Niente condanna se il quadro nosologico non è completo. La Cassazione accoglie i ricorsi di ospedale e assicurazione per danni da cesareo “ritardato”

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Giovedì 09 GENNAIO 2020
Niente condanna se il quadro nosologico non è completo. La Cassazione accoglie i ricorsi di ospedale e assicurazione per danni da cesareo “ritardato”

Secondo la sentenza 120/2020 della Cassazione per stabilire se un ritardo in un parto cesareo può essere causa dei danni subiti dalla partoriente è necessaria una valutazione complessiva anche all'ingresso nella struttuttua e la Corte d’Appello, a cui ha rinviato, cassandola, la sentenza, dovrà ora fornire un chiarimento attenendosi al principio secondo cui “un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata. LA SENTENZA.

Serve una valutazione complessiva della paziente all’ingresso nella struttura per stabilire se un ritardo nell’esecuzione di un taglio cesareo può essere causa (esclusiva) dei danni subiti dalla donna.

Su queste basi la terza sezione civile della Cassazione con la sentenza 122/2020 ha accolto il ricorso dell’ospedale dove l’intervento è stato eseguito e dell’assicurazione rispendendo la sentenza di condanna della Corte d’Appello (e prima del Tribunale) al giudice del rinvio che secondo le indicazioni dovrà attenersi al principio secondo cui “un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata”.

Il fatto
Richiesta danni da parte del genitore per il ritardo (due ore) con cui i medici dell’ospedale avevano eseguito il taglio cesareo e la rimozione della placenta a una gestante alla seconda gravidanza per “sospetta preclampsia” evoluta in Hellp Syndrome che ha portato a un’emorragia cerebrale acuta dopo la nascita del feto e aveva determinato nella donna postumi consistiti in “grave deficit neurologico” assimilabile a “demenza completa fronto-parietale”.

La Corte d’Appello, dopo le perizie del caso, ha giudicato raggiunta la prova della “difformità della prestazione terapeutica rispetto alle regole dell’arte medica” per l’attesa dei medici di alcune ore prima di intervenire, nel tentativo di stabilizzare la pressione arteriosa, anche se l’evoluzione della patologia presupponesse un cesareo urgente. Per questo condannava l’assicurazione al risarcimento dei danni subiti (dai soli familiari prossimi) e dichiarava “inammissibile” l’estensione automatica della condanna ai medici, chiamati in causa solo dall’assicurazione per quanto riguarda il contratto assicurativo.

La sentenza
Le motivazioni della Corte d’Appello non vanno bene alla Cassazione, secondo cui secondo cui la decisione “attribuisce rilevanza causale al ritardo, quale fatto determinativo del deficit neurologico, omettendo tuttavia qualsiasi valutazione della incidenza causale delle pregresse gravi condizioni di salute della paziente, rilevate peraltro dal medesimo CTU” mentre va considerato che “il principio di prevalenza probabilistica - ovvero ‘del più probabile che non’ - deve essere applicato con apprezzamento non isolato, bensì complessivo ed organico di tutti i singoli elementi indiziari o presuntivi a disposizione, atteso che il criterio di preponderanza probabilistica implica la esclusione di circostanze alternative incompatibili con quella che si intende riconoscere come fattore causale esclusivo dell'evento dannoso”.

In questo caso secondo la cassazione “non viene in alcun modo risolto il dubbio della esistenza di una ‘causa naturale esclusiva incompatibile’ od invece ‘concorrente con il ritardato intervento chirurgico’”.

Secondo la Cassazione se la situazione era “ampiamente già compromessa ed i danni neurologici verificatisi successivamente al parto, dovevano ascriversi in via esclusiva alla inevitabile evoluzione della patologia che aveva il suo fattore genetico nella lesione, già iniziata, con il sanguinamento (stillicidio) cerebrale prima della esecuzione del trattamento chirurgico (taglio cesareo), e se l'inizio dello stillicidio (comparsa delle complicanze emorragiche) era da considerare il preludio della emorragia cerebrale (post partum), verificatasi a distanza di circa 24 ore ed individuata quale causa del danno cerebrale, la Corte d'appello avrebbe dovuto fornire adeguata giustificazione della ragione per cui l'anticipazione di circa due ore della esecuzione dell'intervento chirurgico (ove cioè non si fosse verificato il ritardo tra le ore 24.00 e le ore 02,30 circa) avrebbe - più probabilmente che non - impedito la degenerazione dello stillicidio nella emorragia cerebrale, verificatasi a distanza di ore dopo il parto cesareo”.

