quotidianosanità.it

stampa | chiudi


Mercoledì 10 FEBBRAIO 2021
Forum QS. La sanità e il Governo Draghi. Cosa aspettarsi? Intervista a Carlo Palermo dell’Anaao e Michele Vannini della Fp Cgil

Per Palermo le priorità sono diverse: al primo posto rivedere il finaziamento corrente e quello per gli investimenti (i 18 miliardi del Recovery sono pochi); poi aumentare i posti letto ospedalieri; stroncare le liste d'attesa; nuove assunzioni e nuove retribuzioni. Per Vannini la priorità assoluta è un piano straordinario di assunzioni stabili e la scommessa principale è la riforma dell'assistenza territoriale

Il Governo Draghi è in corsa. Non sappiamo ovviamente ancora chi sarà il ministro della salute ma è certo che la Sanità sarà uno dei temi forti del nuovo Esecutivo, a prescindere da chi occuperà questa casella, a causa del perdurare dell’epidemia, della necessità di accelerare il piano vaccini e poi di attuare quelle riforme di sistema delle quali il nostro Ssn ha certamente bisogno come già rilevato in questi mesi da moltissimi osservatori.
 
In attesa di conoscere programmi e composizione del nuovo Governo, Quotidiano Sanità ha contattato alcuni stakeholder della sanità per definire quale dovrebbe essere l'agenda ideale nel campo della salute.
 
I primi a intervenire al nostro Forum sono il segretario nazionale dell'Anaao Assomed, Carlo Palermo e Michele Vannini, della segreteria nazionale Fp Cgil e responsabile Sanità del sindacato.

Quali dovrebbero essere a suo avviso le priorità dell’agenda sanità del futuro Governo?
Palermo. Il programma è vasto ed è inevitabile procedere sinteticamente per punti:
a) Finanziamento del SSN
Tale finanziamento è largamente inferiore a quello dei Paesi con cui dovremmo confrontarci. Se effettuiamo un raffronto rispetto alla percentuale di PIL destinata alla sanità, l’Italia arriva all’8,7%, la Germania all’11,7%, la Francia all’11,2%, l’Austria al 10,4% e la Svizzera supera il 12% (OECD, Health at Glance 2020). Il cittadino italiano dispone di una quota pro-capite per la salute nettamente inferiore a quella dei nostri vicini. Solo nell’ultimo anno, grazie all’impegno del Ministro Speranza, il FSN è tornato ad aumentare in modo significativo.
 
b) Carenza di posti letto
Il numero di posti letto per mille abitanti (3,1), come evidenziano i dati OECD riferiti al 2018, è tra i più bassi in Europa e largamente insufficiente rispetto alle esigenze di ricovero. La carenza si manifesta non solo nei posti letto di Terapia intensiva ma anche in quelli di degenza ordinaria. Inaccettabile e insicuro il costante ricorso a posti letto provvisori (barelle nei corridoi e in strutture inadeguate) come abbiamo visto durante l’epidemia.
 
c) Liste d’attesa
La pandemia ha reso ancora più drammatico il problema delle liste di attesa e di accessibilità alle cure producendo un netto incremento della mortalità per le patologie non-Covid. È necessario un grande piano per ristabilire la certezza e il diritto alle cure indispensabili in tempi adeguati al problema clinico.
 
d) Ripristino degli organici del servizio sanitario pubblico
Dal 2010 sono stati tagliati nel SSN circa 45.000 posti di lavoro di cui oltre 6.000 medici e 2.000 tra biologi, chimici, fisici etc. Le assunzioni effettuate durante l’emergenza epidemica, circa 37mila, sono prevalentemente con contratti precari. Urge un provvedimento di stabilizzazione di questa crescente sacca di precariato con forme contrattuali a tempo indeterminato più consone a garantire continuità assistenziale, sicurezza e qualità delle cure.
 
e) Adeguamento delle retribuzioni e valorizzazione del capitale umano
Il divario con le retribuzioni medie europee di medici e dirigenti sanitari dipendenti del SSN è così alto da favorire l’abbandono del servizio pubblico per sedi di lavoro meno gravoso nel privato o l’emigrazione verso l’estero. Questi fenomeni rendono urgente la conclusione del CCNL 2019/2021 per cercare di rendere più attrattivo il lavoro nel settore pubblico.
 
