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ESC 2018. Ma i medici sanno diagnosticare un infarto?

Dal congresso della Società Europea di Cardiologia (ESC), in corso in questi giorni a Monaco di Baviera, arrivano una serie di linee guida aggiornate, preziose per la pratica clinica. Tra queste, la quarta edizione della ‘Definizione Universale di Infarto Miocardico’ pubblicata in contemporanea sulla versione online di European Heart Journal e sul sito dell’ESC. Non basta una troponina elevata a far diagnosi di infarto.

27 AGO - Si fa presto a dire ‘infarto’ e sono in molti a credere di saperne molto, o almeno abbastanza, per barcamenarsi nella pratica clinica. Ma il fatto che gli esperti mondiali della cardiologia (il nuovo documento è siglato da Società Europea di Cardiologia, American College of Cardiology, American Heart Association e World Heart Federation) continuino anno dopo anno ad aggiornare la ‘definizione universale’ di infarto miocardico, dovrebbe bastare a mettere in discussione questa certezza apodittica. O almeno, invitare con umiltà, ad aggiornarsi su cosa si intenda per infarto miocardico, in tutte le sue possibili declinazioni.
 
Per chi avesse voglia di studiare,  European Heart Journal e il sito della European Society of Cardiology (ESC) pubblicano ‘in chiaro’ il testo integrale dell’edizione 2018 della Universal Definition of Myocardial Infarction, firmata da Kristian Thygesen (Aarhus University Hospital, Danimarca), insieme a Joseph S. Alpert (University of Arizona, USA) e ad Harvey D. White (Auckland City Hospital, Nuova Zelanda).

 
“E’ necessario avere ben chiaro di cosa si intenda per infarto nella sala rossa del pronto soccorso – ammonisce Thygesen - perché un paziente con dolore toracico può essere erroneamente inquadrato come infartuato e non ricevere il trattamento adeguato”. “Sono in molti i medici – prosegue White – a non aver ancora capito che un elevato livello di troponina non basta a fare diagnosi di infarto e questo crea una serie di problemi”.
 
La troponina elevata non basta a fare diagnosi di infarto
Il documento appena pubblicato ha dunque come obiettivo principale quello di fare chiarezza sugli aspetti ancora ambigui della definizione di infarto miocardico, condizione caratterizzata dalla necrosi di una parte del miocardio causata da un insufficiente apporto di ossigeno. La troponina è una proteina contrattile del miocardio che viene rilasciata in circolo quando il muscolo cardiaco è in sofferenza. Ma sono numerose le condizioni che possono danneggiare il miocardio, determinando dunque un aumento dei livelli di troponina plasmatici; tra questi, oltre all’infarto, vanno considerati nella diagnosi differenziale anche infezioni, sepsi, malattie renali, interventi di cardiochirurgia e sforzi strenui. Per offrire il trattamento più adeguato è dunque necessario partire da una diagnosi accurata.
 
Esistono vari tipi di infarto
Va poi fatto un distinguo preciso sulla tipologia di ‘infarto’ perché ognuna richiede un trattamento specifico.
Il cosiddetto ‘tipo 1’ è l’infarto classico, cioè quello che la maggior parte delle persone intende per ‘infarto’, determinato dalla rottura di una placca coronarica che blocca il flusso di sangue ad una zona del cuore, deprivandola di ossigeno. Si tratta con antiaggreganti e con l’inserzione di uno stent dopo aver riaperto l’arteria mediante angioplastica; oppure con il confezionamento di un bypass.
 
Nel ‘tipo 2’, la deprivazione di ossigeno non è causata dalla rottura di una placca coronarica, ma da una serie di altre condizioni, dall’insufficienza respiratoria grave all’ipertensione arteriosa di grado severo. “Scambiare un infarto di tipo 2, con il tipo 1 – ammonisce Alpert - può arrecare pregiudizio al paziente che riceve un trattamento sbagliato. La terapia deve sempre essere mirata alla condizione sottostante; se la causa della sofferenza miocardica è la pressione alta, la terapia consisterà nell’abbassare la pressione con farmaci antipertensivi”.
 
Le ‘responsabilità’ dell’ICD
Secondo gli esperti, una delle ragioni di questa confusione nella diagnosi dei diversi sottotipi di infarto è dato dal tardivo recepimento da parte dell’International Classification of Diseases (ICD) di queste sottocategorie di infarto, che sono state dotate di codici diagnostici solo nel 2017 (mentre la Task Force li aveva definiti già nel 2007). Dopo aver incorporato il tipo 2 nei codici ICD, il prossimo anno l’ICD aggiungerà un nuovo codice per ‘danno miocardico’.
 
Le novità della quarta edizione della definizione universale di infarto miocardico
I nuovi concetti
-          Diagnosi differenziale tra infarto e danno miocardico
-          Diagnosi differenziale di danno miocardico periprocedurale, dopo procedure cardiache e non cardiache e infarto del miocardio
-          Considerare il remodelling elettrico (‘memoria cardiaca’) nella valutazione delle alterazioni della ripolarizzazione con tachiaritmia, pacing e disturbi di conduzione correlati alla frequenza
-          Impiego della cardio-RMN per chiarire l’eziologia del danno miocardico
-          Impiego della coro-TAC nel sospetto di un infarto del miocardio
 
Concetti aggiornati
-          Infarto miocardico di tipo1: viene enfatizzata la relazione causale della rottura di placca con l’aterotrombosi coronarica
-          Infarto miocardico di tipo 2: elencate le condizioni di mismatch tra domanda di ossigeno e inadeguato apporto, diverse dall’aterotrombosi coronarica acuta
-          Infarto miocardico di tipo2: importanza della presenza o meno di coronaropatia, relativamente alla prognosi e al trattamento
-          Differenziazione del danno miocardico dall’infarto miocardico di tipo 2
-          Infarto miocardico di tipo 3: viene chiarito perché il ‘tipo 3’ è una categoria utile da differenziare dalla morte cardiaca improvvisa
-          Infarto miocardico di tipo 4 e 5: enfatizzata la distinzione tra danno miocardico correlato a procedure e infarto miocardico correlato a procedure
-          Troponina cardiaca: problemi legati all’analisi
-          Sottolineati i benefici dei test della troponina cardiaca ad elevata sensibilità
-          Considerazioni relative all’uso dei protocolli rapidi (conferma o esclusione) per danno miocardico e infarto del miocardio
-          Considerazioni sul blocco di branca destra non correlato alla frequenza, con pattern specifici di ripolarizzazione
-          Elevazione del tratto ST nella derivazione aVR con pattern specifici di ripolarizzazione, come equivalente STEMI
-          Diagnosi ECG di ischemia miocardica nei pazienti con defibrillatore impiantabile o pacemaker
-          Ruolo crescente dell’imaging (compresa la cardio-RMN) nella diagnosi di infarto del miocardio
-           
Nuove sezioni
-          Sindrome di Takotsubo
-          MINOCA
-          Nefropatia cronica
-          Fibrillazione atriale
-          Prospettive regolatorie sull’infarto del miocardio
-          Infarto del miocardio silente o non diagnosticato
 
 
Maria Rita Montebelli

27 agosto 2018
© Riproduzione riservata


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