Ritorno o superamento definitivo delle Mutue? Costruire un Secondo Pilastro anche in Sanità per un sistema più equo ed inclusivo

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Venerdì 21 APRILE 2017
Ritorno o superamento definitivo delle Mutue? Costruire un Secondo Pilastro anche in Sanità per un sistema più equo ed inclusivo

È necessario intervenire a livello normativo per riportare le forme sanitarie integrative all’interno del sistema sanitario del nostro Paese estendendone l’ambito di operatività a tutta la spesa sanitaria privata e permettendo a tutti i cittadini di aderirvi. Si tratta in realtà quindi di dar vita ad un Secondo Pilastro anche in Sanità, così come già fatto in campo previdenziale. Più di un “ritorno alle Mutue” si tratta di un definitivo “superamento delle Mutue”.

I contenuti del mio contributo sono prevalentemente rivolti all’analisi “SSN verso mutue ed assicurazioni?” pubblicata il 30 marzo scorso da QS. Al riguardo, in primo luogo, ci tengo a dire che ho apprezzato con viva soddisfazione questo dibattito che Quotidiano Sanità ha il merito di ospitare sul futuro del Sistema Sanitario del nostro Paese.

Ho appreso con soddisfazione che al di là della versione mediatica della politica alla quale ci siamo assuefatti esiste ancora la voglia e la passione di discutere di valori, temi veri e di modelli sociali. In questo contesto, ci tengo a precisarlo, il mio contributo sul tema sarà reso a mero titolo personale da studioso ed appassionato della materia a prescindere dagli incarichi e dal ruolo che oggi rivesto a livello aziendale. Spero che le mie riflessioni rese nell’ottica di mettere a fattor comune le mie competenze professionali possano accolte da tutti in questi termini senza dietrologie.

Lo spettro delle Mutue
Nel dibattito pubblico sulla Sanità in atto da tempo nel nostro Paese si registrano sovente delle prese di posizione che mostrano da un lato come la materia sia, ancora, segnata da venature ideologiche che tendono a ricondurre riduttivamente la questione ad astratte contrapposizioni tra «pubblico» e «privato» e dall’altro come esista una profonda distanza tra la percezione degli strumenti da utilizzare e la loro reale natura. In questo scenario si inserisce, inoltre, un’ulteriore complessità legata al mancato utilizzo di una nomenclatura e di categorie di analisi comuni tra decision makers, stakeholder e players del sistema.

Succede, ad esempio, che la parola “mutue” finisca per assumere un’accezione negativa, quando utilizzata per assimilare – in modo assolutamente strumentale – gli attuali Fondi Sanitari Integrativi del S.S.N. all’esperienza pre-istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale o per assimilare le Polizze Sanitarie ad un concetto più generico di sanità privata e/o di “sanità all’americana”, e, nel contempo, un’accezione positiva quando si cerca di tracciare – con argomentazioni piuttosto stereotipate – una differenza netta tra Forme Sanitarie Integrative no profit e Forme Sanitarie Integrative di natura assicurativa (e, quindi, for profit).

Può sembrare un eccesso di zelo, me ne rendo conto, ma spesso si dice che “il diavolo è nei dettagli” proviamo quindi a capire perché si continui ad evocare, talvolta un po' grottescamente, un possibile “ritorno alle Mutue”. In primo luogo bisogna considerare infatti che nessuno degli scenari “manutentivi” del nostro Servizio Sanitario Nazionale ha mai ipotizzato la restaurazione di un sistema sanitario di base affidato ad Enti di natura occupazionale di ispirazione “bismarkiana” (quali erano, come noto le Casse Mutue “propriamente dette”).

La vera riflessione, quindi, che andrebbe sviluppata rispetto al futuro del sistema sanitario dovrebbe riguardare essenzialmente due temi: la diversificazione delle fonti di finanziamento del sistema e la gestione dei nuovi bisogni di cura dei cittadini, in una prospettiva di recupero di una dimensione collettiva anche per la spesa sanitaria privata “di tasca propria”. Non si tratta, quindi, di ripudiare il Servizio Sanitario Nazionale quanto di identificare degli strumenti in grado di intercettare quei bisogni assistenziali aggiuntivi che oggi già sfuggono alla capacità gestionale del pilastro pubblico.

