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Venerdì 09 DICEMBRE 2011
Ancora sul Rapporto Aiop. La replica di Delai (Ermeneia) al nostro editoriale

Le polemiche servono a poco. Meglio ripercorre con pazienza i calcoli complessi che sono stati utilizzati e a cui non si può rispondere con scorciatoie statistiche o con luoghi comuni. Che forse dimostrano la difficoltà ad uscire dall'abitudine del pensiero consueto

Nell’articolo di venerdì scorso (“E se invece fosse il privato a costare più del pubblico?”) Cesare Fassari avanza alcuni dubbi sul valore delle statistiche e in particolare sull’individuazione di una quota (rilevante) di inefficienza nella gestione degli ospedali pubblici italiani.
Se però si vuole entrare nel merito non si può banalizzare il tema, esigendo l’argomento di assumersi l’onere di seguire il percorso proposto dal Rapporto Ermeneia/AIOP, senza scorciatoie troppo facili e (inevitabilmente) superficiali. E questo perché bisogna uscire dal “pensiero consueto”, in quanto siamo davanti ad una sfida comune che riguarda pubblico e privato: quella dell’applicazione del principio less is more: da interpretarsi, nel caso nostro, come l’esigenza di fare più qualità con meno risorse.
Si tratta perciò di guardare ai fenomeni veri, al di là di quanto si è sempre fatto e soprattutto al di là degli stereotipi falsamente rassicuranti. A cominciare dall’uso dei numeri e della statistica in generale.

Ecco allora alcune specifiche osservazioni che riguardano i ragionamenti avanzati da Cesare Fassari:
1. Il costo del personale si aggira attorno al 50% dei costi totali e non all’80%, come del resto mostrano i dati consuntivi dei Bilanci degli ospedali pubblici e come io stesso ho ricordato telefonicamente a Fassari. L’inefficienza si distribuisce quindi significativamente anche sulle altre voci (acquisto di beni; servizi appaltati e altri costi);
2. Il confronto tra standard di personale non può essere giocato alla rovescia, ipotizzando di “ribaltare” sul privato le inadeguatezze derivanti dall’eccesso di operatori nel pubblico: il calcolo dei ricavi delle strutture pubbliche è stato – nell’ambito del Rapporto – opportunamente “allargato” proprio per tener conto delle funzioni aggiuntive che svolgono tali strutture; ma questo non significa dover incorporare il relativo surplus di personale che comunque esiste e pesa sul livello di inefficienza del pubblico (si ricordi, tra l’altro, che gli standard di personale per le strutture accreditate derivano da rigide disposizioni regionali, contenute nei relativi accordi intercorsi con queste ultime e quindi non sono inappropriati perché diversi da quelli degli ospedali pubblici);
3. Non si tratta dunque di fare confronti “tra mele e pere”, come tenta di dire Fassari, bensì di porre a confronto la stessa tipologia di frutta: quella che deve alimentare una efficace ed efficiente cura del paziente, obiettivo che interessa le strutture pubbliche quanto le private, tanto più che l’andamento del case-mix come pure quello dell’apprezzamento da parte dei pazienti tende a favorire proprio le strutture private accreditate rispetto a quelle pubbliche;
4. Ed infine si ricorda che il calcolo dell’inefficienza sommersa ha volutamente escluso (per il momento) la componente in conto capitale (spese per le strutture fisiche, le attrezzature, le tecnologie medico-chirurgiche, ecc.), mentre tale voce dovrebbe invece essere coperta dai ricavi derivanti dai DRG come avviene del resto per i privati ed è evidente che se si operasse in tal senso la quota di inefficienza salirebbe ulteriormente.

