<strong>Qualità delle performance e costi dei sistemi ospedalier</strong>i: promosso il Belgio, bocciato il Regno Unito

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Venerdì 19 OTTOBRE 2018
Qualità delle performance e costi dei sistemi ospedalieri: promosso il Belgio, bocciato il Regno Unito

Lo studio “Improving healthcare delivery in hospitals by optimized utilization of medicines” ha analizzato qualità delle performance e costi dei sistemi ospedalieri degli 8 Paesi.

La qualità delle prestazioni ospedaliere è stata valutata utilizzando 8 dei 46 indicatori adottati dall’EHC e 13 dei 76 adottati dall’Ocse per valutare outcome e accessibilità delle cure ospedaliere: ad assicurarsi il punteggio più alto il Belgio (27 punti su 42 rispetto agli indicatori disponibili – quality score), seguito da Francia (25) e Portogallo (24), a fronte di un punteggio medio totale di qualità delle cure ospedaliere negli otto Paesi esaminati pari a 21.

L’analisi sui costi – realizzata sui dati di spesa Ocse 2015 - vede invece prima in classifica la Francia con una incidenza dei costi ospedalieri pari al 4,5% del Pil, seguita da Regno Unito e Italia a pari merito (4,1%), a fronte di una incidenza media negli 8 Paesi in esame del 3,7%. Sotto media (3,3%) la Germania, mentre è in coda alla classifica la Polonia, che registra una incidenza dei costi ospedalieri sul Pil pari al 2,3% e riscuote anche punteggi relativamente bassi sugli indicatori di qualità rispetto agli altri sette Paesi in esame.

Tenendo conto sia della qualità che dei costi, è il sistema ospedaliero belga ad ottenere la valutazione migliore – qualità sufficientemente elevata con costi ragionevoli - seguito da Portogallo e Germania. Performance decisamente più scadente per il Regno Unito, afflitto da costi relativamente elevati del sistema ospedaliero (il secondo più alto degli otto Paesi studiati) e un punteggio decisamente basso, legato in particolare alla scarsa accessibilità delle cure ospedaliere.

Le barriere
“La qualità dell’ospedale è solo parzialmente misurabile con gli indicatori disponibili pertanto, i risultati di questa analisi comparativa dovrebbero essere considerati come un’indicazione delle prestazioni ospedaliere relative, piuttosto che una misura esatta delle prestazioni degli otto sistemi ospedalieri”, avvertono a questo punto gli esperti Kpmg (la scelta degli indicatori influenza la performance dei singoli Paesi). Che invece non hanno difficoltà ad analizzare - Paese per Paese - le barriere al miglior accesso di generici e biosimilari all’interno delle strutture.

Eccole in sintesi:
• Belgio. La bassa penetrazione dei generici nel mercato ospedaliero belga viene attribuita all’assenza di scelte politica sanitaria a lungo termine che ne incentivino l’utilizzo, ai meccanismi di gara che vedono la competizione diretta sul prezzo con gli originatori off-patent e la presenza di criteri di aggiudicazione aggiuntivi, non correlati al prezzo, che finiscono con il favorire gli originator (es. distanza dell’impianto di produzione, velocità di consegna, confezioni monodose) e all’esiguità dei volumi vista la possibilità di indire gare per singolo ospedale. Trend che - segnala lo studio - potrebbero portare all’erosione dei prezzi dei generici e al rischio di carenze di farmaci determinate dalla scelta dei produttori non mantenere scorte di emergenza disponibili. Per i biosimilari invece la barriera è dovuta fondamentalmente dalla scarsa conoscenza dei prodotti da parte di medici e farmacisti e dall’assenza di incentivi al loro utilizzo esistono quote di consumo prefissate ed è vietata la prescrizione dei biologici per principio attivo: i farmacisti ospedalieri devono dispensare il marchio commerciale come prescritto dal medico.

Francia. Tra gli ostacoli principali all’utilizzo dei generici figurano la scarsità delle categorie terapeutiche per le quali è prevista la sostituibilità e il tempo medio d’attesa per l’ammissione al rimborso (10 mesi; tra i più lunghi nell’UE). Per i biosimilari invece gli ostacoli principali sono rappresentati dall’assenza di linee guida prescrittive; dall’assenza di clausole di garanzia per la riapertura automatica della gara al primo ingresso sul mercato del biosimilare; dalle complessive lungaggini del meccanismo degli appalti che rende poco appetibile il mercato ospedaliero per i produttori di biosimilari.