Credo, per onestà intellettuale, che tutti possano agevolmente convenire sul fatto che la spesa sanitaria privata c.d. “out of pocket” rappresenti, per definizione, il modello più iniquo di accesso alle cure dal momento che lascia ciascuna famiglia di fronte alla necessità di “acquistare solo le cure che può permettersi”. E a questo punto che entrano in campo le Forme Sanitarie Integrative (Fondi Sanitari, Polizze Assicurative e Società di Mutuo Soccorso) e, immancabilmente, viene revocato anche “lo spettro” delle Mutue.

Le Mutue si dice, questa volta riferendosi tanto ai Fondi Sanitari che alle Polizza Assicurative, sono prevalentemente improntate a criteri di adesione di tipo occupazionale e poi non garantiscono trattamenti omogenei in questo ampliando le differenze tra i cittadini. In questa analisi – che coglie invero alcune criticità dell’attuale modello della Sanità Integrativa – si dimentica però che queste Forme Sanitarie Integrative esistono già, garantiscono un contributo importante a molte famiglie italiane (oltre 10 milioni di persone) ed operano nei termini descritti perché una normativa risalente (D.lgs. 229/99, meglio noto come “Riforma Bindi”) – e non quindi una nuova normativa che qualcuno vorrebbe introdurre – le aveva immaginate come “mero” strumento di libero associazionismo tra i lavoratori.

La priorità oggi rispetto al tema della Sanità Integrativa, quindi, è proprio questa: intervenire a livello normativo per armonizzare le Forme Sanitarie Integrative all’interno del sistema sanitario del nostro Paese, regolamentandole in modo omogeneo, estendendone l’ambito di operatività a tutta la spesa sanitaria privata (così da contenere/eliminare la spesa sanitaria di tasca propria) e permettendo a tutti i cittadini di aderirvi anche attraverso la revisione dell’attuale impostazione fiscale che genera un’immotivata penalizzazione per chiunque non sia titolare di un reddito da lavoro dipendente.

Si tratta in realtà quindi di dar vita ad un vero e proprio Secondo Pilastro anche in Sanità, così come già fatto in campo previdenziale, riassorbendo in uno scenario organico le Forme Sanitarie Integrative e valorizzandone il contributo per il futuro del nostro Paese. A me sembra, mi si permetta, che più di un “ritorno alle Mutue” si tratti di un definitivo “superamento delle Mutue”…

Problemi di equità
Con riferimento alla Sanità Integrativa sono stati rilevati, nell’analisi richiamata in premessa, alcuni problemi che hanno sostanzialmente a che fare con il piano dell’equità. La prima argomentazione al riguardo, citando i dati del VI Rapporto Annuale RBM – Censis su “Sanità Pubblica, Sanità Privata ed Intermediata in Italia”, è che la Sanità Integrativa oggi sia un fenomeno prevalentemente riservato ai lavoratori dipendenti.

La concentrazione delle Forme Sanitarie Integrative in tale settore, tuttavia, è l’inevitabile conseguenza di un’impostazione normativa (come già ricordato) che ha inteso costruire un modello nel quale solo attraverso accordi collettivi di lavoro, di natura nazionale e/o aziendale, sia possibile aderire a Fondi Sanitari autorizzati ad assicurare tutte le prestazioni pagate di tasca propria dal cittadino. Al di fuori di tali accordi collettivi i lavoratori, anche quando percettori di redditi di lavoro autonomo o di altri redditi (e quindi, oggettivamente, impossibilitati a beneficiare di accordi di natura collettiva), possono esclusivamente aderire a Fondi Sanitari dedicati alle spese odontoiatriche ed alle prestazioni socio-sanitarie e socio-assistenziali (le c.d. “prestazioni vincolate”).