Ma è il caso anche di avanzare qualche altra osservazione, questa volta più di fondo.
Come tutti gli strumenti di cui disponiamo, anche i numeri (e le risorse statistiche più in generale) possono essere usati bene o male.
Se vogliamo usarli bene è necessario:
a) dichiarare esplicitamente la logica che sta sotto l’elaborazione che se ne fa;
b) spiegare con chiarezza il percorso che si è seguito;
c) sollecitare altri soggetti a fare ancora meglio rispetto ai calcoli offerti alla discussione che certo non sono gli unici o i migliori possibili.
Ebbene, la logica seguita nel valutare l’inefficienza sommersa degli ospedali pubblici è stata illustrata in dettaglio all’interno del Rapporto Ermeneia/Aiop ed è riportabile ai punti seguenti:
1. Viene ribadita l’assoluta importanza del servizio pubblico così come ipotizzato dal Dlgs. n. 502 del 1992, da un sistema misto pubblico/privato, in cui dovrebbe vincere la qualità sia per le strutture pubbliche che per quelle private accreditate;
2. Si prende atto che lo strumento DRG che doveva “avvicinare” gradualmente l’efficienza delle prestazioni delle diverse tipologie di strutture viene invece applicato al privato accreditato, ma non al pubblico;
3. Si riconosce che le strutture pubbliche svolgono ulteriori funzioni rispetto a quelle riconoscibili attraverso i soli DRG: il che ha portato a calcolare un corrispettivo economico aggiuntivo, come è stato nel caso della specialistica e delle cosiddette attività “a funzione” (pronto soccorso; terapia intensiva; attività di presidio territoriale per tossicodipendenti, trapiantati, pazienti oncologici, terapie domiciliari, ecc.);
4. Si è proposto un perimetro di ragionamento “obbligato” per tutti che presenta ai suoi vertici, rispettivamente:
- una domanda di servizi ospedalieri in continua evoluzione, sempre più informata ed esigente;
- un’offerta di servizi ospedalieri che risulta impegnata a migliorare nel tempo le proprie prestazioni, come mostra l’andamento del case-mix, illustrato nel Rapporto sia nell’ambito pubblico che nell’ambito del privato accreditato (ma spesso con caratteristiche di crescita più evidente nel secondo caso)
- una disponibilità contratta di risorse pubbliche che dovranno passare attraverso il filtro severo di una maggiore efficienza e di una inevitabile riduzione quantitativa.

L’obiettivo, dunque, diventa quello di recuperare livelli sempre più pronunciati di efficienza, da un lato, ma preservando al massimo possibile la tutela dei bisogni fondamentali della persona, dall’altro.
Chi è interessato a lavorare in questo contesto, al di fuori di ideologismi di tipo vetero-statalista o, al contrario, di tipo mercatista, è benvenuto: tanto più che è l’intero Paese ad essere chiamato oggi ad un’uscita “in alto” e non “in basso” dalla crisi che stiamo vivendo.
Per quanto riguarda il metodo dettagliato ed impegnativo seguito nel Rapporto – poiché di questo si intende rispondere – si rimanda per gli approfondimenti agli Allegati del volume, ribadendo tuttavia che i passaggi-chiave sono stati i seguenti:
- si sono calcolati i Ricavi teorici delle strutture ospedaliere pubbliche attraverso l’applicazione dei DRG per gruppi di discipline, tenendo conto dei valori di ogni singolo Sistema Sanitario Regionale;
- si sono aggiunte quote di “legittimi” Ricavi, attribuibili agli ospedali pubblici, in quanto derivanti da attività specialistiche e da quelle “a funzione”;
- si sono posti a confronto i Ricavi così ottenuti con l’ammontare dei costi reali, esposti nei bilanci consuntivi di tutti gli ospedali pubblici presenti in tutte le regioni italiane, pervenendo così alla quota assoluta e percentuale di inefficienza sommersa.

Questo è quanto è stato fatto e su cui si può discutere, come pure ipotizzare altre metodologie di indagine, in modo da verificare diverse modalità di misurazione dell’inefficienza (a patto che si scenda – come è stato fatto nel Rapporto – al livello specifico di ogni singola Regione). Tutto ciò che si riesce ad analizzare meglio può servire a qualificare la produzione di quel “bene pubblico” che è la salute, ma che non deve necessariamente essere prodotto in via esclusiva da un soggetto pubblico (come peraltro la stessa normativa prevedeva sin dal 1992, anche se a tutt’oggi ampiamente disattesa).

In conclusione dunque vale l’invito iniziale: quello di ripercorre con pazienza i calcoli complessi che sono stati utilizzati e a cui non si può rispondere con scorciatoie statistiche o con luoghi comuni.
Resta al fondo il comune interesse di liberarsi dal “pensiero consueto”, in vista di alzare l’asticella, con riferimento al modo di gestire sia del pubblico che il privato, riuscendo a “spendere meno per dare di più”. E magari facendosi misurare finalmente da un Ente Terzo che superi l’attuale ambiguità di ruolo (di giocatore e contemporaneamente di arbitro) da parte dei Sistemi Sanitari Regionali.

Nadio Delai
Curatore del Rapporto Ermeneia/Aiop su "Ospedali e Salute"

 
Caro Nadio,
grazie di questa attenta e argomentata replica al mio editoriale. Mi associo senz'altro al tuo invito di liberarsi del "pensiero consueto", anche se, a volte, le consuetudini non sono poi così male. Un caro saluto.
 
Cesare Fassari

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