La crisi del medico. Una storia che inizia molti anni fa (<em>seconda parte</em>)

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Lunedì 30 MARZO 2015
La crisi del medico. Una storia che inizia molti anni fa (seconda parte)

Oggi se davvero i medici volessero confrontarsi con la loro crisi professionale dovrebbero entrare in una logica per la quale il paradigma si può aggiustare ma fino a un certo punto oltre il quale il paradigma stesso va cambiato. Entrando nel campo aperto del pensiero riformatore

Nell’articolo precedente ho sostenuto che la crisi del medico è una crisi piccola dentro crisi più grandi. In particolare riferendomi alla medicina due sono i tipi di crisi, una cattiva e una buona, esattamente come il colesterolo: la “crisi della medicina” e la “crisi nella medicina”:
· la prima è cattiva perché crea quei problemi denunciati dai medici nel focus e che in genere si affrontano con la logica del problem solving cioè aggiustando le cose rotte ma a paradigma medico invariante (rinnovare i contratti ,riconoscere giuridicamente il ruolo del medico, dare più autonomia professionale ecc);
· la seconda è buona perché i mutamenti in essere offrono alla medicina possibilità di cambiamento evolutivo cioè le dinamiche sociali ed economiche spingono la medicina a cambiare in meglio(umanizzazione, sicurezza, appropriatezza, relazioni, personalizzazione, consensualità, integrazione ,complessità ecc).

Sino ad ora i medici si sono preoccupati soprattutto della crisi “della” medicina molto meno di quella “nella” medicina. Oggi se davvero i medici volessero confrontarsi con la loro crisi professionale dovrebbero entrare in una logica per la quale il paradigma si può aggiustare ma fino a un certo punto oltre il quale il paradigma va cambiato...entrando nel campo aperto del pensiero riformatore .

Chiarita la premessa, vorrei offrirvi , anche se in modo tranchant, la mia personale avventura intellettuale quella che spesso ho definito “un viaggio un po a zig zag nella crisi profonda della medicina” .Una avventura che non esito a definire affascinante soprattutto per lo straordinario grado di ideazione che offre ad un pensiero riformatore.

Tutto comincia quando, all’indomani della approvazione della riforma sanitaria (1978), mi accorgo che la riforma, pur nella sua straordinaria portata innovatrice, si è ispirata ad un “paradigma della tutela” ormai culturalmente superato dai cambiamenti sociali culturali ed economici già in corso da molti anni. La società non chiede più solo di essere tutelata cioè difesa dalla malattia come si tutelerebbe un minore ma chiede come un maggiorenne emancipato   di essere la prima costruttrice della propria salute. (1)

La nuova domanda sociale si scontra quindi con la vecchia idea di tutela mutualistica che ancora permane nei nostri servizi e mostra due problemi:
· una   professione medica che, quando può, adegua le sue condizioni di lavoro ma senza mai cambiare la propria professione , cioè continuando ad operare come se non vi fossero mutamenti con i quali fare i conti
· e una forte “crisi fiscale” del paese che nel tempo impone alla sanità sempre più limiti economici trasformando sempre di più i medici in minotauri cioè operatori metà tecnici e metà burocrati chiusi nei labirinti aziendali e che hanno smarrito il filo proverbiale(2)

Nel tentativo di superare tanto i labirinti che i minotauri comincia il vero e proprio viaggio. Dopo una vasta analisi arrivo ad una conclusione: vi è una crisi della medicina non conclamata che per essere superata ha bisogno di essere conclamata e di un pensiero riformatore che agisca   su tre domini:
· i valori cioè i fondamenti filosofici,
· le regole ,cioè i fondamenti etici e deontologici ,
· le maniere cioè le regole epistemologiche che governano le prassi.(3)

La grande questione che si pone ai medici è quella di usare la medicina in modo nuovo per curare le persone e quindi rimuovere con una rinnovata cultura della cura le grandi contraddizioni che sorgono tra la loro autonomia/libertà e i vincoli imposti loro tanto da una formazione scientista fuori tempo tanto da un economicismo sempre più tirannico. (4)