Tale impostazione, peraltro, viene rafforzata anche da un regime tributario che nei fatti garantisce la deducibilità dei contributi versati alle Forme di Sanità Integrativa con un approccio “asimmetrico” in base al quale i Fondi Sanitari riservati ai lavoratori dipendenti devono destinare almeno il 20% delle proprie risorse per la copertura delle c.d. “prestazioni vincolate”, mentre i Fondi Sanitari aperti ai percettori di altri redditi devono necessariamente destinare il 100% delle proprie risorse per tali cure.

Ciò premesso, bisogna ricordare che l’impostazione normativa e tributaria appena richiamata è riconducibile, tuttavia, proprio all’obiettivo di mantenere marginale/esterno il ruolo della Sanità Integrativa rispetto al nostro Sistema di Sicurezza Sociale. Potrei dire quindi, con qualche semplificazione, che le disuguaglianze che si enfatizzano oggi derivano proprio da un approccio ideologico alla tematica dei Fondi Sanitari, tutto incentrato a voler dimostrare ex ante che i Fondi non possano invadere “lo spazio vitale dei LEA”…peccato però, che questo “spazio vitale”, oggi sia già il terreno della spesa sanitaria privata! E allora, francamente non mi è chiaro, perché invece di sottrarre tutele integrative a chi le ha già (e, non lo si dimentichi, le finanzia con il proprio salario) – ovvero i lavoratori dipendenti – non si estende questo modello a tutti i cittadini. In questo modo si darebbe, finalmente, avvio ad un Secondo Pilastro anche in Sanità, sinergico e non antagonista del Servizio Sanitario Nazionale in grado di garantire maggiori risorse e più accessibilità alle cure. In altri termini, bisognerebbe utilizzare le Forme Sanitarie Integrative per ripristinare l’uguaglianza restituendo vantaggi a tutta la collettività con un impatto in termini di finanza pubblica molto contenuto.

Non dobbiamo trascurare, poi, che diverse fonti attestano oggi che l’elusione/evasione fiscale in sanità abbia una dimensione prossima ai 5 miliardi di Euro annui e che un sistema a “fatturazione obbligatoria”, come quello sul quale si basano le Forme Sanitarie Integrative, potrebbe consentire di recuperare una quota significativa di questo gettito attualmente perduto.

Last but not least, mi si conceda una battuta anche sulle Forme Sanitarie Integrative dei dipendenti pubblici. Senza entrare nel merito delle costanti polemiche che investono la categoria, non credo si possa sottacere che tali Forme siano finanziate con gli stipendi. Non mi sembra corretto, da un punto di vista tecnico, cercare di far passare queste tutele contrattuali al pari di prebende pagate dalla collettività assimilandole strumentalmente ai “vitalizi” parlamentari …

Allora chiariamo bene un ulteriore punto: non c’è alcun onere aggiuntivo pagato dai contribuenti per le Forme Sanitarie Integrative del personale della Pubblica Amministrazione quanto la scelta, a mio avviso piuttosto lungimirante, di alcune Amministrazioni di “forzare” il proprio personale a dotarsi di una protezione aggiuntiva della salute anche in un’ottica di miglior gestione della propria attività lavorativa. Volendo, anzi, su questo punto si potrebbe osservare che se gli stessi “gestori” del Servizio Sanitario Nazionale ritengono legittimo l’affiancamento per il proprio personale di Forme Sanitarie Integrative non esiste motivo per non applicare la medesima soluzione a tutti i cittadini italiani…

Problemi di efficienza
Un’altra argomentazione di sicuro interesse riguarda l’asserita inefficienza delle Forme Sanitarie Integrative a causa della loro frammentazione che ne indebolirebbe il potere contrattuale verso i fornitori e renderebbe inefficienti i loro apparati anche a causa dei costi di transazione connessi alla loro operatività.

