Supplementi dietetici e a base di erbe. Ecco tutti i danni che possono provocare al fegato

di Maria Rita Montebelli

Una esaustiva review appena pubblicata su Hepatology fa il punto della situazione. Sul banco degli imputati soprattutto gli steroidi anabolizzanti dei body builder e i prodotti a base di estratti di tè verde e altre erbe per chi vuole dimagrire. Il danno epatico può essere caratterizzato da una colestasi o da quadri di epatopatia acuta fino all’epatite fulminante che richiede un trapianto epatico in emergenza

01 OTT - Nei paesi occidentali è sempre più frequente il ricorso a supplementi dietetici e di erboristeria (HDS); parallela a questo aumentato consumo negli USA è la crescita delle segnalazioni di danno epatico indotto da HDS, al punto che attualmente un caso di epatotossicità su 5 negli USA è attribuibile agli HDS. La rivista Hepatology pubblica in questi giorni lo stato dell’arte del danno epatico da supplmenti.
 
Tra gli agenti più di frequente implicati vengono annoverati gli anabolizzanti, gli estratti di tè verde e i supplementi nutritivi multi-ingrediente (MINS). Gli steroidi anabolizzanti, vecchia conoscenza dei body builders, tipicamente inducono una colestasi prolungata e un danno epatico autolimitantesi, con caratteristiche istologiche e laboratoristiche peculiari.
 
Al contrario, estratti di tè verde e molti altri prodotti, tendono a causare un danno simil-epatitico.
 
La maggior parte dei casi di danno epatico da HDS attualmente è dovuto tuttavia ai supplementi nutritivi multi-ingrediente e questo spesso non consente di individuare il componente responsabile dell’effetto indesiderato. Un passo in avanti è stato fatto con una normativa più stringente dei prodotti da banco nel garantire purezza e sicurezza dei costituenti, ma per individuare gli ingredienti dannosi è necessario sviluppare una sinergia tra medici, farmacologi e tossicologi. Il fine ultimo di questo sforzo congiunto è ovviamente quello di regolare in maniera severa gli ingredienti potenzialmente pericolosi con lo scopo di promuovere la sicurezza del pubblico.  
Gli HDS (che comprendono supplementi vitaminici, minerali, dietetici, preparazioni erboristiche, supplementi dietetici) vengono normalmente acquistati senza prescrizione e assunti senza controllo medico. Negli USA i supplementi dietetici sono considerati più alla stregua del ‘cibo’, che dei ‘farmaci’ e si presume che siano salutari, fino a prova contraria. Sono sotto il controllo dell’FDA, attraverso il Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA) del 1994, una regolamentazione che obbliga il produttore a notificare all’FDA ogni nuovo ingrediente dietetico immesso sul mercato dopo il 15 ottobre 1994, fornendo informazioni sulla safety prima della sua immissione sul mercato. Tutto ciò però non si applica agli ingredienti dietetici immessi sul mercato prima di quella data. Al contrario dei farmaci inoltre non è obbligatorio produrre alcuna prova dell’efficacia di questi supplementi, ma allo stesso tempo è proibito ai produttori di pubblicizzare il prodotto con claim specifici di tipo medico (ad es. efficace contro il colesterolo o contro l’ipertensione). E’ permesso tuttavia nelle pubblicità restare sul vago, dicendo ad esempio che è un coadiuvante del controllo del peso o che aumenta l’energia fisica .
 
Comunque la si guardi, è evidente che i pubblicitari stelle-e-strisce lavorano bene, visto che da 1/3 a metà della popolazione americana assume supplementi dietetici, un’abitudine che genera un fatturato di 36,7 miliardi di dollari (dati 2014). Il consumatore tipo è più spesso una donna, bianca e benestante; i prodotti più gettonati sono i supplementi vitaminici e minerali.
 
Sul fronte effetti indesiderati, come visto, un caso di epatotossicità su 5 negli USA è oggi imputabile all’uso di supplementi dietetici; anche in Europa il consumo dei supplementi è in crescita costante e il registro spagnolo dei danni epatici indotti da farmaci ne attribuisce un 13% ai supplementi. Una survey di popolazione condotta in Islanda attribuiva invece agli HDS il 16% dei casi di effetti indesiderati epatici. Molto peggio vanno le cose in Asia, dove i danni epatici da HDS sono il 70% del totale a Singapore, il 73% in Corea del Sud, il 18,6% in Cina e un esiguo 2,5% in India; un dato sorprendente visto che l’utilizzo di medicine alternative e tradizionali è su vasta scala e pressoché analogo in tutti questi paesi.
 