Vannini. Certamente ai primissimi posti c’è il tema dell’assunzione stabile di personale all’interno del servizio sanitario nazionale. La pandemia si è abbattuta su un sistema fiaccato da anni di tagli lineari, che ha reagito in maniera più che proporzionale alle proprie forze, esclusivamente in funzione dell’abnegazione e della professionalità delle lavoratrici e dei lavoratori.
 
Se vogliamo pensare ad un potenziamento che guardi al futuro, anche per non ritrovarci a gestire di nuovo situazioni come queste, non si può continuare ad assumere personale precario, a termine, in somministrazione. Anche perché a queste condizioni si rischia di non trovarne quanto serve. Per questo è urgente in primo luogo un piano straordinario di assunzioni stabili e anche una riforma seria dei sistemi di reclutamento, che li velocizzi rendendoli compatibili con l’emergenza. Da questo punto di vista, poi, non capisco cosa si aspetti a dare risposte vere agli specializzandi, invece che declassarli coma fa l’ultima legge di bilancio.

 
Pensa che i progetti attualmente inseriti nella Mission 6 del Recovery Plan con un finanziamento complessivo di circa 20 miliardi siano quelli giusti o servirebbe altro? E pensa che le risorse siano sufficienti?
Palermo. I 20 miliardi della Mission 6 sono largamente insufficienti. Ricordo che il piano del Ministro Speranza per il “Rinascimento” del SSN prevede più opportunamente un investimento di 68 miliardi, di cui circa 30 destinati all’ammodernamento della rete ospedaliera. La vetustà delle strutture ospedaliere è nota: un’età media superiore ai 50 anni, con costi elevati di manutenzione e gestione, scarsa sicurezza sotto il profilo sismico e disagio dei pazienti.
 
Tra l’altro, la scarsa flessibilità di questi vecchi edifici ha rappresentato un fattore critico nella possibilità di separare in sicurezza i percorsi infetto/non infetto nelle fasi di picco epidemico, favorendo il contagio degli operatori.
 
La discesa in campo di Draghi ha determinato un netto calo dello spread tra Bund tedeschi e Btp e reso meno conveniente l’accesso ai finanziamenti Mes. Rimane, comunque, intera la necessità di un finanziamento adeguato finalizzato alla risoluzione di tutte le criticità del SSN presenti da anni e stressate dall’emergenza da Sars-CoV-2.
 
Vannini. Già a novembre dello scorso anno la Fp Cgil ha evidenziato nel suo new deal per la salute come qualsiasi serio piano di riforma del Ssn non potesse che passare da un cambio di paradigma che superasse una visione centrata sugli ospedali, costituita intorno a “luoghi” di attesa separati tra loro, per arrivare ad una visione di servizi attivi verso i cittadini. Non il cittadino verso il servizio sociosanitario per ottenere prestazioni ma un processo inverso volto alla promozione della salute, alla prevenzione e a una presa in carico mirata all’evolversi fisiologico e patologico della vita, attraverso percorsi diagnostici, terapeutici assistenziali e riabilitativi.
 
In questa ottica, i 20 miliardi messi a disposizione dal recovery per lo sviluppo di una rete territoriale di prestazioni e servizi che parte dalla “casa come primo luogo di cura”, per arrivare alle “Case della comunità” e quindi poi alla rete ospedaliera, rappresentano sicuramente un passo nella giusta direzione ma rischiano di essere insufficienti. D'altronde, a monte della pandemia, venivamo da 37 miliardi di tagli in un decennio sul Ssn, la maggior parte dei quali sul personale.
 