La considerazione ha, sul piano teorico, una sua indubbia solidità tuttavia denuncia – mi si permetta sommessamente di dirlo – una conoscenza molto approssimativa del caso italiano. Prova ne è, peraltro, che gli stessi commentatori per supportare la loro tesi abbiano dovuto fare riferimento a modelli internazionali (da un lato Stati Uniti, Olanda Regno Unito e dall’altro Scozia e Canada) per sostenere le proprie valutazioni che non hanno, nei fatti, molto in comune con le Forme Sanitarie Integrative nel nostro Paese. Si tratta, infatti, di sistemi sanitari di base (c.d. “primo pilastro”) incaricati di tutelare la salute dei propri cittadini, di erogare direttamente prestazioni sanitarie gestendo, nella maggior parte dei casi, direttamente le strutture sanitarie e la stessa rete dei medici “prescrittori” (c.d. “gatekeeper”).
La Sanità Integrativa, in Italia, è modello completamente diverso. Allora proviamo, anche in questo caso, a fornire qualche dato più attinente ai modelli sociali attuati nel nostro Paese. La Sanità Integrativa italiana a livello gestionale, utilizza nel 62% dei casi delle soluzioni assicurative per coprire le proprie prestazioni sanitarie. Il settore assicurativo in questo ramo risulta già decisamente concentrato in ragione dell’elevata specializzazione richiesta agli operatori (i primi 3 player detengono poco meno del 60%% del mercato complessivo).

Peraltro, l’esiguità delle risorse messe a disposizione – per motivi congiunturali – nel settore del lavoro dipendente ha già portato nel tempo ad una forte competitività del settore. Prova ne è che attualmente a fronte di un premio medio di € 398 pro capite, che comunque risulta inferiore di oltre 1/3 rispetto alla spesa sanitaria media di tasca propria dei cittadini italiani, le Forme Sanitarie Integrative restituiscono un risarcimento medio di Euro 309 pro capite. SI tratta, quindi di un livello di risarcimento appena al di sotto dell’80% degli importi versati dagli assicurati rispetto al quale, poi, bisognerebbe considerare un’imposizione del 2,5% sui premi incassati (che quindi va a ridurre le somme disponibili per l’effettiva copertura delle spese sanitarie) e gli oneri di riservazione (ovvero l’obbligo delle imprese di dotarsi di capitali aggiuntivi per poter garantire, anche in scenari catastrofali, l’erogazione delle prestazioni assicurate, ed i costi di gestione).

Ancora, a conferma del percorso verso l’efficienza già imboccato dal mercato è interessante osservare come negli ultimi 10 anni i costi amministrativi rilevati dall’IVASS (Autorità di Vigilanza delle Imprese Assicurative) sul ramo sanitario siano passati da poco meno dal 30% al 20%% (con una riduzione, quindi, di 1/3) a testimonianza della capacità delle Compagnie Assicurative di ricercare maggiore efficienza per i propri modelli operativi.

Un’ultima considerazione, ma forse la più importante a livello tecnico, va poi spesa sul tema capacità di acquisto. Si né affermato, infatti, che la numerosità dei Fondi genererebbe delle diseconomie anche nei confronti delle strutture sanitarie e dei medici professionisti. Al riguardo, credo sia fondamentale far conoscere ai cittadini, che le Forme Sanitarie Integrative operano oggi prevalentemente attraverso 5 Centrali di acquisto (3 appartenenti a Gruppi Assicurativi, 1 da un Fondo Sanitario ed una 1 indipendente) che complessivamente gestiscono poco meno del 50% della spesa sanitaria privata intermediata. In media la riduzione di costi ottenuta da tali centrali di acquisto rispetto ai listini privati degli operatori sanitari si attesta tra il 25% ed il 35% per cento. In altri termini, se tutta la spesa sanitaria privata degli italiani in servizi, pari a poco più di 15 miliardi venisse affidata alle Forme Sanitarie integrative si avrebbe, a parità di condizioni un saving complessivo di quasi 5 miliardi, pari ad almeno il 20% dell’attuale spesa sanitaria pagata da ciascuno di noi di tasca propria.