Steroidi anabolizzanti: più che nella categoria degli HDS, dovrebbero essere inseriti in quella del doping o dei composti ormonali, visto che sono in genere derivati sintetici del testosterone.
L’effetto indesiderato più frequente sul breve periodo è l’ittero. E’ in particolare l’uso degli steroidi 17-alfa alchilati ad essere stato associato da tempo ad una forma particolare di danno epatico caratterizzato da un ittero importante e prolungato. I pazienti sono in genere ‘palestrati’ giovani o di mezza età che sviluppano ittero e prurito da 1 a 6 mesi dopo l’inizio dell’assunzione degli steroidi anabolizzanti. È presente iperbilirubinemia (fino a 40-50 mg/dl) prolungata (anche 2-4 mesi) ma le transaminasi sono in genere poco mosse (da 1-3 volte la norma); i livelli di fosfatasi alcalina sono normali o poco elevati all’inizio ma tendono ad aumentare nel tempo. La biopsia epatica evidenzia segni di colestasi canalicolare con minima necrosi e infiammazione, un pattern di blanda colestasi che può comparire anche con i trattamenti a base di estrogeni.
Sono rari i casi mortali ma una colestasi grave può accompagnarsi a volte ad insufficienza renale di gravità tale da richiedere un supporto dialitico temporaneo. Il trattamento si basa sul watchful waiting e sulla somministrazione di sintomatici per il prurito.
Non è chiaro cosa provochi la colestasi ma il pattern è simile a quello della colestasi intraepatica ricorrente benigna, dovuta a mutazioni del gene ATP8B1, che codifica per i trasportatori canalicolari dei sali biliari.
 
Supplementi multi-ingrediente: sono responsabili di circa i due terzi degli eventi avversi epatici da supplementi ed è sempre molto difficile individuare il vero colpevole in una ‘selva’ di ingredienti che può arrivare ad oltre 20. Uno degli ingredienti più spesso rappresentati in questi supplementi sono gli estratti di tè verde, per questo sospettati dagli esperti come agente causale anche di danno epatico acuto.
 
Tè verde: è una delle bevande più consumate al mondo; ogni giorno centinaia di milioni di persone si dissetano col tè verde. All’estratto di tè verde, derivato dalle foglie della Camelia sinensis, vengono attribuite proprietà medicinali e di brucia-grassi. In vitro gli estratti di tè verde hanno attività anti-ossidante, inibiscono la litogenesi e stimolano diverse vie metaboliche. Piccoli studi sull’uomo avrebbero dimostrato una tendenza al calo ponderale negli utilizzatori abituali. Per questo è un componente abituale dei supplementi venduti come ausilio per il calo ponderale. Dal 2006 in poi ci sono state oltre 50 segnalazioni  pubblicate in letteratura di danno epatico acuto con ittero, attribuito agli estratti di tè verde; questo compare in genere a distanza di 1-3 mesi dall’inizio dell’assunzione di questi supplementi. Si tratta di patologie in genere autolimitantesi ma nel 10% l’esito può essere fatale. Si tratta probabilmente -concludono gli autori - di una reazione idiosincrasica.
 
Tossicità da integratori a base di erbe: in molti casi il danno epatico non è causato dalle erbe dichiarate in etichetta ma da contaminanti con elementi tossici, da altre erbe sconosciute, quando non dall’aggiunta di prodotti medicinali illeciti (come sildenafil, statine, corticosteroidi, antinfiammatori non steroidei). Nella black list della banca dati DILIN (Drug Induced Liver Injury Network) figurano anche la Cimicifuga racemosa, il Kratom, la valeriana, l’Artemisia herba-alba, l’Uncaria tormentosa, il Ganoderma applanatum, la Fallopia multiflora, il riso rosso fermentato, la Garcinia cambogia.
 
OxyELITEPro®:è un prodotto venduto per perdere peso e mettere su massa muscolare, che ha causato nel 2013 una vera e propria epidemia di epatite acuta severa (ittero con bilirubina in un caso fino a 41,6 mg/dl, marcata elevazione delle transaminasi, fino ad oltre 3.000 U/L e della fosfatasi alcalina) alle Hawaii ed è stato quindi in seguito ritirato dal commercio. Le biopsie epatiche hanno rivelato un quadro da epatite acuta da tossici; un paziente è deceduto e altri due si sono salvati grazie ad un trapianto di fegato in emergenza. Molti dei sopravvissuti hanno sviluppato in seguito un’epatite auto-immune, trattata con corticosteroidi.
Il responsabile di questi problemi è stato individuato nell’aggiunta dell’Aegeline (il principale alcaloide contenuto nel frutto dell’albero del bael (Aegle marmelos) a questo prodotto a partire dal marzo 2013.
 
Diagnosi di danno epatico indotto da farmaci. Si basa principalmente sul sospetto clinico e sull’anamnesi farmacologica. La latenza dell’inizio dei sintomi va da 1 a 4 mesi dall’inizio dell’assunzione del supplemento e la risoluzione è in genere nell’arco di 1-2 mesi. I decessi, come visto, sono molto rari.
La biopsia epatica aiuta ad escludere un danno epatico cronico e altre epatopatie. Tipico è il quadro istologico dell’epatopatia da anabolizzanti (colestasi blanda con colestasi canalicolare e scarsa necrosi e infiammazione epatocitaria).
 
Maria Rita Montebelli

01 ottobre 2016
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