In sostanza, secondo la sentenza, la Corte d’Appello avrebbe dovuto spiegare in che modo "l'esecuzione di un tempestivo taglio cesareo entro breve tempo" avrebbe "più probabilmente che non" interrotto la serie causale naturale ed impedito che il complesso della patologia "preeclampsia (PE) severa con complicanze" della paziente potesse degenerare nell’emorragia cerebrale con gravi danni sistemici e localistici”.

“E non è dubbio – prosegue la sentenza - che alla possibile anticipata riconoscibilità della effettiva compresenza degli elementi indicativi di una PE severa con complicanze (sindrome HELLP e CIO), sembra correlarsi anche una differente valutazione della efficienza eziologica dell'intervento chirurgico: se la situazione era, infatti, accertabile già al momento dell'ingresso in ospedale della paziente, eseguendo l'esame di proteinuria, risulta evidente che il giudizio controfattuale di casualità materiale operato sulla condotta omissiva dovrebbe tenere conto del maggior ritardo nella esecuzione dell'intervento”.

Secondo la Cassazione nel caso in cui il ritardo nella esecuzione del cesareo fosse da qualificarsi come "causa concorrente" con il fattore patogeno primario alla determinazione dell' "eventus-damni" (emorragia cerebrale), in quanto quest'ultimo si sarebbe comunque prodotto, se pure in misura "ridotta", ossia procurando esiti invalidanti permanenti di grado inferiore a quelli riscontrati, ipotesi che parrebbe formulata in via ipotetico-alternativa dalla CTU svolta in grado di appello, “allora appare evidente come, ferma la derivazione causale dell'evento lesivo -anche- dalla ritardata esecuzione dell'intervento, sia difettata del tutto, nella sentenza impugnata, la indagine relativa alla esatta individuazione della quota di ‘danno-conseguenza’ attribuibile, in base al criterio della causalità giuridica ex art. 1223 e.e., alla condotta umana”.

Su queste basi la Cassazione afferma nella sentenza che “il Giudice del rinvio dovrà attenersi al consolidato principio di diritto secondo cui il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 cod. pen., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all'interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano - ad una valutazione ‘ex ante’ - del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori sottesi ai due processi: nel senso che, nell'accertamento del nesso causale in materia civile, vige la regola della preponderanza dell'evidenza o del ‘più probabile che non’, mentre nel processo penale vige la regola della prova ‘oltre il ragionevole dubbio’”.

“Ciò comporta – prosegue la sentenza - una analisi specifica e puntuale di tutte le risultanze probatorie del singolo processo, nella loro irripetibile unicità, con la conseguenza che la concorrenza di cause di diversa incidenza probabilistica deve essere attentamente valutata e valorizzata in ragione della specificità del caso concreto, senza potersi fare meccanico e semplicistico ricorso alla regola del ‘50% plus unum’”.

Inoltre secondo la sentenza la Corte di Appello ha omesso di pronunciare la condanna diretta dell'assicuratore al pagamento diretto, in favore dei danneggiati, delle somme dovute a titolo di indennizzo assicurativo ex art. 1917, comma 2, e.e..

“Contrasta tale motivo – si legge – la resistente compagnia con il controricorso deducendo che : a) la domanda non era stata formulata nei precedenti gradi di merito; b) la domanda è comunque inammissibile in quanto, al di fuori del regime speciale della responsabilità civile automobilistica in cui è prevista l'azione diretta nei confronti dell'assicuratore, non è possibile condannare l'assicuratore a risarcire il danno direttamente nei confronti del danneggiato”.

Secondo la sentenza il vizio di omessa pronuncia impone a colui che intende farlo valere l'onere di indicare specificamente se e quando e dove ha proposto ritualmente la domanda che lamenta essere stata non decisa dal Giudice di merito. “Nella specie, per stessa allegazione dell’assicurazione, le conclusioni formulate nell'atto di appello incidentale, nei confronti dell'assicuratore chiamato in garanzia, concernevano la richiesta di ‘tenere indenne e/o rimborsare il medico ....di quanto fosse tenuta a pagare.... ponendo tale danno direttamente a carico delle Compagnie...’, formula con la quale è stata, pertanto, esercitata la facoltà rimessa all'assicurato ex art. 1917, comma 2, e.e”.

Quindi la Corte conclude la sentenza cassando la sentenza della Corte d’appello “in relazione ai motivi accolti; rinvia alla Corte di appello di Roma in diversa composizione, cui demanda di provvedere anche sulle spese del giudizio di legittimità”. E la Corte d’Appello dovrà ora fornire un chiarimento attenendosi al principio secondo cui “un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata”.