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Mercoledì 08 APRILE 2020
Il ruolo fondamentale del territorio nella gestione della Fase 2

Se le Regioni e le Aziende sanitarie avranno la capacità di capire che l’efficacia dell’intervento sanitario per limitare gli effetti dell’epidemia si giocherà nelle prossime settimane prevalentemente sul territorio attraverso una rete assistenziale completa e omogenea, si potrà più facilmente e più rapidamente uscire dal tunnel

L’epidemia: un monito per la Sanità Pubblica italiana
Nonostante il forte ridimensionamento degli ultimi dieci anni, il SSN ha risposto all’emergenza capillarmente, fornendo la migliore assistenza possibile con le scarse risorse a disposizione. In assenza però di procedure specifiche e di piani pandemici regionali, gli ospedali e i servizi territoriali non sono stati capaci di applicare in modo sistematico le basilari e necessarie procedure per il contenimento dei contagi, spesso navigando a vista. La parcellizzazione del SSN in 21 modelli regionali autonomi nell’organizzazione ha ulteriormente reso difficile l’intervento dello Stato, difficoltà resasi ancora più evidente a causa dei forti tagli alla sanità avvenuti nell’ultimo decennio.
 
Anche se vi erano stati numerosi importanti segnali sul rischio di una possibile pandemia, non sono state predisposte dalle singole Regioni le iniziative per preparare le organizzazioni a rispondere alle emergenze. Eppure i precedenti eventi epidemici mondiali determinati dalla l'influenza di Hong Kong del 1968, identificata con la sigla H3N2, dall’epidemia di Ebola che si è manifestata per la prima volta nel 1975, dall'epidemia di HIV/AIDS del 1981, dall'influenza aviaria del 1997 identificata con la sigla H5N1, dalla Sindrome respiratoria acuta grave o SARS del 2002, dall'influenza suina registrata con la sigla A H1N1 del 2009, dalla MERS del 2012, dovevano orientare a recepire tempestivamente le raccomandazioni che provenivano dall’OMS, fin dal 2005, che suggerivano di metter a punto un Piano Pandemico nazionale con specifici piani regionali e di aggiornarlo costantemente.
 
Anche a seguito del rapporto dell’OMS del settembre 2019 “Global Preparedness Monitoring Board” , “la minaccia di una pandemia globale è reale e che un patogeno in rapido movimento potrebbe uccidere decine di milioni di persone, devastare le economie e destabilizzare la sicurezza nazionale indicando sette azioni che i leader mondiali devono intraprendere per prepararsi al peggio”, nessuna iniziativa operativa è stata avviata dallo Stato e dalle Regioni né tantomeno gli Esperti italiani di sanità pubblica, impegnati negli Organismi internazionali, nazionali e regionali, hanno sollecitato e pressato il “decisore politico” affinché ciò fosse fatto. Anche le Società Scientifiche di settore non hanno preso posizione e orientato le scelte.
 
Si è evidenziata una forte carenza della Sanità Pubblica Italiana a orientare e guidare le scelte dello Stato e delle Regioni, come se si fosse perduta la grande tradizione italiana nel governare in forma predittiva le emergenze attraverso le conoscenze e le evidenze scientifiche in possesso. A questo fenomeno si è aggiunto il forte depotenziamento in numero e in capacità dei professionisti con ruoli strategici di Sanità Pubblica. Basti pensare che le direzioni di Distretto sono state assegnate anche a dirigenti senza specifiche competenze, non formati, a volte provenienti dall’attività di assistenza prettamente clinica.
 
Si è assistito a un progressivo depauperamento delle funzioni di Sanità Pubblica delle strutture territoriali, le Regioni hanno ritenuto normare in piena autonomia e hanno lasciato le singole Aziende sanitarie grande libertà organizzativa. Il risultato oggi è quello di avere una rete di servizi territoriali fortemente disomogenea e depotenziata, in larga misura insufficiente a rispondere alle esigenze legate all’epidemia da COVID-19. Dove questa rete è stata particolarmente debole, come in Lombardia, la difficoltà ad aggredire con risposte efficaci il dilagarsi dell’epidemia è stata evidente.
 
I servizi territoriali al centro degli interventi sanitari
Il Ministro della Salute ha indicato i punti del piano strategico per uscire, “con grande gradualità e cautela” dall’emergenza. Fra questi ha individuato il “rafforzamento dei servizi di prevenzione e delle reti sanitarie del territorio come arma principale per combattere il virus”. Il Ministro ha detto che questo “vuol dire che quando una persona ha dei sintomi deve essere raggiunta al più presto da una squadra specializzata che prenda in carico il malato, dal tampone alla terapia. Individuare i positivi, isolare i contatti stretti e monitorare in particolare le residenze per anziani”. Solo servizi sanitari adeguati e organizzati con logiche di Sanità Pubblica e fra loro integrati dal Distretto, possono rispondere a queste esigenze strategiche.
 