Tutto questo senza considerare, ovviamente, che un Secondo Pilastro Sanitario “istituzionalizzato” potrebbe ottenere risultati ancora migliori…

Le prestazioni dei FS non sono solo integrative, ma ormai in maggioranza sostitutive
Le prestazioni offerte dai Fondi Sanitari, si dice, non sono solo integrative, ma per oltre 50% degli importi sostitutive e di analoga offerta al SSN. Il dato citato dai commentatori è estrapolato dal VI Rapporto Annuale RBM - Censis (al quale, peraltro, contribuisco da anni) e quindi, non posso che confermarlo. Tuttavia credo che sia importante differenziare il dato medio per ciascuna tipologia di Forma Sanitaria Integrativa attualmente operativa nel nostro Paese.

Infatti mentre le Forme Sanitarie Integrative istituite dalla Contrattazione Collettiva Nazionale (i c.d. “Fondi Contrattuali”) operano con un’impostazione prevalentemente sostitutiva del SSN, le Forme Sanitarie Territoriali sono fortemente incentrate sulle prestazioni di natura complementare e sulle prestazioni di natura integrativa, le Forme Sanitarie istituite dagli Enti Previdenziali (ovvero quelle attivate in favore dei liberi professionisti: Notai, Avvocati, Commercialisti, Ingegneri, Architetti, etc) operano con un’impostazione di natura prevalentemente sostitutiva e con un basso livello di copertura delle prestazioni integrative, mentre le Forme Sanitarie Aziendali e quelle istituite dalle PA presentano un mix piuttosto bilanciato di copertura con un’attenzione specifica alle prestazioni integrative. Non è possibile, pertanto, basare una valutazione adeguata del ruolo svolto dalle Forme Sanitarie Integrative su delle generalizzazioni.

E poi, per andare più a fondo del problema, il tema a mio avviso non è solo cosa rimborsano le Forme Sanitarie Integrativa ma quale funzione svolge la spesa sanitaria privata. Intendo dire che il punto non è cosa i Fondi Sanitari o le Compagnie abbiano deciso di assicurare ma quali prestazioni sanitarie gli italiani siano costretti a comprare privatamente (ovvero di tasca propria) perché, nei fatti non fruibili attraverso il SSN. Le Forme Sanitarie Integrative, infatti, si limitano ad intervenire su spese già sostenute dai cittadini…

I Fondi diventano induttori di prestazioni
Un'altra argomentazione molto importante riguarda l’asserita induzione da parte dei Fondi di ulteriore spesa sanitaria, presumibilmente impropria. In particolare si afferma che i Fondi Sanitari per sopravvivere possano tendere ad indurre prestazioni non necessarie, come farebbero anche i produttori di tecnologie mediche, in quanto queste sono comunque fonti di guadagno anche per loro. Onestamente questa opinione, per quanto ritenuta dirimente da chi la propone, non trova – anch’essa – alcun riscontro nella realtà italiana.

Le Forme Sanitarie Integrative in Italia non possiedono strutture sanitarie – a differenza di quanto avviene nel modello statunitense che, probabilmente, è stato utilizzato come paradigma dagli autori dell’analisi che stiamo commentando – quindi non hanno alcun guadagno dall’erogare prestazioni sanitarie aggiuntive o inutili. Anzi obiettivo delle Forme Sanitarie Integrative nel nostro Paese, stante anche la loro complementarietà nei fatti rispetto al Servizio Sanitario Nazionale, è il contenimento della spesa sanitaria degli assicurati mediante il contrasto dei fenomeni di overtreatment e dei trend propri della medical inflation.
Parimenti fuorviante, mi permetto di rilevare, risulta essere anche il ragionamento derivato da queste premesse volto a dimostrare un effetto induttivo da parte dei Fondi Sanitari Integrativi sulla spesa sanitaria attraverso un’analisi comparativa della spesa pro-capite in PPP$ dei paesi di Europa occidentale e Nord America. In particolare, le conclusioni di questa riflessione affermano che i Paesi con un SSN (o Modelli assimilabili) hanno spesa sanitaria totale in media minore rispetto a quelli con Sistemi c.d. “Assicurativi” (mutualistici no profit; o con forte presenza di assicurazioni for profit, come gli USA). Il ruolo dei Fondi Sanitari, o meglio delle Forme Sanitarie Integrative, nei diversi Paesi OCSE – così come del resto la loro diffusione – infatti è assolutamente diverso da Paese a Paese.

