Quale verità sull’osteopatia?

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Martedì 03 FEBBRAIO 2015
Quale verità sull’osteopatia?

Gentile Direttore,
Ho letto con attenzione la replica del Presidente del Registro degli Osteopati d’Italia, Paola Sciomachen, dal titolo “tutta la verità sull’osteopatia”, ma devo prendere atto che, contrariamente a ciò che viene affermato, le precisazioni proposte sono scarsamente documentate e le citazioni della letteratura utilizzate in maniera strumentale, le cui conclusioni sono scientificamente inaccettabili.

Si afferma, infatti, che nel 2007 l’OMS definisca l’osteopatia ”come una professione sanitaria di contatto primario”, ma manca il riferimento bibliografico al documento dell’OMS in questione. Suppongo, quindi, che la presidente si riferisca al documento “Benchmark for training in osteopathy (1)”, pubblicato nel 2010 in riferimento al meeting di Milano del 2007. Ma in tale documento non vi è traccia della definizione di osteopatia come professione sanitaria, e l’unico punto in cui si parla di “professione sanitaria di contatto primario” è il passaggio “Experts in osteopathy consider that acquiring appropriate mastery of osteopathy to be able to practise as primary-contact health-care professionals…” che indica che sono gli “esperti in osteopatia” che si ritengono tali, non è un’affermazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Lo stesso documento, inoltre, contrariamente a quanto sostenuto dalle diverse associazioni di osteopati che lo considerano l’espressione dell’opinione dell’OMS, non rappresenta affatto le direttive dell’OMS, che infatti non si assume alcuna responsabilità di ciò che viene indicato in tale documento e che la responsabilità dell’interpretazione è interamente a carico del lettore (pagina 3 - the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader).

Nel più recente documento “WHO traditional medicine strategies 2014-2023” (2), inoltre, a sostegno dell’efficacia delle Terapie Non Convenzionali Manuali, viene citato uno studio (3) che dimostra che la Terapia Manuale sia più efficace e meno costosa (447 euro) della fisioterapia (1297 euro) e del trattamento del Medico Generico (1379 euro) nella cervicalgia. Peccato però che la Terapia Manuale non rappresenti affatto una Terapia Non Convenzionale o Complementare (4) – (definizione IFOMPT), e che nel particolare studio la Terapia Manuale veniva appunto effettuata da 6 fisioterapisti con ulteriore specializzazione di 3 anni in Terapia Manuale (non in osteopatia o chiropratica – medicine non convenzionali). Questo, in realtà, dimostra che l’intervento fisioterapico specialistico in terapia manuale sia più efficace e molto meno costoso della fisioterapia generica e del trattamento del medico generico nella cervicalgia. E’ quindi molto frequente fare confusione tra tecniche e professioni, ma quando si parla di evidenze di efficacia ed efficienza è necessario un severo rigore scientifico.
Lo stesso rigore scientifico deve essere applicato alle altre affermazioni: il fatto che la definizione di professione sanitaria di primo contatto fornita dagli esperti in osteopatia sia confermata nel 2012 dall’Osteopathic International Alliance, non sorprende affatto, visto che è nuovamente autoreferenziale. Anche il fatto che la diagnosi osteopatica sia definita nell’International Classification of Diseases 9 e 10 (ICD-9 & ICD-10), mi sembra alquanto discutibile. A quale codice si sta facendo riferimento? Al 739 - lesioni non allopatiche, non classificate altrove? Queste includono qualsiasi cosa non sia considerata appartenente alla medicina allopatica, è un argomento un po’ debole per sostenere che la diagnosi osteopatica sia codificata.

