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Mercoledì 09 NOVEMBRE 2011
La mammografia dannosa? Panizza (Sirm): "La stampa sia più attenta quando si parla di medicina"

Torniamo a parlare dell'utilità della mammografia. “Non ci sono elementi tali per dire che la mammografia è inutile. L’alternativa è non fare nulla ed aspettare che la malattia divenga palpabile. Ma oggi l'unica certezza è proprio la diagnosi precoce”

Recentemente il Corriere online  ha pubblicato un articolo a firma Adriana Bazzi che mette in dubbio l’utilità della mammografia, che secondo alcuni potrebbe perfino essere dannosa. Si citano due autori americani del Dartmouth College, Hanover, New Hampshire, che sostengono che si debba ridimensionare quanto credono i sopravissuti al tumore mammario, ovvero che la mammografia abbia salvato loro la vita, cosa che secondo gli Autori citati, è vera solo nel 15-25% dei casi.
Periodicamente la stampa riporta articoli di medicina in controtendenza, che cercano di minare le poche certezze acquisite in anni di lavoro, ricerca e dedizione da parte di un mondo medico che ancora pensa di poter fare qualcosa di utile per migliorare lo stato di salute dei suoi simili.
Non posso pensare che questa attenzione alle pubblicazioni scientifiche in controtendenza sia legata solo al fatto che confermare quanto è già noto non richiama l’attenzione del lettore, mentre scrivere che la pratica medica in uso fa male salta subito all’occhio e viene letto.
In questo caso specifico, scrivere che la mammografia è utile non interessa a nessuno perché noto, mentre scrivere che è dannosa, perlomeno secondo i due Autori americani, può suscitare interesse.
Immagino che l’enfasi con cui sono riportate queste notizie sia da imputare al tentativo di spiegare meglio agli utenti quali siano i vantaggi ed i limiti di una tecnica come la mammografia, per cui il sistema sanitario spende un’ingente quantità di denaro pubblico con programmi di prevenzione secondaria ovvero diagnosi precoce.
 
Occorre ricordare che la vera prevenzione consiste nel prevenire una malattia con farmaci o stili di vita, ma per il tumore della mammella, il più frequente nella donna e la seconda causa di morte per tumore, non è ancora noto un vero sistema di prevenzione. Ci si deve accontentare della diagnosi precoce, si deve cercare il tumore quando è in fase iniziale e non ha ancora fatto danni, ovvero quando le cellule malate non sono migrate in aree vitali del corpo dove è più difficile distruggerle.
Per la prevenzione secondaria del tumore della mammella la mammografia ha dimostrato di funzionare da quasi 50 anni: i programmi di screening, a detta di centinaia di lavori pubblicati sulle più importanti riviste scientifiche, hanno ridotto la mortalità per tumore della mammella del 25-30% nella popolazione invitata ma, ciò che è più importante, come dimostra un recente studio italiano, ha ridotto la mortalità del 50% nelle donne che si sono sottoposte a mammografia, accettando l’invito.
Il numero di tumori della mammella è in aumento, tuttavia si muore di meno e questo fenomeno trova spiegazione nella diagnosi precoce dovuta principalmente alla mammografia, al miglioramento delle cure e alla sensibilizzazione raggiunta nelle donne, che sono molto più attente alla salute e molto più informate rispetto al passato.
Un programma di screening mammografico prevede l’invito a sottoporsi gratuitamente all’esame ogni 2 anni, a tutte le donne senza sintomi di malattia al seno (asintomatiche), di una determinata area geografica e di una definita fascia di età, solitamente 50-69 anni,
I programmi di screening che si basano sulla mammografia hanno dei limiti, assai noti agli operatori sanitari del settore: non coprono ancora tutto il territorio, non trovano spesso risposta da parte delle donne invitate, non utilizzano l’ecografia, che può aumentare la capacità di diagnosi in alcune tipologie di mammella, non coprono le fasce d’età 40-49 anni e oltre i 70 anni, hanno programmi uguali per tutti mentre è noto che le donne possono avere diversi gradi di rischio, e inoltre lo screening mammografico, come riporta l’articolo citato dal Corriere.it, comporta il rischio di sovra diagnosi, ma anche di sottodiagnosi.
Si sta lavorando per risolvere questi problemi, ma non sempre i costi in termini economici e di personale medico qualificato sono proponibili.
 