Tra le riforme auspicate c’è in primis quella della medicina e dell’assistenza del territorio di cui si parla da anni ma senza molto costrutto. Perché a suo avviso finora non si è riusciti a cambiare e innovare questo settore? Quali sono gli ostacoli che ne hanno impedito la riforma?
Palermo. Il piano del Ministero della Salute punta decisamente a rafforzare la rete dell’assistenza territoriale. Lo fa attraverso sostanziosi finanziamenti in strutture come le Case di Comunità e lo sviluppo di una rete territoriale di ricovero (Ospedali di Comunità). Il Recovery plan prevede 7 mld di finanziamento per lo sviluppo del piano. Ne scaturisce un’idea di medicina di comunità gestita attraverso gruppi multiprofessionali e multidisciplinari e una organizzazione che inevitabilmente andrà modulata considerando le diverse aree di densità della popolazione. Il piano è molto ambizioso ed è la prima volta che ha gambe finanziarie per poter concretizzare indirizzi organizzativi già presenti nella legislazione italiana ma rimasti sostanzialmente sulla carta.
 
Vannini. Questa è certamente, appunto, la scommessa principale. In primo luogo direi che nell’ambito di depauperamento generale dell’assistenza territoriale i fenomeni non si sono presentati in modo omegeneo; le diverse realtà territoriali, cioè, non si sono tutte comportate nello stesso modo e gli esiti sono stati a diversa intensità. All’origine ci sono due fenomeni che non hanno la stessa natura: da un lato una scelta strategica effettuata da alcune realtà tesa a prediligere l’eccellenza e l’altissima specializzazione ospedaliera e a devolvere le attività a minore complessità clinico- assistenziali al privato. In questo caso quanto avvenuto in Lombardia è lampante. Dall’altro lato ha inciso in maniera generalizzata l’esito dei tagli lineari che si sono scaricati soprattutto sui servizi di prossimità.
 
Non è più rinviabile, per questo, una riorganizzazione complessiva dell’assistenza territoriale, anche attraverso una riforma profonda e strutturale di tutta la medicina convenzionata della specialistica ambulatoriale, della Medicina Generale e delle Cure Primarie che dovrebbero essere il primo punto vero nella presa in carico della cittadinanza nel contesto di un sistema integrato e organizzato, ed invece ancora oggi ne rappresentano il vero punto di fragilità e discontinuità soprattutto a causa dell’isolamento nel quale sono costretti ad operare i Medici di Medicina Generale.
Per chiarezza: nessuno mette in discussione il lavoro che, in particolare modo in fase pandemica, i medici della medicina generale hanno svolto. Ma a nostro parere è evidente che il modello del libero professionista convenzionato è vecchio, per gran parte disfunzionale e quindi largamente migliorabile. Bisogna avere coraggio: è il momento di scelte radicali.
 
 
Un tema al centro di molte polemiche in quest’anno di pandemia ma anche prima, è senz’altro quello dell’autonomia regionale in materia sanitaria. Pensa che l’occasione di un Governo con una potenziale maggioranza parlamentare attorno all’80% possa prendere in mano la questione e riscrivere il Titolo V della Costituzione rivedendo l’attuale equilibrio dei poteri in materia di tutela della Salute? O, al contrario, ritiene che la “differenza” regionale nelle modalità di organizzazione e gestione della sanità vada salvaguardata?
Palermo. L’epidemia ci ha messo di fronte alla necessità di riconsiderare il Titolo V della Costituzione. Le scelte necessarie per il controllo di una pandemia non possono essere effettuate ad un livello regionale. La vicenda dei vaccini, prima con la ricerca scientifica necessaria per svilupparli e poi con la loro produzione e distribuzione, ne rappresenta un esempio eclatante.
 
