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Giovedì 16 LUGLIO 2015
Troppi anziani cadono in ospedale. Di chi è la responsabilità?

La complessità del fenomeno necessita di un cambiamento culturale e di una presa di coscienza da parte delle strutture sanitarie attraverso la chiara definizione di “chi deve fare cosa” e l’attribuzione delle risorse per prevenirlo, sicuramente inferiori a quelle richieste per gestire il problema una volta che si è presentato. La figura infermieristica deve rappresentare in questo senso, al pari di quella medica, un valore aggiunto.

Il fenomeno delle cadute dei pazienti rappresenta nel nostro Paese uno dei problemi sanitari più frequenti delle strutture ospedaliere, oltre che di quelle residenziali. Trattasi di eventi avversi tipicamente in aumento, visto l’invecchiamento sempre crescente della popolazione, che colpiscono soprattutto persone fragili anche se clinicamente stabili, in attesa di completare il percorso assistenziale presso una struttura extraospedaliera o a domicilio. La letteratura internazionale testimonia come l’indice degli eventi che si verificano in ospedale sia compreso tra quello riferito alle persone anziane domiciliate e quello dei ricoverati in casa di cura, determinando un incremento del tasso di ospedalizzazione, o di un suo prolungamento, di oltre il 5% in quanto causa di morbilità, dipendenza, disabilità, istituzionalizzazione e morte. Ne consegue un aumento sempre crescente della spesa, complice anche il fatto che le cadute sono tra i principali motivi di richieste di risarcimento danni alle strutture sanitarie del nostro Paese.
 
Il rischio di caduta comprende una multifattorialità di cause diverse per i vari setting assistenziali. La condizione principale, come già premesso, è associata all’età del paziente per compromissione funzionale del sistema cognitivo, sensoriale e locomotore; trattasi di situazioni accompagnate molte volte a demenza, delirio acuto, polifarmacoterapia e incontinenza. Le conseguenze sui bisogni, oltre che legate all’eventuale trauma, si fanno sentire in termini di insicurezza, ossia di comportamenti che finiscono per degenerare in un circolo chiuso che porta a declino funzionale, limitazione della mobilità e quindi dell’autonomia, con ripercussioni sull’autostima e sulla qualità di vita.

Studi ed esperienze in regioni del centro nord Italia documentano come il rischio principale di caduta in ospedale sia da attribuire soprattutto a cause prevedibili ossia identificabili del paziente, come il disorientamento e i deficit nella deambulazione; in percentuale inferiore invece trattasi di eventi accidentali, dovuti cioè ad ambienti insicuri complici l’illuminazione inadeguata, la presenza di ostacoli e barriere, letti e mezzi di trasporto non efficienti e mancanza di ausili per la mobilizzazione; in ultimo da disturbi improvvisi ed imprevedibili, come la perdita dell’equilibrio e dell’abilità, soprattutto dopo un periodo di inattività da allettamento. L’evento si verifica soprattutto nella stanza di degenza o nel bagno, nella maggior parte dei casi in presenza di altri degenti o dei familiari e, in un numero ancor ridotto, di personale sanitario; la fascia oraria maggiormente interessata risulta essere quella notturna, in cui la presenza di figure assistenziali è normalmente ridotta. Da queste informazioni essenziali si deduce che le cadute dei pazienti durante il ricovero possono essere riconducibili in buona parte a problemi organizzativi, ossia prevedibili ed evitabili, in quanto dovuti a motivi strutturali, da inadeguata assistenza e da omessa vigilanza.

Chi scrive queste riflessioni ritiene che di fronte ad un problema così complesso non sia utile perdersi in luoghi comuni, limitando l’interpretazione del fenomeno a responsabilità individuali o ad una “cattiva assistenza” prestata da chi invece si trova ogni giorno in prima linea a contatto con situazioni difficili e scarse risorse a disposizione. Non a caso, come per altri importanti fenomeni critici del panorama sanitario, questo problema si acuisce in alcuni mesi dell’anno, vedi soprattutto quello attuale, caratterizzato da lacune assistenziali e dal sovraffollamento delle degenze mediche, notoriamente le aree assistenziali maggiormente interessate dal fenomeno, con un’incidenza negativa sulla qualità assistenziale, sul rischio clinico e sulla sicurezza lavorativa di infermieri e medici.