Se si analizzano le statistiche OCSE appare palese come mentre negli Stati Uniti tali forme svolgano un ruolo di primary care (primo pilastro), in Francia assumano una funzione istituzionalmente “complementare” al sistema sanitario pubblico mentre in Italia operino con una funzione a livello sanitario meramente integrativa.

Pertanto se un approccio di questo tipo viene impiegato per valutare uno scenario prospettico di abolizione/sostituzione del nostro Servizio Sanitario Nazionale a favore di un Sistema c.d. “Assicurativo” ha un suo fondamento, diversamente se lo si vuole adottare per illustrare la realtà attuale dei Fondi Sanitari in Italia e/o una loro possibile maggiore diffusione come mero Secondo Pilastro Integrativo produce risultati assolutamente fuorvianti.

Non a caso, piuttosto distonica rispetto alla realtà del nostro Paese, risulta anche la considerazione che i Fondi Sanitari falliscono proprio uno dei primi obiettivi dichiarati dai loro sostenitori: contenere la spesa sanitaria pubblica. Obiettivo delle Forme Sanitarie Integrative in Italia, infatti, non è (né, a mio avviso dovrebbe essere) quello ridurre la spesa pubblica in sanità (che peraltro nel nostro Paese è già decisamente depressa) quanto di garantire recuperare una dimensione collettiva ai consumi privati in sanità al fine di preservare i valori cardine del nostro sistema sanitario.

La spesa sanitaria privata out of pocket
In uno dei passaggi salienti dell’analisi in commento si dubita dell’efficacia di Fondi Sanitari e Compagnie Assicurative nell’intermediazione della spesa sanitaria privata ed, in qualche modo della necessità stessa di intervenire per risolvere il problema della sotto-assicurazione della spesa sanitaria privata delle famiglie italiane. Partiamo anche qui dai dati: Il nostro Paese presenta, in base alle rilevazioni OCSE, un’incidenza percentuale della spesa privata sulla spesa sanitaria totale di circa il 24%, appena inferiore a quella dei Paesi dell’Europa a 27 (27%).

In particolare, a livello comparativo, il livello di spesa privata dell’Italia risulta assimilabile a quello di Francia e Germania è pienamente in linea con quello del Regno Unito che, come noto, ha un sistema sanitario incentrato – al pari del nostro Paese – su di un modello di tipo Beveridge. In questo contesto, tuttavia, il tratto peculiare dell’Italia è rappresentato dalla straordinaria incidenza sulla spesa sanitaria privata della spesa sanitaria privata di tasca propria (oltre l’87%), ovvero di quella quota della spesa sanitaria privata pagata direttamente dai cittadini.

Al riguardo, sempre in ottica comparativa, è importante evidenziare come in Francia le Forme Sanitarie Integrative intermediano quasi il 70% della spesa sanitaria privata, mentre in Germania e nel Regno Unito rispettivamente il 40% ed il 45% (a fronte, come accennato, di un livello di spesa sanitaria privata assimilabile a quello del nostro Paese). Il problema mi sembra evidente e richiede, a meno di voler far crescere sempre di più il livello delle cure differite e/o rinunciate, una soluzione collettiva che non lasci le famiglie di fronte alla necessità di far fronte solamente con le proprie risorse a questi bisogni assistenziali (a meno che, e torniamo ai luoghi comuni sulla sanità privata e sulla sanità integrativa, non si riesca a convincerle che di queste cure non hanno effettivamente bisogno).

In secondo luogo, la capacità della Sanità integrativa di contenere i costi per i cittadini è stata già diffusamente dimostrata parlando delle Centrali di acquisto dei Fondi Sanitari e delle Compagnie Assicurative. Il nodo della questione è che un acquisto anticipato ed in blocco consente comunque risultati economicamente più vantaggiosi sia per i cittadini che per le strutture sanitarie erogatrici che riescono attraverso tale sistema ad ottimizzare il proprio cash flow (rispetto ai pagamenti del SSN), gestire meglio i plafond di produzione imposti da molte Regioni, ammortizzare i propri investimenti e garantirsi un miglior assorbimento dei costi fissi.