La presidente del ROI sostiene che negli ultimi 15 anni siano stati pubblicati “numerosi studi clinici randomizzati e controllati, revisioni sistematiche e meta-analisi”, ma poi non cita nessuna revisione sistematica o meta-analisi (che hanno maggiore valore scientifico), e sceglie accuratamente solo studi pilota, studi osservazionali, linee guida, o studi randomizzati e non (di minore valore scientifico), che dimostrino una qualche efficacia del trattamento osteopatico. Inoltre, come già evidenziato dall’insegnante Anna Grieco, le riviste citate hanno un Impact Factor molto basso, indicando che le riviste in questione non sono molto significative o autorevoli.
Questa scelta specifica di pubblicazioni a sostegno della propria tesi, ignorando eventuali altre pubblicazioni contrarie, viene definita in ambito scientifico “cherry-picking”, analogamente a quello che si fa quando si scelgono le ciliegie, preferendo quelle più belle e senza difetti, ed è tipico delle pseudoscienze. Quindi, l’affermazione che “Allo stato attuale dalla letteratura possiamo affermare che il trattamento manipolativo osteopatico è efficacie nelle problematiche muscolo-scheletriche e in alcune patologie organiche” è largamente infondata, ed è ancor più evidente se analizziamo con maggiore attenzione gli studi citati dalla presidente del ROI.

Si parla di risultati confortanti e significativi per il trattamento di patologie quali il reflusso gastroesofageo, la sindrome del colon irritabile, la polmonite, la BPCO (Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva) e l’asma bronchiale, e si cita un solo studio per ogni patologia, senza nemmeno indicare quali siano i risultati. Certo, non è questo l’ambito per discutere in maniera dettagliata di evidenze a supporto dei diversi trattamenti, ma mi domando quanto attentamente la presidente abbia letto i suddetti studi, visto che, l’unico studio (5) da lei citato sulla BPCO dimostra che il trattamento osteopatico determina un peggioramento dell’ostruzione bronchiale, e che se ulteriori studi confermassero tale risultato, l’impiego di tale tecnica osteopatica sarebbe controindicata.

Lo studio citato (6) che afferma una qualche efficacia sull’asma bronchiale è di bassa qualità metodologica e la successiva revisione sistematica (7), che lo include, conclude che ci sono evidenze insufficienti per affermare una qualche efficacia del trattamento osteopatico. Si afferma che ci siano buoni risultati sull’affidabilità dei test osteopatici e l’unico riferimento bibliografico citato (8) riguarda i punti di riferimento anatomici (landmarks), ma di nuovo, le conclusioni di tale studio indicano che tali punti di riferimento, non sono affidabili: “Both inter- and intra-rater reliability was 'fair' but below clinically acceptable levels, validity was 'low'. Together these results challenge the clinical practice of using observation to categorise anterio-posterior landmark position”.

Ci sono invece altri studi e revisioni sistematiche (9,10,11,12,13,14,15.16,17), non citati dalla presidente ROI, sull’affidabilità dei punti di riferimento anatomici e di test osteopatici che indicano ormai con un certo grado di affidabilità (diversi studi, di discreta qualità metodologica e con risultati simili) che i test palpatori non sono sufficientemente affidabili e che hanno una maggiore affidabilità quelli provocativi (11,18,19,20). L’idea, quindi, che tramite i test osteopatici il clinico sia in grado di identificare la posizione o le alterazioni di movimento del sacro, dell’ileo o delle ossa del cranio è fortemente criticata dalle evidenze in letteratura.
Sono questi i risultati confortanti di cui si parlava?

Alla luce di quanto esposto, in un quadro di continuo aumento della spesa sanitaria e del persistere di pratiche poco utili o dannose in ambito sanitario, è quanto mai fondamentale l’istituzione di una commissione tecnico-scientifica, con il coinvolgimento dei diversi attori previsti dalle legge 43/2006, prima dell’istituzione di eventuali altre professioni sanitarie che non hanno un sufficiente supporto scientifico relativo alle loro pratiche.
Certo, il crescente numero di enti di formazione privata, con conseguente incontrollato aumento dell’offerta di persone che praticano tale disciplina, determina un numero significativo di persone che chiedono un riconoscimento, tra studenti, pazienti, e sedicenti osteopati, ed è facile che gli attori politici siano influenzati dai numeri più che dalle evidenze scientifiche. Ma proprio perché si auspica una corretta informazione, bisognerebbe evitare di citare la letteratura in maniera strumentale, e tentare di far passare per tutela del paziente, che dovrebbe avere forti basi scientifiche, ciò che è il tentativo di tutela di una categoria, che è tutta un’altra storia.