• Germania. Paradossalmente la principale barriera è costituita dal sistema di acquisto basato unicamente sul prezzo più basso, che produce una pressione costante sulla variabile prezzo, col conseguente rischio di riduzione dei fornitori e dunque della concorrenza. Sotto accusa anche le sanzioni per mancata fornitura (considerate eccessive perché basate sul prezzo di listino) e - per i pazienti non in ricovero - il meccanismo di rimborso strutture sanitarie basato su sconti standard sul prezzo di listino, che disincentiva l’uso dei biosimilari da parte degli ospedali.

• Italia. Le differenze di penetrazione dei generici nei mercati regionali – causate soprattutto da fattori culturali - sono decisamente meno evidenti in ambito ospedaliero. L’ostacolo principale in questo ambito rappresentato dalle procedure di gara condizionate da un meccanismo di appalto troppo lungo, burocratico e denso di incertezze (es. assenza di quantitativi minimi d’ordine). Altro fattore disincentivante il criterio di aggiudicazione al massimo ribasso, che ha determinato negli anni una costante erosione dei prezzi e una sempre minore partecipazione alle gare da parte delle imprese con aumento dei lotti deserti. Un potente disincentivo è rappresentato infine dall’imposizione a partire dal 2012 del pay back ospedaliero anche ai farmaci generici e biosimilari acquistati in gara.

• Polonia. La riduzione obbligatoria dei listini e la scontistica elevata imposta a generici e biosimilari riduce potenzialmente l’interesse dei produttori farmaceutici ad accedere al mercato ospedaliero polacco, anch’esso caratterizzato da sistemi di gara troppo farraginosi. Per quanto riguarda in particolare i biosimilari si registra la presenza di un numero limitato di aziende interessate ad operare nel Paese, probabilmente per l’assenza di linee guida per il passaggio al trattamento con i biosimilari (ne esiste una sola per l’infliximab) e per la limitatezza dei prontuari ospedalieri che generalmente garantiscono la disponibilità di un solo prodotto per classe terapeutica.
• Portogallo. Tre e pesantissime le barriere che condizionano il mercato della medicina generica e biosimilare portoghese. In primis la riduzione automatica del prezzo del generico o del biosimilare al diminuire del prezzo dell’originatore. Poi la procedura di aggiudicazione in due fasi entrambe incentrate sul prezzo: la prima a livello nazionale e la seconda a livello ospedaliero, in genere aggiudicate entrambe al prezzo più basso. Infine l’accordo sul pay back introdotto nel 2016 che grava anche su generici e biosimilari.

• Spagna. La prima barriera è rappresentata dal fatto che non esistono differenziazioni di prezzo di listino tra originatore e generici o biosimilari: entrambi figurano nelle liste di riferimento per ciascuna categoria terapeutica. Un ostacolo in particolare per i biosimilari è rappresentato dal fatto che il processo di determinazione di prezzi e rimborsi è simile a quello previsto per i farmaci generici, comprese le riduzioni di prezzo automatiche all’entrata nel mercato. Inoltre non esistono quote di consumo prefissate ed è vietata la prescrizione dei biologici per principio attivo: i farmacisti ospedalieri devono dispensare il marchio commerciale come prescritto dal medico.

• Regno Unito. I farmacisti - sia in ospedale che in farmacia - non sono autorizzati a sostituire un originatore con un generico senza consultare e ottenere l’approvazione del medico. Per quanto riguarda le gare, il principale (e spesso unico) criterio di aggiudicazione nelle gare è il prezzo: se l’azienda non riesce a far fronte alla fornitura sarà tenuta a coprire la spesa in eccesso che ne deriva. Infine le gare non garantiscono un volume minimo di fornitura, consentendo basse economie di scala. Il rischio conseguente è quello della carenza di medicinali.

Per quanto riguarda invece i biosimilari a pesare è in generale l’assenza di linee guida specifiche per il loro utilizzo; l’obbligo di prescrizione per marca; la mancata riapertura delle gare al primo ingresso del biosimilare sul mercato.