Un secondo pilastro sanitario per la buona salute di tutti
Il Secondo Pilastro Sanitario non è un modello nel quale i cittadini ricevono le cure privatamente, ma invece un sistema di finanziamento aggiuntivo al Servizio Sanitario Nazionale attraverso il quale “intermediare” la spesa sanitaria (ticket del Servizio Sanitario Nazionale inclusi) rimasta a loro carico.

Non si tratta, pertanto, di una soluzione antagonista del nostro sistema pubblico, ma, al contrario, di una fonte di alimentazione aggiuntiva per il sistema sanitario che attraverso l’organizzazione ed il governo della spesa sanitaria privata è in grado di favorire la sostenibilità futura dello stesso Servizio Sanitario Nazionale utilizzando strumenti messi a disposizione dal mercato assicurativo e finanziario. Del resto un’evoluzione multipillar del sistema sanitario è già realtà in molti Paesi Europei (si pensi alla Gran Bretagna, alla Francia e all’Olanda) e ha coinvolto, in ambito OCSE, anche Paesi con sistemi di welfare, come il nostro, ovvero tradizionalmente incentrati sul principio fondante dell’universalismo (quali la Gran Bretagna, il Canada e l’Australia).

I Fondi Sanitari, le Compagnie Assicurative e le Società di Mutuo Soccorso possono quindi garantire un supporto fondamentale al Servizio Sanitario Nazionale in termini di sostenibilità ed efficienza garantendo al contempo il recupero di importanti “quote di universalismo“ perse dal sistema sanitario nel suo complesso per via dalla diversa capacità assistenziale di ciascuna Regione e del razionamento implicito derivante dalle politiche di riequilibrio della spesa pubblica in sanità degli ultimi anni. In quest’ottica, occorre lavorare alla costruzione di un Secondo Pilastro Sanitario “aperto”, ovvero non più riservato ai lavoratori dipendenti, che garantisca una protezione aggiuntiva a tutti i cittadini senza distinzioni di attività lavorativa, reddito/condizione sociale, età (lavoratori dipendenti, lavoratori autonomi, liberi professionisti, P.IVA, pensionati, studenti, casalinghe etc) e che si estenda si estenda all’intero nucleo familiare.

L’ambito di operatività del Secondo Pilastro Sanitario in prospettiva dovrebbe essere riposizionato rispetto all’attuale campo di azione delle Forme Sanitarie Integrative (odontoiatria, socio-sanitario e socio-assistenziale) per andare ad abbracciare l’intero campo della spesa sanitaria privata quindi pagata direttamente “di tasca propria” dai cittadini per la quota servizi (con particolare attenzione a odontoiatria, prestazioni socio sanitarie e socio assistenziali) e finanziare Protocolli di Prevenzione contro le Malattie Croniche Non Trasmissibili”. In questo modo l’incidenza percentuale della spesa sanitaria privata sui redditi delle famiglie – attualmente la più alta (87%) in assoluto tra i Paesi OCSE – potrebbe essere notevolmente contenuta attraverso una più efficace azione di intermediazione da parte del Secondo Pilastro Sanitario.

Per raggiungere questi obiettivi servono regole omogenee per tutte le Forme Sanitarie Integrative (Fondi Sanitari, Compagnie di Assicurazione, Casse di Assistenza e Società di Mutuo Soccorso) che prevedano l’obbligo per far parte del sistema di garantire: l’assenza di selezione del rischio in ingresso, il divieto di recesso unilaterale da parte della Forma Sanitaria Integrativa per sopraggiunta onerosità della copertura, l’estensione dei Piani Sanitari Integrativo al nucleo familiare, la prosecuzione della copertura sanitaria anche dopo il pensionamento e un’adeguata solvibilità finanziaria in linea con la recente normativa Solvency 2 applicata in tutti i Paesi UE.

I contributi versati a tutte le Forme Sanitarie Integrative (Fondi Sanitari, Compagnie di Assicurazione, Casse di Assistenza e Società di Mutuo Soccorso) in possesso dei suddetti requisiti devono essere deducibili, senza ulteriori distinzioni, per tutti i cittadini.