Siamo ormai alla “medicina amministrata” con logiche economicistiche e si pone quindi la grande questione della “scelta”. Un medico non è medico se non sceglie ciò che serve ed è meglio per il suo malato .Ma la scelta medica non può essere fraintesa come arbitrarietà per cui bisogna discutere di autonomia e di responsabilità .La sfida non è amministrare con l’azienda la libertà del medico ma ripensare il medico ricorrendo ad una formazione e a una cultura pragmatica della convenienza pertinente. (5)

Ma come si fa a ripensare la medicina per ripensare il medico? Aggiornando filosoficamente tanto i presupposti ontologici del ragionamento medico, quindi le premesse dalle quali parte soprattutto la clinica, che il modo di pensare del medico .Il salto da fare è dedurre un ragionamento conveniente perché pertinente   da “ciò che è” il malato e non più adattare la malattia nella sua irriducibile complessità ad un modo superato di ragionare costringendo la malattia a stare dentro una rigida procedura congetturale. (6)

La strada maestra per ripensare i ragionamenti clinici è quella della “relazione” e il versus certamente è passare da una clinica osservazionale ad una clinica relazionale, dove la relazione non è più questione deontologica ma soprattutto epistemologica. La relazione è conoscenza non amabilità. (7)

Da tempo è cambiata l’idea di scienza essa è ridefinita dalla cultura della complessità e tendenzialmente la tendenza è aprirla ad una molteplicità di approcci di metodi di conoscenze diversamente scientifiche. Quindi si tratta di ribadire con forza il valore della scienza ma di far nostro l’intero dibattito che la riguarda e che è in corso e che è cominciato paradossalmente a ridosso della nascita della cd “medicina scientifica” Se vogliamo mettere mano ad un ripensamento della medicina e quindi del medico bisogna fare i conti quindi con un vecchio e ormai regressivo paradigma positivista. (8)

Gli intrecci tra medicina e sanità sono inestricabili la questione professionale, l’atto medico, la questione della deontologia, l’errore clinico, la femminilizzazione della professione, il consenso informato, il ripensamento dell’ospedale quale luogo che ospita e non ricovera...ecc sono tutte criticità a metà strada tra contenuti ,quindi tra medicina, e contenitori, quindi sanità. La crisi del medico è un problema di contenuti e di contenitori. (9)

I dieci ripensamenti, cioè il manifesto :un medico si cambia se cambia il suo modo di ragionare e di fare. Non solo più generi di razionalità ma anche più ragionevolezza e buon senso. Un buon medico nelle relazioni è razionale e ragionevole cioè è in grado di dominare le complessità e di scegliere in modo conveniente nelle contingenze. Si tratta in pratica di allargare la cassetta degli attrezzi a disposizione del medico. (10)

E’ tempo di proposte: ricontestualizzazione dell’art. 32,quindi ripensamento dell’idea di tutela, rebuilding del paradigma medico, medici autori, reticoli professionali, professional agreement, reingegnerizzazione del sistema dei servizi e altro ancora...Insomma c’è la crisi della professione...c’è la crisi della medicina...c’è la crisi del welfarismo.... basta con il piccolo cabotaggio marginalista .Cari medici...è tempo di mettere mano ad un pensiero riformatore (11).

Ivan Cavicchi
Leggi la prima parte

Bibliografia:
1) Salute nova .Per una nuova teoria della salute oltre il paradigma della tutela ,Il Manifesto Roma 1986;
2) La rivolta dei minotauri .Il lavoro nella sanità da “problema” a “soluzione”, Laterza Roma/Bari 1995;
3) L’uomo inguaribile .Il significato della medicina. Editori riuniti Roma 1998
4) Il rimedio e la cura. Cultura terapeutica tra scienza e libertà. editori Riuniti,Roma,1999;
5) La medicina della scelta, Bollati Boringhieri, Torino 2000;
6) Filosofia della pratica medica, Bollati Boringhieri Torino 2002;
7) La clinica e la relazione ,Bollati Boringhieri Torino 2004;
8) Ripensare la medicina, restauri ,reinterpretazioni, aggiornamenti, Bollati Boringhieri Torino 2005;
9) Medicina e sanità: snodi cruciali, edizioni Dedalo 2010;
10) Filosofia per la medicina ,razionalità clinica tra attualità e ragionevolezza, edizione Dedalo, Bari 2011;
11) Il riformista che non c’è. Le politiche sanitarie tra invarianza e cambiamento Edizioni Dedalo 2013 Bari