Toscana. I nuovi strumenti per le zone distretto: dalla pdl 154 alla Legge regionale n. 11/2017

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Martedì 04 APRILE 2017
Toscana. I nuovi strumenti per le zone distretto: dalla pdl 154 alla Legge regionale n. 11/2017

L'iter della legge, pur complesso e comprensivo di molti passaggi istituzionali e non, ha definito 3 questioni molto importanti: 1) la dimensione adeguata delle zone distretto riducendole da 34 a 26; 2)ha inserito importanti elementi per una maggiore autonomia e un miglior funzionamento delle zone; 3)ha individuato una scelta di campo verso il modello della Società della salute a gestione diretta.

I nuovi strumenti per le zone distretto: dalla pdl 154 alla Legge regionale 23 marzo 2017, n.11 "Diposizioni in merito alla revisione degli ambiti territoriali delle zone-distretto. Modifiche alla l.r. 40/2005 ed alla l.r.41/2005"
Formalmente la proposta di legge n.154 “Disposizioni in merito alla revisione degli ambiti territoriali delle zone distretto. Modifiche alla legge regionale 40/2005 ed alla legge regionale 41/2005” attua l'articolo 91 della l.r. 84/2015, dove si prevede che la Giunta regionale debba presentare al Consiglio regionale una proposta con cui procedere alla revisione degli ambiti territoriali di zona distretto. In realtà la pdl 154 sulle nuove zone distretto va compresa in un quadro complessivo che la lega alla L.R. 84/2015, che ha tagliato da 12 a 3 il numero delle aziende USL, quindi ha ridotto i centri decisionali, permettendo di tagliare i costi (non solo per il fatto che sono rimasti solo 3 direttori generali, ma sopratutto per le economie di scala di un'unica gestione amministrativa per ogni nuova azienda USL) e di migliorare la capacità di programmazione.

Come bilanciamento è stato previsto un potenziamento dei territori, attraverso le zone distretto, come mai era stato in passato. Per questo il nuovo articolo 64 della legge regionale 40/2005 "Disciplina del sistema sanitario regionale" (modificato dalla legge 84/2015) prevede che siano assegnate nuove ed importanti funzioni alle zone distretto che rappresentano l'ambito territoriale ottimale di valutazione dei bisogni e di organizzazione ed erogazione dei servizi inerenti alle reti territoriali sanitarie, sociosanitarie e sociali integrate, oltre a gestire la continuità e le risposte territoriali della integrazione sociosanitaria, compresi i servizi per la salute mentale e le dipendenze e della non autosufficienza.

Come dare gambe a quanto previsto dal nuovo articolo 64? Sicuramente le zone distretto dovranno avere autonomia, anche di budget, rispetto alle aziende USL, ma questo, pur necessario non è sufficiente. Servono anche dimensioni adeguate a generare economie di scala, ma sopratutto a sviluppare le competenze necessarie per valutare i bisogni, programmare gli obiettivi ed erogare i servizi. La questione di fondo è che, già oggi, le piccole zone hanno non poche difficoltà a fornire le risposte necessarie ai cittadini. Le zone devono essere vicine, anche tramite i propri amministratori, ai cittadini, ma insieme devono anche essere in grado di avere le risorse e le competenze per rispondere alle loro esigenze.

Per questo un obiettivo importante della nuova Pdl 154 è stato quello di ridurre le zone da 34 a 26, a seguito di un percorso fatto da Anci su tutti i territori. Il processo di unificazione interessa 14 ambiti zonali che compongono 6 nuove zone-distretto e coinvolge complessivamente 106 comuni e più di 974.000 abitanti, pari al 26% della popolazione toscana. Il risultato di tale processo comporta la riduzione degli ambiti zonali che diventano 10 nella Usl Nord Ovest, 8 nella Usl Centro e 8 nella Usl Sud Est. L'art. 5 della legge approvata, che modifica l'articolo 64 della l.r 40/2005, precisa che “Non possono essere individuate zone distretto i cui comuni afferiscono a due aziende unità sanitarie locali diverse”. Gli ambiti territoriali delle nuove zone decorrono a partire dal primo gennaio 2018 (art.22, l.r.11/2017). Sono anche previsti specifici incentivi per i primi anni delle nuove zone che derivano dall'accorpamento. Nello spirito della legge accorpare le zone è, prima di tutto, un modo per ridurre i costi amministrativi e investire maggiori risorse sui servizi, questo a vantaggio, sopratutto, delle zone più piccole (art. 5 comma 2, l.r. 11/2017).

La Pdl così come proposta dalla Giunta regionale prevedeva altri elementi come ad esempio la possibilità (confermato all'art.1 della legge approvata, l.r. 11/2017) di far partecipare alla Società della salute, non solo i comuni, ma anche gli "enti locali che esercitano la funzione sociale". Il chiaro riferimento è alle Unioni di comuni che possono essere presenti all'interno di una stessa Società della salute. Questa possibilità, nel caso in cui queste ultime siano composte da molti comuni (possono essere anche più di 20) permetterebbe una governance semplificata attraverso un coordinamento delle Unioni dei comuni.

Inoltre nella Pdl viene indicata una preferenze sulla modalità di gestione delle Società della salute che dovrà essere di tipo "diretto" (confermato dall'art.7 della l.r. 11/2017) e vengono rimandati al piano sociale e sanitario integrato regionale "i contenuti minimi ed i tempi e le modalità" per assicurarla. Per gestione diretta si intendono non solo gli aspetti di programmazione strategica, programmazione operativa e monitoraggio (l.r.40/2005, art 71-bis, comma 3 lettere a, b, e), ma anche la gestione e organizzazione delle attività socio-sanitarie e assistenziali (l.r.40/2005, art 71-bis, comma 3 lettere c e d). Qualora nella medesima zona-distretto sussistono due o più Società della salute, queste procedono alla fusione per incorporazione (confermato all'articolo 23 della l.r. 11/2017).