La sottodiagnosi, ovvero il fatto di non riconoscere un tumore anche se presente, è quantificabile perché prima o poi il tumore si manifesta ad esempio perché diviene palpabile, ed è il cosiddetto cancro intervallo che compare tra una mammografia e la successiva. Sappiamo che la mammografia può non riconoscere il tumore circa nel 20% dei casi.
La sovradiagnosi, cui viene dato grande risalto nell’articolo sopra citato, è un evento articolato, che può inserirsi nelle diverse fasi della diagnosi: può essere dovuto ad una difficoltà di interpretazione dell’esame per cui la lesione vista alla mammografia è dubbia o sospetta per tumore, la donna quindi viene rivalutata con ecografia e/o se necessario con prelievo di tessuto mediante agobiopsia, che in questo caso dimostrano come la lesione non sia un tumore, comportando comunque stress per la donna legato alla procedura ed al timore di avere un tumore che si dimostra non esserci. La sovradiagnosi può essere dovuta anche ad un dubbio o sospetto nell’interpretazione del tessuto mammario asportato all’agobiopsia, e questo può raramente portare all’intervento chirurgico per lesioni che poi si dimostrano benigne.
Infine la sovradiagnosi può essere dovuta al fatto che non tutte le lesioni maligne sono uguali, alcune sono più aggressive, altre meno, le prime possono portare a conseguenze estreme, le altre forse potrebbero restare nella mammella senza creare danni e, pertanto, trattarle sarebbe superfluo. Il rischio di sovradiagnosi in quest’ultimo caso è difficilmente quantificabile, proprio perché non sempre è identificabile come tale né a priori né a posteriori perché lo stato della conoscenza non lo consente.
In questi ultimi anni abbiamo imparato a conoscere i tumori mammari ma non siamo in grado di dire con certezza quali, quando e perché progrediranno creando danni; per esempio, sappiamo che tutti i tumori maligni passano da una fase precoce intraduttale ma non tutte le lesioni intraduttali diventeranno tumori maligni.
 
Per questo motivo ritengo che ad oggi non si possa sostenere che la mammografia è dannosa: l’alternativa è non fare nulla ed aspettare che la malattia divenga palpabile, quando una delle poche certezze è che la diagnosi precoce sia, per ora, la migliore arma per sconfiggere la malattia.
Sinceramente, allo stato attuale, il problema non è risolvibile e, facendo un bilancio costo/beneficio, possiamo solo dire che con la diagnosi precoce riduciamo la mortalità ovvero salviamo delle vite; la  sovradiagnosi può fare dei danni, ma non uccide.
È comunque importante che le donne siano informate di quanto detto perché possano decidere liberamente della loro salute, in base alle proprie esigenze, alla propria sensibilità ed al vissuto personale e familiare.
Parlando con loro, spesso spiego che esiste il rischio di sovra e sottodiagnosi e chiedo se, in caso di tumore al seno, preferirebbero non saperlo, sperando sia della categoria “sovradiagnosi”, e correndo il rischio che si tratti invece di tumore aggressivo e pertanto potenzialmente fatale; la risposta è una sola.
Essendo sull’argomento, ritengo sia l’occasione per chiedere alla stampa di essere attenta non solo quando compare un articolo scientifico in controtendenza, ma anche quando scrive di nuove tecniche miracolose, in grado di identificare il tumore mammario in fase precoce, senza radiazioni, senza rischi e senza la compressione al seno necessaria per la mammografia, o quando si propongano apparecchi, nello specifico mammografi, che acquisiscono immagini a dosi molto basse, senza aver verificato le fonti, spesso commerciali o derivanti da esperienze limitate di piccoli centri, che devono promuovere la loro attività, e che nulla hanno a che vedere con lavori di verifica e validazione pubblicati su riviste scientifiche e confermati dalla letteratura internazionale.
In Italia non esiste una normativa in proposito, chiunque può vendere una macchina miracolosa che a detta sua trova il tumore, senza doverne dimostrare l’efficacia ad un ente statale di sorveglianza.
Grazie ad internet, tuttavia, oggi chiunque è in grado di cercare fonti attendibili, accedere a lavori scientifici e verificare se quanto asserito dalla ditta o dal singolo corrisponda alla verità o perlomeno ci si avvicini.

Dr. Pietro Panizza
Medico Radiologo, Direttore della Radiologia Diagnostica 1, Istituto Tumori di Milano
Presidente Sezione di Senologia della Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM)
 

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