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Lunedì 23 APRILE 2018
Perché i dati sulla spesa privata vanno letti con attenzione
Gentile Direttore,
Quotidiano Sanità scrivendo del Rapporto Osservasalute 2017, riporta tra l’altro l’affermazione che “Nel decennio 2005-2015 si è osservato un netto incremento della spesa privata (+23,2%, da 477,3 euro pro capite a 588,1)”. L’affermazione è fuorviante, perché quel supposto “+23,2%” si riferisce ai prezzi correnti, cioè è stato ricavato semplicemente dividendo la spesa pro-capite in euro indicata nel 2015 per quella indicata nel 2005. Se invece si calcola più correttamente la variazione della spesa a prezzi costanti, in modo da tener conto della perdita di valore della moneta nel frattempo intervenuta, si verifica che l’incremento della spesa sanitaria privata in termini reali è stato minimo: circa +3% in 11 anni.
L’osservazione non è fatta per pignoleria, ma per contrastare il messaggio fuorviante che troppo spesso si accompagna agli allarmi artificiosi su un presunto aumento della spesa privata delle famiglie: l’invito ad accelerare il ricorso alla spesa che viene intermediata dai cosiddetti “2° Pilastro” (Fondi sanitari e assimilabili) e “3° Pilastro” (Assicurazioni). Questi Pilastri dovrebbero – pensa un po’ – dare sollievo alla spesa sanitaria privata dei cittadini, e insieme anche alla spesa sanitaria pubblica.
La verità purtroppo è opposta, come già spiegato in altre occasioni su questo Quotidiano (es. qui, qui e qui), o come illustrato nel libro “La salute sostenibile” di Geddes da Filicaia, Ed. Il Pensiero Scientifico.
Bisogna smettere di diffondere il messaggio falso che l’Italia abbia un eccesso di spesa privata rispetto agli altri paesi confrontati. I dati OCSE 2017 mostrano che la spesa privata italiana complessiva è inferiore alla media dell’insieme dei paesi OCSE (rendendo confrontabili le valute per potere d’acquisto delle monete, in $PPP, la spesa privata totale italiana è di $ 847, quella della media OCSE di $ 1.066).
La spesa privata totale italiana è anche inferiore a quella dei maggiori paesi europei con cui è confrontata, ad es., nel Rapporto GIMBE 2017.
I dati, se presentati in modo trasparente, mostrano che l’intermediazione si associa a minor spesa out-of-pocket, e ci mancherebbe altro!, ma non a una riduzione della spesa privata complessiva, al contrario! Il grafico della Tab. 1 (dati OCSE), che somma le due componenti della spesa privata dei cittadini (out of pocket + intermediata), mostra che la spesa privata totale italiana è oggi minore di quella dei principali paesi europei e americani.
Ulteriori elementi a supporto si ricavano dalla dinamica della spesa sanitaria privata totale: questa negli anni è cresciuta in media più rapidamente nei paesi con maggior quota di spesa privata intermediata.
Ad esempio, restando ai paesi riportati nella Tabella, nel 2000 la spesa privata italiana era in linea con quella della Germania, ma maggiore di quella della Francia e molto maggiore di quella del Regno Unito. Nel 2002 la Francia ha effettuato il sorpasso sull’Italia, e da allora la sua spesa sanitaria privata continua a crescere più di quella Italiana. La spesa privata totale del Regno Unito, che ha effettuato una svolta mercantile, ha sorpassato quella italiana solo nel 2013, e da allora il divario è aumentato.
Non parliamo del Canada, che nel 2000 aveva una spesa privata totale superiore del 25% a quella italiana, ma nel 2016 superiore del 78%. Per finire con gli USA, che nel 2000 avevano una spesa privata totale oltre quattro volte quella italiana, ma nel 2016 oltre sei volte la nostra!
Perché mai i cittadini italiani, se correttamente informati, dovrebbero essere contenti di ridurre la propria spesa out of pocket per aumentare in misura proporzionalmente maggiore la propria spesa privata affidata a intermediari, ritrovandosi con una spesa privata totale maggiore in assoluto?
Si può persino considerare che uno sviluppo (finora) minore della spesa privata intermediata in Italia abbia costituito uno dei fattori di contenimento della spesa privata totale. Questa invece purtroppo aumenterà, se proseguirà la tendenza a favorire con le tasse di tutti lo sviluppo dei Fondi sanitari e del cosiddetto Welfare sanitario aziendale, a beneficio di coloro che vi si iscrivono, che dal punto di vista socioeconomico costituiscono una parte della popolazione avvantaggiata, o comunque garantita (occupata). Ci si può chiedere perché la spesa privata totale non dovrebbe diminuire, ma al contrario aumentare, se i governi continueranno a incentivare il 2° e 3° Pilastro. Ecco alcuni motivi.
Una prima spiegazione è che Fondi e Assicurazioni non usano tutti i versamenti degli iscritti per restituire loro prestazioni e servizi (acquistati, certo, con economie di scala rispetto al privato cittadino, e a costo unitario per prestazione in media inferiore), ma devono di necessità usare una parte di quanto versano gli iscritti per le proprie spese di gestione e un’altra per remunerare i propri Consigli di amministrazione (quest’ultima è certo meno rilevante in entità assoluta, ma potenzialmente utile per acquisire il consenso di influenti stakeholder).
Si aggiungano le quote accantonate per i fondi di riserva e/o le ri-assicurazioni (spesso con compagnie private commerciali internazionali anche quando effettuate da Fondi no profit...), e, nelle imprese commerciali, si aggiungano i profitti: ciò consente di capire perché il contributo degli assicurati superi di parecchio il valore delle prestazioni e dei servizi effettivamente usufruiti.
A tutto ciò si deve aggiungere una seconda spiegazione: l’induzione dei consumi (anche per prestazioni e servizi di scarso valore o futili) esercitata nei confronti degli iscritti dagli stessi terzi paganti privati, che contribuisce a sua volta a far lievitare la spesa nel medio periodo.
Questo secondo aspetto non è per tutti intuitivo, e andrà affrontato in una trattazione a parte, ma intanto va constatato, come mostra in modo documentatissimo il “Rapporto Piperno”, elaborato su richiesta dell’OMCeO della Provincia di Roma. Al di là dei ragionamenti esposti e dei dati italiani presentati nel suddetto Rapporto, i dati OCSE, accessibili a chiunque, confermano che i paesi con alta spesa sanitaria intermediata hanno in media maggiore spesa sanitaria sia totale, sia pubblica, sia privata complessiva.
Da un aumento dell’intermediazione ci si può dunque in coerenza aspettare anche un aumento della spesa privata totale. Ciò non può certo essere presentato come un beneficio complessivo per le famiglie italiane, anche se comprensibilmente lo è per l’insieme degli intermediari.
Dott. Alberto Donzelli
Consiglio direttivo della Fondazione Allineare Sanità e Salute