Davide B. Albertoni
Presidente Nazionale del Gruppo di Terapia Manuale – AIFI
Full Member of IFOMPT – Subgroup of WCPT

Riferimenti Bibliografici
1. Benchmarks for training in osteopathy, WHO, 2010.
2. WHO traditional medicine strategies 2014-2023, WHO, 2013.
3. Korthals-de Bos IBC et al. Cost effectiveness of physiotherapy, manual therapy, and general practitioner care for neck pain: economic evaluation alongside a randomized controlled trial. British Medical Journal, 2003, 326: 911–916.
4. "La Terapia Manuale Ortopedica (OMT) è una specializzazione della fisioterapia per il trattamento delle patologie neuro-muscolo-scheletriche, basata sul ragionamento clinico, e che utilizza approcci di trattamento altamente specifici, che includono le tecniche manuali e gli esercizi terapeutici" (IFOMPT, Cape Town, 2004) – da http://www.terapiamanuale.it/topmenu/Associazione/LaTerapiaManuale.aspx
5. Noll DR, et al. Immediate effects of osteopathic manipulative treatment in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease. JAOA 2008;108 (5): 251-9.
6. Guiney PA, et al. Effects of osteopathic manipulative treatment on pediatric patients with asthma: a randomized controlled trial. JAOA 2005; 105 (1): 7-12.
7. Posadzki P, Lee MS, Ernst E. Osteopathic manipulative treatment for pediatric conditions: a systematic review. Pediatrics. 2013 Jul;132(1):140-52.
8. Pattyn E, et al. Anatomical landmark position--can we trust what we see? Results from an online reliability and validity study of osteopaths. Man Ther 2014 Apr; 19(2): 158-64.
9. Sutton C, Nono L, Johnston RG, Thomson OP. The effects of experience on the inter-reliability of osteopaths to detect changes in posterior superior iliac spine levels using a hidden heel wedge. J Bodyw Mov Ther. 2013 Apr;17(2):143-50.
10. Stovall BA, Kumar S. Anatomical landmark asymmetry assessment in the lumbar spine and pelvis: a review of reliability. PM R. 2010 Jan;2(1):48-56.
11. Seffinger MA, Najm WI, Mishra SI, Adams A, Dickerson VM, Murphy LS, Reinsch S. Reliability of spinal palpation for diagnosis of back and neck pain: a systematic review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Oct 1;29(19):E413-25.
12. Green C, Martin CW, Bassett K, Kazanjian A. A systematic review of craniosacral therapy: biological plausibility, assessment reliability and clinical effectiveness. Complement Ther Med. 1999 Dec;7(4):201-7.
13. Moran RW, Gibbons P. Intraexaminer and interexaminer reliability for palpation of the cranial rhythmic impulse at the head and sacrum. J Manipulative Physiol Ther. 2001 Mar-Apr;24(3):183-90.
14. Rogers JS, Witt PL, Gross MT, Hacke JD, Genova PA. Simultaneous palpation of the craniosacral rate at the head and feet: intrarater and interrater reliability and rate comparisons. Phys Ther. 1998 Nov;78(11):1175-85.
15. Sommerfeld P, Kaider A, Klein P. Inter- and intraexaminer reliability in palpation of the "primary respiratory mechanism" within the "cranial concept". Man Ther. 2004 Feb;9(1):22-9.
16. O'Haire C, Gibbons P. Inter-examiner and intra-examiner agreement for assessing sacroiliac anatomical landmarks using palpation and observation: pilot study. Man Ther. 2000 Feb;5(1):13-20.
17. Wirth-Pattullo V, Hayes KW. Interrater reliability of craniosacral rate measurements and their relationship with subjects' and examiners' heart and respiratory rate measurements. Phys Ther. 1994 Oct;74(10):908-16; discussion 917-20.
18. Schneider M, Erhard R, Brach J, Tellin W, Imbarlina F, Delitto A. Spinal palpation for lumbar segmental mobility and pain provocation: an interexaminer reliability study. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Jul-Aug;31(6):465-73.
19. Holmgren U, Waling K. Inter-examiner reliability of four static palpation tests used for assessing pelvic dysfunction. Man Ther. 2008 Feb;13(1):50-6.
20. Robinson HS, Brox JI, Robinson R, Bjelland E, Solem S, Telje T. The reliability of selected motion- and pain provocation tests for the sacroiliac joint. Man Ther. 2007 Feb;12(1):72-9.