Essenziale in questo contesto la costituzione di un’Autorità di Vigilanza Unica in grado di garantire applicazione delle regole per le Forme Sanitarie Integrative (Fondi Sanitari, Compagnie di Assicurazione, Casse di Assistenza e Società di Mutuo Soccorso).

Inoltre andrebbero rimossa l’imposta sui premi (pari attualmente al 2,5%) versati dai Fondi Sanitari, dalle Società di Mutuo Soccorso o dai cittadini nel momento in cui decidano di attivare una copertura assicurativa a protezione dei propri Piani Sanitari. Tale prelievo, peraltro di entità contenuta, genera un profondo disincentivo nei confronti dei cittadini e dà luogo ad un’inspiegabile diversificazione di regime fiscale tra le diverse Forme Sanitarie Integrative. Non bisogna dimenticare, infatti, che la copertura assicurativa dei Piani Sanitari promossi dai Fondi Sanitari e dalle Società di Mutuo Soccorso rappresenta un’importante garanzia in materia di solvibilità in favore degli assistiti.

I vantaggi derivanti dalla messa in atto della proposta fin qui illustrata sono essenzialmente i seguenti:
· Recuperare “governance” da parte del SSN sulla spesa sanitaria privata dei cittadini attualmente gestita in completa autonomia con rischi di inappropriatezza, consumismo sanitario e, comunque, mancata rispondenza (compliance) ad un percorso sanitario specifico;
· Garantire un risparmio per i cittadini attraverso “l’intermediazione” da parte del Secondo Pilastro Sanitario di almeno il 50% della spesa sanitaria privata che attualmente grava sui redditi delle famiglie (prevalentemente a valere sulla quota “servizi”);
· Contenere i costi della sanità privata attraverso la negoziazione accentrata delle tariffe con le strutture sanitarie private da parte delle Forme Sanitarie Integrative (Fondi Sanitari, Compagnie di Assicurazione, Casse di Assistenza e Società di Mutuo Soccorso);
· Ridurre il fenomeno della rinuncia alle cure per motivi economici ed ottimizzazione delle Liste di Attesa con conseguente incremento dell’accessibilità alle cure a favore dei cittadini;
· Migliorare la salute dei cittadini attraverso Protocolli di Prevenzioni contro le Malattie Croniche Non Trasmissibili a favore della popolazione assistita finanziati continuativamente dal Secondo Pilastro Sanitario, con un risparmio potenziale per l’intero sistema di oltre 8 mld nei prossimi 20 anni;
· Contrastare l’elusione fiscale in sanità (oltre 9 mld tra specialistica e badanti) in quanto per ottenere il rimborso da una Forma Sanitaria Integrativa (Fondo Sanitario, Compagnia di Assicurazione, Cassa di Assistenza e Società di Mutuo Soccorso) è necessario presentare la fattura della spesa sostenuta;
· Incrementare l’occupazione attraverso il finanziamento delle spese socio sanitarie e socio assistenziali da parte delle Forme Sanitarie Integrative (Fondi Sanitari, Compagnie di Assicurazione, Casse di Assistenza e Società di Mutuo Soccorso), in quanto la necessità di regolarizzare i rapporti di lavoro per ottenere il rimborso delle prestazioni consente di realizzare tra i 500mila e gli 800mila nuovi posti di lavoro.

Conclusioni
La miglior tutela dell’universalismo e dell’equità del Servizio Sanitario Nazionale passa per lo sviluppo di un Secondo Pilastro anche in Sanità, in grado recuperare una dimensione collettiva per la spesa sanitaria privata contenendone nel contempo l’impatto sui redditi delle famiglie.
In questa prospettiva i Fondi Sanitari Integrativi e le Compagnie di Assicurazione possono mettere a disposizione del Paese delle risorse fondamentali per garantire qualità e sostenibilità delle cure per i cittadini di oggi e di domani”.

Marco Vecchietti
Consigliere delegato di Rbm Assicurazione Salute Spa