Il Presidente dell’ISS, a sua volta, ha detto: “la curva ha iniziato la discesa e comincia a scendere anche il numero dei morti. Dovremo cominciare a pensare alla fase 2”. Ci si deve quindi preparare alla fase 2 predisponendo in tempo un’attività d’intervento sanitario territoriale capillare e di elevata qualità, che veda una stretta collaborazione fra Dipartimenti di Prevenzione e Distretti. Questa attività comporta l’immediata costituzione di team assistenziali multiprofessionali COVID-19 che possano in modo tempestivo essere adeguatamente formati sui rischi e sulle misure di protezione e di prevenzione e assegnate specifiche funzioni assistenziali.
 
Il Decreto Legge dell’8 marzo ha già dato indicazione alle Regioni d’istituire le Usca (Unità speciali di continuità assistenziali) entro il 19 marzo, una ogni 50.000 abitanti, indicazione scarsamente seguita perché finora è stato prioritario l’impegno a fronteggiare l’emergenza ospedaliera. Con l’avvento della fase 2 non è più rinviabile questo processo se si vuole riavviare progressivamente l’attività produttiva e la vita sociale delle persone e delle comunità. Bisogna organizzare in modo sistematico sul territorio gli interventi sanitari, soprattutto se si vuole ampliare l’uso dei tamponi ed effettuare screening attraverso i test diagnostici rapidi e sierologici che in questi giorni stanno ultimando la procedura di validazione.
 
I team assistenziali multiprofessionali COVID-19 organizzati in ambito distrettuale dovrebbero in sintesi avere almeno le seguenti funzioni assistenziali:
- prevedere una sorveglianza attiva dei soggetti contagiati e dei loro conviventi, che non possono uscire di casa, e ai quali devono essere garantite a domicilio tutte le necessità (compresi i viveri) con il supporto della protezione civile e dei Comuni;
- prevedere una sorveglianza attiva delle Comunità (ex. RSA, Case di Riposo, Strutture per Disabili) e delle strutture intermedie COVID-19;
- gestire le dimissioni protette dei pazienti “guariti” ma non in grado subito di tornare nella loro realtà familiare e che saranno ospitati in specifiche strutture;
- facilitare ed eseguire sul territorio e a domicilio i test diagnostici e sierologici;
- intervenire a domicilio al momento dell’insorgenza lieve dei sintomi, anche in presenza di un solo sintomo, nella fase precoce della malattia, con l’effettuazione del test diagnostico e, in caso di positività, avviare la tracciatura (se disponibile anche con l’utilizzo di ipertecnologie) dei contatti per l’isolamento dei positivi.

La seconda fase dell’epidemia: una grande opportunità per il futuro della Sanità Pubblica territoriale
Se le Regioni e le Aziende sanitarie avranno la capacità di capire che l’efficacia dell’intervento sanitario per limitare gli effetti dell’epidemia si giocherà nelle prossime settimane prevalentemente sul territorio attraverso una rete assistenziale completa e omogenea, si potrà più facilmente e più rapidamente uscire dal tunnel.
 
Si dovrà con tempestività costituire questa rete con professionisti sanitari esperti e formati con l’acquisizione di forti basi di Sanità Pubblica, rete che potrà essere trainante la rinascita della sanità territoriale, finora segregata a un ruolo spesso marginale. La crisi attuale si potrà e si dovrà trasformare in opportunità per risolvere alcune criticità che a livello nazionale hanno reso difficile l’intervento durante l’emergenza epidemica: il regionalismo spinto e frammentato, l’aziendalizzazione che ha creato la parcellizzazione dei modelli organizzativi privilegiando l’intervento nell’area ospedaliera e abbandonando in larghe aree del territorio nazionale l’integrazione dei servizi territoriali attraverso il Distretto, l’impossibilità della medicina di famiglia, a causa prevalentemente dello specifico contratto di lavoro, d’inserirsi efficacemente nei processi assistenziali territoriali di Sanità Pubblica.
 
Questi sono temi che necessitano di profonde riflessioni in ambito nazionale se si vuole che quanto stiamo vivendo possa avviare rapidi processi di miglioramento del nostro SSN.
Rosario Mete
Docente Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive
Sapienza Università di Roma
 

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