato anche il Campilobacter jejuni (8-32%), che si manifesta con diarrea acquosa e sanguinolenta, crampi addominali e febbre; le salmonellosi (4-9%) responsabili di diarrea acuta, febbre, vomito e crampi addominali e le forme da Shigella (2-14%) che si presentano con diarrea acuta, crampi addominali, feci ematiche, tenesmo e febbre.
Ben rappresentati in questa poco edificante classifica anche i virus, in particolare i norovirus (7-9%) che danno vomito e diarrea acquosa e i rotavirus (13-17%) che oltre a vomito e diarrea acquosa, provocano crampi addominali e febbricola. Anche protozoi come la Giardia lamblia (1-6%) possono essere causa di episodi di diarrea acuta, ma più spesso sono responsabili di forme croniche di diarrea, accompagnate da meteorismo e distensione addominale che perdurano oltre le due settimane; altri parassiti che causano diarrea sono Cryptosporidium spp ed Entamoeba histolytica.  Una new entry in questo campo è la Cyclospora catayensis, protozoo responsabile di un cospicuo numero di casi di diarrea ai danni di viaggiatori nord americani di ritorno dal Messico nel 2015.
 
Esiste naturalmente anche una ‘geografia’ della diarrea del viaggiatore che vede sempre più rappresentate le forme da Campylobacter jejuninei viaggiatori di ritorno da India, Thailandia, Pakistan, mentre i Norovirus la fanno da padrone in America Latina e Africa sub-sahariana e i protozoi (Giardia ed Entamoeba) nel sud e sud-est asiatico.
 
Il quadro clinico.La maggior parte dei casi di diarrea del viaggiatore esordiscono nel corso della prima settimana di viaggio, con un picco verso il secondo-terzo giorno. Non è facile fare una diagnosi eziologica solo basandosi sui sintomi, anche se in generale le forme gastrointestinali alte, caratterizzate da gonfiore ed eruttazioni predominano nelle infestazioni da Giardia, mentre i sintomi colitici (urgenza, diarrea ematica, crampi) sono più spesso causati da Campylobacter e Shigella. L’E. coli enterotossica dà in genere una diarrea acquosa e profusa, preceduta da crampi addominali, nausea e malessere.
 
La maggior parte dei casi ha una durata compresa tra 1 e 7 giorni; solo il 10% supera la settimana, il 5% arriva a superare le due settimane e solo l’1% dura più di un mese. Solo 1 paziente su 10 viene ‘atterrato’ dalla vendetta di Montezuma e costretto a letto, ma di certo anche gli altri si vedranno costretti a cancellare attività ludiche o gite programmate, almeno finche tutta la durata dei sintomi della fase acuta.
 
Prevenzione. Sul fronte della prevenzione, la prudenza nella scelta e nella preparazione dei cibi è d’obbligo. Dove le condizioni igieniche non offrono grandi garanzie, i cibi (verdure comprese) vanno consumati cotti a puntino e la scelta della frutta deve cadere su quella da sbucciare. Necessaria un’attenzione particolare all’acqua e bibite varie, da consumare solo in bottiglia (sigillata al momento dell’acquisto), senza cadere nel tranello del ghiaccio aggiunto alle bevande. Da evitare frutti di mare e condimenti lasciati sui tavoli dei ristoranti. Laddove non fosse disponibile acqua imbottigliata, è sempre possibile purificarla facendola bollire, filtrandola o utilizzando delle tavolette di cloro.
 
Per quanto riguarda i gel igienizzanti per le mani da portare nello zaino, le evidenze che questi possano contribuire a ridurre il rischio di diarrea del viaggiatore sono molto deboli, mentre un’energica lavata di mani con acqua e sapone riduce questo rischio del 30-40%.
 
Profilassi. Al di là di queste misure di igiene non esiste una vera e propria profilassi per la diarrea del viaggiatore; la somministrazione di antibiotici in via profilattica non solo non è raccomandata ma espone al rischio di sviluppare infezioni da Candida o diarrea da Clostridium difficile. Questo per quanto riguarda le persone in buona salute. Nel caso di soggetti con compromissione delle difese immunitarie (soggetti sottoposti a chemioterapia, in trattamento con immunosoppressori o con infezione da HIV in fase avanzata), in quelli con patologie intestinali (malattie infiammatorie intestinali, portatori di ileostomia, soggetti con sindrome dell’intestino corto) o con altre patologie come l’anemia falciforme o il diabete (condizioni nelle quali la disidratazione potrebbe comportare rischi importanti) la questione se somministrare o meno una profilassi antibiotica andrebbe valutata caso per caso con il medico curante.
Le opzioni di chemioprofilassi più seguite per i soggetti immunocompromessi sono la ciprofloxacina 500 mg/die (80-100% di protezione) e la norfloxacina 400 mg/die (75-95% di protezione).
 
Trattamento.Per quanto riguarda gli schemi di trattamento, vale per tutti il consiglio di curare molto l’aspetto dell’idratazione (succhi di frutta diluiti, zuppe, acqua), aggiungendo sali minerali reidratanti (o una miscela fatta in casa con 6 cucchiaini di zucchero e mezzo cucchiaino di sale disciolta in un litro d’acqua) nei bambini, negli anziani e nei soggetti con condizioni comorbili.
 
Nelle forme lievi (1-2 scariche di feci diarroiche nelle 24 ore) gli esperti del BMJ consigliano di assumere loperamide al dosaggio di 4 mg immediatamente, seguito da 2 mg dopo ogni scarica, fino ad un massimo di 16 mg/die.
Nelle forme a gravità moderata, l’antibiotico varia a seconda della zona visitata; così nelle diarree contratte in America centrale e del Sud o in Africa, il consiglio è di assumere ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno per 3 giorni.
Se il disturbo compare durante un viaggio nel sud e sud-est asiatico, meglio assumere azitromicina 1 grammo in singola dose o 500 mg/die per 3 giorni consecutivi; un’alternativa è rappresentata dalla rifaximina 200 mg tre volte al giorno per 3 giorni.
Per le forme caratterizzate da febbre alta, dolori addominali importanti e diarrea ematica va evitata l’assunzione di loperamide e bisognerà rivolgersi ad un medico.
Nelle forme diarroiche che superano i 14 giorni è consigliabile richiedere emocromo, test di funzionalità renale ed epatica, marker infiammatori; vanno inoltre richiesti l’esame microscopico, parassitologico e colturale delle feci; test molecolari come la PCR per Campylobacter hanno una maggiore sensibilità diagnostica. In presenza di ipereosinofilia andrà ricercata la presenza di schistosomiasi, strongiloidiasi o altre infestazioni elmintiche.
Da ricordare anche che dopo un episodio di gastroenterite associata ad un viaggio c’è un’incidenza del 30% di sindrome dell’intestino irritabile. Prima di affidarsi a questa diagnosi, gli esperti consigliano tuttavia di escludere la presenza di un’infestazione da Giardia che andrà semmai trattata con tinidazolo 2 grammi in unica somministrazione o metronidazolo 400 mg tre volte al giorno per 5 giorni.
 
Maria Rita Montebelli

21 aprile 2016
© Riproduzione riservata


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