La terza Commissione Sanità e politiche sociali del Consiglio regionale toscano ha attivato una serie di incontri ed audizioni e, alla fine di questo percorso sono stati proposti 18 emendamenti che integrano e rafforzano lo spirito originario della pdl 154.

In maniera particolare è interventuto un elemento successivo alla presentazione della Pdl da parte della Giunta che ha aperto nuove possibilità di intervento sulle Società della salute. E' stato presentato in Commisione Bilancio un emendamento (il 64.18) al DdL di Bilancio 2017, così approvato: "All'art. 64, Interventi concernenti gli enti locali, dopo il comma 9 aggiungere il seguente: 9-bis. I consorzi di cui all'articolo 31 del decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267, possono essere costituiti tra gli enti locali al fine della gestione associata dei servizi sociali, assicurando comunque risparmi di spesa, in deroga a quanto previsto dall'articolo 2, comma 186, lettera e), della legge 23 dicembre 2009, n. 191".

Che non si tratta di una norma scollegata dal contesto, è dimostrato da quanto disposto successivamente dalla legge delega di contrasto alla povertà del 9 marzo 2017 (quella sul reddito di inclusione) che all'art 4 lettera g) prevede: "riordino della disciplina delle forme strumentali per la gestione associata dei servizi sociali, prevedendo, in ogni caso, che i consorzi di cui all’articolo 31 del testo unico delle leggi sull’ordinamento degli enti locali, di cui al decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267, possano essere costituiti, assicurando comunque risparmi di spesa, al fine della gestione associata dei servizi sociali, in deroga a quanto previsto dall’articolo 2, comma 186, lettera e), della legge 23 dicembre 2009, n. 191".

Sulla base di questa nuova possibilità viene superata la discussione sulla legittimità delle Società della salute che aveva, ad oggi, consentito che rimanessero quelle attuali, ma non di realizzarne di nuove. La Terza commissione ha dato un indirizzo chiaro nella direzione del modello delle Società della salute, che viene preferito alla convenzione sociosanitaria (prevista laddove sia presente la conferenza zonale integrata), tanto che all'art. 27 della legge è previsto per il quinquennio 2018-2022, un contributo di 150.000 euro annui se la nuova zona derivante da un accorpamento sceglie il modello organizzativo delle Società della salute e, invece, 50.000 quando viene scelta la convenzione sociosanitaria. Al comma 4 dell'art. 27 è prevista la possibilità di ulteriori incentivi, rivolti anche ad eventuali nuovi accorpamenti, attraverso punteggi premiali nei bandi e tramite il piano sanitario e sociale integrato regionale. Tali incentivi sono maggiorati del 30 per cento nel caso in cui tutti i comuni della medesima zona-distretto abbiano aderito al modello organizzativo della Società della salute.

La Terza commissione con i suoi emendamenti ha contribuito a consolidare il ruolo della Società della salute, attraverso le quali "la Regione attua le proprie strategie di intervento per l’esercizio delle attività territoriali sanitarie, socio-sanitarie e sociali integrate" (art.7, l.r. 11/2017). Inoltre è prevista "l'assegnazione diretta delle risorse" (art.7, l.r. 11/2017), la partecipazione, senza diritto di voto, delle ASP e del presidente del comitato di partecipazione all'assemblea dei soci delle SDS (art.9, l.r. 11/2017); è chiarito che al personale dipendente delle Società della salute si applica il trattamento giuridico ed economico previsto per i dipendenti del servizio sanitario nazionale (art.14 l.r. 11/2017) e che ESTAR può svolgere le procedure di gara per l’affidamento dei servizi socio sanitari e l’acquisto di beni e servizi anche per le Società della salute (ar. 16 e art.17, l.r. 11/2017).

Vengono inoltre dalla Terza commissione potenziati gli aspetti relativi alla valorizzazione delle identità terrioriali delle ex zone. E' individuato un referente che partecipi alla conferenza aziendale e alla conferenza regionale dei sindaci con diritto di voto, anche se limitato agli atti di programmazione fondamentali (art.4, l.r. 11/2017). E' precisato in cosa consistano le articolazioni territoriali nelle quali sono suddivise le nuove zone che derivano da accorpamenti (art.1, art.4, art. 22 della l.r.11/2017), la cui la finalità è quella di garantire una migliore partecipazione delle istituzioni locali ai livelli di programmazione, ma è da intendersi, nello spirito della legge, senza che questo crei inutili doppioni.

Dopo il passaggio nella terza Commissione e l'apprvazione nel Consiglio Regionale il 14 marzo, è stata promulgata la Legge regionale il 23 marzo 2017, n.11 "Diposizioni in merito alla revisione degli ambiti territoriali delle zone-distretto. Modifiche alla l.r. 40/2005 ed alla l.r.41/2005".

L'iter della legge, pur complesso e comprensivo di molti passaggi istituzionali e non, ha definito 3 questioni molto importanti: 1) la dimensione adeguata delle zone distretto riducendole da 34 a 26; 2)ha inserito importanti elementi per una maggiore autonomia e un miglior funzionamento delle zone; 3)ha individuato una scelta di campo verso il modello della Società della salute a gestione diretta.

Riccardo Nocentini
Posizione organizzativa settore Politiche per l'integrazione socio-sanitaria
Regione Toscana