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ASH/ 5: Terapia immunomodulante: punto fermo del trattamento del mieloma multiplo, anche nei recidivi/refrattari

Lenalidomide e pomalidomide si confermano capisaldi del trattamento del mieloma multiplo in tutte le linee di trattamento, anche le più moderne, le cosiddette ‘triplette’. Lo confermano due studi presentati al congresso dell’American Society of Hematology: il MAIA, che ha affiancato in prima linea a lenalidomide-desametasone il daratumumab  e l’OPTIMISMM, che ha dimostrato l’efficacia in seconda linea della ‘tripletta’ pomalidomide-bortezomib-desametasone (PVd), nei soggetti refrattari a lenalidomide.

05 DIC - I trattamenti basati su lenalidomide rappresentano lo standard di cura per i pazienti con mieloma multiplo di prima diagnosi, eleggbili e ineleggibili a trapianto. Un dato questo confermato da molti studi, anche da alcuni recentissimi, presentati all’ASH, che prevedono l’aggiunta di molecole innovative all’associazione tradizionale lenalidomide-desametasone ne pazienti non eleggibili a trapianto. Un esempio viene dallo studio internazionale MAIA che ha randomizzato 737 pazienti, arruolati in 14 Paesi, al trattamento con lenalidomide-desametasone (Rd) o alla ‘tripletta’ lenalidomide-desametasone-daratumumab (D-Rd). Il daratumumab è un anticorpo monoclonale IgG1k anti-CD38. L’endpoint primario dello studio era la sopravvivenza libera da malattia (PFS); nel gruppo di controllo la mediana di PFS è stata di 31,9 mesi; nel gruppo sperimentale  invece la mediana di PFS non è stata ancora raggiunta.  L’aggiunta di daratumumab al regime Rd nei pazienti con mieloma multiplo di prima diagnosi non candidabili a trapianto ha dunque ridotto il rischio di progressione o morte del 45%.
 
Anche alla recidiva, i pazienti con mieloma possono comunque continuare a beneficiare di una terapia a base di immunomodulanti, come ha dimostrato un altro studio del quale sono stati presentati all’Ash i dati aggiornati. Lo studio OPTIMISMM di fase 3 ha infatti dimostrato che la tripletta pomalidomide-desametasone-bortezomib (PVd) ha permesso di raggiungere una PFS di 17,8 mesi in seconda linea nei pazienti refrattari a lenalidomide. Un fatto questo che apre nuove prospettive per i pazienti che vanno incontro ad una recidiva dopo un trattamento d prima linea con lenalidomide.

 
OPTIMISMM ha testato l’efficacia e la sicurezza di pomalidomide, un immunomodulante di terza generazione, in associazione a bortezomib e desametasone (schema PVd) come linea precoce di terapia nei pazienti affetti da mieloma multiplo recidivato/refrattario (rrMM), in precedenza esposti a lenalidomide.
 
“Sono attualmente disponibili – commenta il professor Michele Cavo, Ordinario di ematologia presso l’Università ‘Alma Mater’ di Bologna e direttore dell’Istituto di Ematologia ‘Seragnoli’ dell’Università di Bologna, che ha partecipato allo studio OPTIMISMM - molte combinazioni a tre farmaci, tutte comprensive di un immunomodulante. Questo è stato un grande avanzamento in termini terapeutici, ma significa anche che una popolazione crescente di pazienti è stata esposta al trattamento immunomodulante con lenalidomide, subito dopo la diagnosi e, nella storia naturale della loro malattia, sono diventati refrattari a quel farmaco. Questo implica che lenalidomide non potrà più essere utilizzata in un contesto di pazienti molto ampio, come è stato in passato. Di qui la necessità di andare a intercettare una popolazione di pazienti refrattari alla lenalidomide”.
 
Lo studio OPTIMISMM è dedicato ad una popolazione di pazienti tutti in precedenza trattati con lenalidomide, il 70% dei quali aveva sviluppato progressione di malattia in corso di terapia continuativa con lenalidomide, diventando così refrattario al farmaco.
 
Questo studio ha confrontato il trattamento sperimentale con la tripletta pomalidomide-desametasone-bortezomib (il primo inibitore del proteasoma utilizzato per la terapia del mieloma multiplo), con bortezomib e desametasone, come braccio di controllo, in un gruppo di  pazienti con mieloma multiplo recidivato/refrattario precedentemente esposti a lenalidomide.

“I risultati dello studio sono molto buoni - commenta il professor Cavo - L’endpoint primario, rappresentato dal prolungamento della sopravvivenza libera da progressione (PFS) e da morte è risultato significativamente superiore nei pazienti trattati con pomalidomide-desametasone-bortezomib (PVd), rispetto a quelli del gruppo di controllo pomalidomide-desametasone (Vd).”  In particolare la PFS è stata di 17,8 mesi nel gruppo trattato con PVd contro 9,49 mesi nel gruppo Vd. Il tasso di risposta complessivo (ORR) è stato dell’86% per PVd versus 51% per Vd.
 
“Ma il dato più importante – sottolinea Cavo - è che, andando a vedere i risultati della terapia di seconda linea, la performance di pomalidomide-desametasone-bortezomib sulla PFS sale a 20 mesi. E questo è un dato molto incoraggiante.
Sappiamo da tempo che i pazienti ormai refrattari a lenalidomide, trattati con pomalidomide, possono beneficiare del nuovo trattamento poiché non vi è cross-resistenza tra lenalidomide e pomalidomide. Questo studio conferma inoltre il sinergismo tra un immunomodulante e l’inibitore del proteasoma; il dato di sinergia era già emerso in passato utilizzando il bortezomib in combinazione con lenalidomide.
La tripletta pomalidomide-desametasone-bortezomib è un trattamento sperimentale, che non ha ancora ricevuto l’approvazione Ema e Fda, ma ci aspettiamo che questa possa arrivare in un tempo ragionevolmente breve”.
 
L’incidenza del mieloma multiplo in Italia di è  7-8 nuovi casi/100.000 abitanti/anno; attualmente si registrano dunque circa 6-8 mila nuove diagnosi/anno; l’età media dei pazienti alla diagnosi è di 70-72 anni.
La pomalidomide, come la lenalidomide è un farmaco a somministrazione orale. Il bortezomib, inizialmente somministrato per via endovenosa, oggi è a somministrazione sottocutanea (due volte a settimana)  ma è comunque necessario che il paziente si rechi in ospedale per ricevere il farmaco. In Italia la terapia viene effettuata sotto controllo medico, in ospedale, ma esistono nazioni come la Francia, dove il servizio sanitario nazionale manda a casa del paziente un’équipe medico-infermieristica per somministrare la terapia.
 
Maria Rita Montebelli

05 dicembre 2018
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