In risposta al problema, alcune regioni del Paese hanno incluso nel sistema di accreditamento di eccellenza delle strutture sanitarie la prevenzione delle cadute come indicatore di qualità assistenziale, attraverso campagne di sicurezza, prevenzione e monitoraggio nei contesti a rischio; ciò nonostante ancora non sono previsti a livello nazionale modelli univoci di rilevazione, segnalazione e gestione degli eventi, con il risultato di una scarsa presa di coscienza del problema e delle responsabilità.

In un’ottica multidisciplinare di prevenzione del rischio di caduta, è necessario intraprendere azioni che limitino quanto più possibile il verificarsi degli eventi attraverso interventi organizzativi, ambientali e assistenziali rivolti al monitoraggio, alla valutazione e alla gestione dello stato clinico del paziente e alla sicurezza del contesto di degenza. Nello specifico l’infermiere si occupa delle condizioni della persona attraverso strumenti e scale di rilevazione e analisi degli eventi; ne promuove l’autonomia e la mobilità, in quanto elemento di protezione e prevenzione dalle cadute e, in collaborazione con il personale esperto, la capacità di equilibrio e di coordinazione motoria; si relaziona efficacemente con il paziente e i suoi familiari in merito ai fattori di rischio e alle possibili strategie preventive; si avvale della contenzione fisica e farmacologica limitandola a prescrizioni strettamente necessarie, essendo essa stessa causa di caduta; predispone condizioni di degenza sicure e confortevoli attraverso specifiche checklist di valutazione periodica, collaborando con il servizio ospedaliero di prevenzione e protezione per la messa in sicurezza degli ambienti-arredi e delle relative situazioni a rischio. Scenari multiprofessionali di questo tipo richiedono il supporto di operatori socio-sanitari (OSS) con specifica formazione da adibire ad attività di sorveglianza diretta, oltre che ad altre in collaborazione rivolte ai bisogni primari e al benessere della persona (come da tempo stabilito dalla Conferenza Stato-Regioni del 22 febbraio 2001). In ogni caso, indipendentemente dalla situazione organizzativo-assistenziale e dalle risorse a disposizione per gestirla, non si può prescindere dalla partecipazione attiva di una familiare, quando presente. Si è visto che la sola presenza per il paziente di un riferimento affettivo, molte volte la compagna o il compagno di una vita, aiuta a gestire la situazione molto più di tante cure.
 
La collaborazione del caregiver, in questo senso, passa attraverso l’acquisizione della consapevolezza nei confronti del rischio di caduta e dei comportamenti auto lesivi del proprio caro, in modo da facilitarne la presa in carico una volta dimesso senza che il tutto risulti un sovraccarico di responsabilità ed impegni. Non sempre però le strutture ospedaliere si presentano adeguatamente preparate ad ospitare familiari di degenti per una presenza prolungata durante il corso della giornata; inoltre è bene ricordare che quando si parla di caregiver ci si riferisce molto spesso al coniuge del paziente, ossia ad una persona anziana che non sempre dispone di una rete familiare e sociale di sostegno al punto da vivere il ricovero del proprio caro come una tregua all’estenuante impegno di caregiving domiciliare momentaneamente interrotto dal ricovero ospedaliero.

La complessità del fenomeno esposto, necessita di un cambiamento culturale e di una presa di coscienza da parte delle strutture sanitarie e di chi le governa attraverso la chiara definizione di “chi deve fare cosa” e l’attribuzione delle risorse per prevenirlo, sicuramente inferiori a quelle richieste per gestire il problema una volta che si è presentato. Le incongruenza dei processi assistenziali ed organizzativi propri di molte aziende sanitarie del nostro Paese, richiedono la sensibilizzazione e il coinvolgimento attivo di tutti: dai responsabile diretti delle cure e della sicurezza a chi deve predisporre le condizioni e le risorse affinché si possa intervenire al meglio. In termini strettamente operativi bisogna guardare ad un modello organizzativo che valorizzi lo specifico professionale di ognuno, non limitando l’assistenza al paziente a rischio di caduta soltanto a compiti di vigilanza e a mansioni viste soltanto in funzione di un costo minore. La figura infermieristica deve rappresentare in questo senso, al pari di quella medica, un valore aggiunto, soprattutto in un periodo in cui i vertici della categoria professionale stanno proponendo il riconoscimento delle competenze avanzate e specialistiche in virtù del recente confronto che si è creato con il comma 566.
 
Dott. Massimiliano Vario
Infermiere coordinatore degenza medica – Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma

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