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Arteriopatia obliterante degli arti inferiori: ecco le linee guida dei chirurghi americani

Pubblicate su JAMA le nuove linee guida della Society for Vascular Surgery concernenti la gestione dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori. Rispetto a quanto propugnato dalle società scientifiche di cardiologia americane, i chirurghi vascolari adottano un approccio più soft nel consigliare lo screening. Sul fronte dei trattamenti viene suggerito come approccio iniziale, anche nei soggetti sintomatici, un programma di attività fisica supervisionata; gli interventi di rivascolarizzazione vengono assolutamente sconsigliati nei soggetti asintomatici.

12 OTT - Linee guida all’insegna della razionalizzazione della spesa sanitaria quelle appena licenziate dalla Society for Vascular Surgery. I chirurghi americani, nel documento appena pubblicato su Jama, raccomandano infatti di evitare lo screening di popolazione per arteriopatia periferica (PAD) in assenza di fattori di rischio, storia, segni o sintomi di PAD. Un’indicazione in netto contrasto con quella delle linee guida congiunte delle società di cardiologia americane (ACC/AHA) che raccomandano lo screening per tutti i pazienti ad aumentato rischio di PAD, compresi i soggetti dai 65 anni in su, oltre che in quelli dai 50 in avanti se hanno storia di diabete o se fumatori.
 
E’ un nodo questo che per essere sciolto avrà bisogno delle evidenze di ulteriori studi; nonostante la revisione sistematica della letteratura disponibile suggerisca che l’ABI possa migliorare la previsione del rischio di malattie cardiovascolari, secondo gli autori di queste linee guida, le prove disponibili non sono di forza tale da far raccomandare lo screening di popolazione nei soggetti asintomatici.
 
L’esame non invasivo di prima linea per fare diagnosi di PAD nei soggetti con segni o sintomi suggestivi, resta l’indice caviglia-braccio (ABI). In presenza di un’ABI normale o ai limiti (> 0,9) con sintomi di claudicatio, viene suggerito di effettuare un ABI da sforzo.

 
Viene ribadita l’importanza di fare ogni sforzo per far smettere di fumare i soggetti con PAD asintomatica e di evitare i trattamenti invasivi in assenza di sintomi.
E come trattamento di prima linea, anche per tutti i soggetti con claudicatio intermittens, viene consigliato un programma di attività fisica controllato che preveda di camminare 30-60 minuti per sessione, almeno 3 volte a settimana.
 
Secondo gli autori delle linee guida sarebbe infine opportuno effettuare dei grandi trial prospettici di confronto tra la terapia basata sull’attività fisica e la rivascolarizzazione (chirurgica o endovascolare); questi studi dovrebbero essere mirati ad endpoint importanti quali qualità di vita, esiti a carico degli arti, mortalità. Chiarire questi punti fornirebbe indicazioni preziose alle autorità sanitarie relativamente al rimborso dei programmi di attività fisica supervisionata, in grado di dare buoni risultati, a costi decisamente inferiori rispetto a quelli degli interventi più invasivi.
 
L’arteriopatia periferica è una condizione che riguarda almeno 202 milioni di persone nel mondo e che nel primo decennio del secolo ha fatto registrare un incremento del 23,5%.
In presenza di lesioni aterosclerotiche localizzate nella parte distale dell’aorta o più in periferia, i pazienti possono essere del tutto asintomatici, presentare claudicatio (dolore a livello di un gruppo muscolare, ad esempio il polpaccio, che regredisce con il riposo); nelle forme più gravi, questa condizione determina ischemia critica dell’arto.
Le strategie terapeutiche vanno dalle modifiche dello stile di vita (diabete, esercizio fisico, smettere di fumare), alla terapia medica (statine, antiaggreganti, cilostazolo, pentossifillina), agli interventi di rivascolarizzazione (aperti o endovascolari).
 
Maria Rita Montebelli

12 ottobre 2016
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