Nemmeno possiamo pensare di continuare con le evidenti diseguaglianze nell’erogazione dei servizi che la regionalizzazione ha prodotto. Abbiamo bisogno di una revisione della “legislazione concorrente” puntando ad una “ricentralizzazione” delle politiche sanitarie attraverso la previsione di una “clausola di supremazia”. Importante anche un nuovo ruolo per il Ministero della Salute in termini di indirizzi per una uniforme esigibilità dei Livelli Essenziali di Assistenza e di verifica degli obiettivi concordati, lasciando alle regioni l’autonomia organizzativa.
 
Ho qualche dubbio, però, che questa revisione possa essere condotta dalla maggioranza politica che si sta costituendo intorno al tentativo del Professor Draghi.
 
Vannini. Non so se, nonostante la maggioranza che si è costituita attorno al futuro Governo, l’attuale Parlamento sia nelle condizioni di poter ridiscutere proficuamente del Titolo V. Certo la pandemia ha reso evidente a chiunque ciò che non funziona dell’attuale sistema di divisione (e sovrapposizione) dei poteri. Il sistema delle autonomie ha dimostrato, nel corso della crisi, una fin troppo spiccata tendenza ad agire in maniera disarticolata.
 
Eviterei, quindi, ogni ulteriore passo nella direzione di autonomie a geometria variabile. Forse basterebbe operare nella direzione indicata nello scorso autunno dal Presidente della Repubblica che, a costituzione invariata e con legislazione ordinaria, sottolineava la necessità di rivedere ruolo, funzioni e procedure della Conferenza della Regioni, secondo il principio di leale collaborazione in nome dell’articolo 32 della Costituzione. Va, quindi, rivisto il sistema delle Conferenze in direzione di una loro istituzionalizzazione, recuperando un legame, negli anni indebolito, con le assemblee legislative regionali ed una cooperazione istituzionale in sede di formazione delle leggi sulle materie di competenza dei due livelli istituzionali.
 
È infatti evidente che il sistema delle “Linee di indirizzo” e degli “Accordi”, senza vincoli di attuazione e senza sistemi di incentivi e penalità nei confronti delle regioni inadempienti rispetto agli impegni assunti, o non ha funzionato o, nella migliore delle ipotesi, ha prodotto diseguaglianze e pluralità di modelli organizzativi che, in questo caso, non costituiscono una ricchezza ma un ostacolo all’applicazione dei LEA.
 
Tra le prime questioni sul tavolo del nuovo Governo ci sarà certamente il Piano vaccini anti Covid. Cosa servirebbe secondo lei per accelerare le vaccinazioni?
Palermo. Il comportamento dell’Italia per quanto riguarda le vaccinazioni, tenuto conto delle dosi messe finora a disposizione, è stato adeguato e ci troviamo al momento in seconda posizione come numero di vaccinazioni completate in Europa, grazie soprattutto all’impegno delle strutture ospedaliere e dei Dipartimenti di prevenzione.
 
Forse ci siamo persi in idee fantasiose come quelle dei padiglioni “petalosi” e in ridondanti frapposizioni burocratiche rispetto alle regioni e alle aziende sanitarie, come quella di delegare l’assunzione dei 15 mila operatori tra medici e infermieri destinati alla seconda fase vaccinale ad Agenzie interinali, che riceveranno 25 mln di € per esaminare i curricula. Qualcosa come 1000€ per ogni valutazione di CV e per una telefonata ai circa 24 mila operatori che hanno manifestato l’interesse.
 
I “colli di bottiglia” da superare per arrivare a vaccinare il 70% della popolazione prima del prossimo autunno sono rappresentati dall’approvvigionamento delle dosi di vaccino, ne necessitano più di 84 mln entro settembre, e dall’organizzazione logistica necessaria per avviare una massiva vaccinazione della popolazione che può essere ottenuta solo portando a 400 mila al giorno la capacità di inoculazione.
 
Vannini. In primo luogo servono più dosi; il nostro paese dovrebbe farsi parte attiva all’interno dell’Unione perché Ema valuti ulteriori produttori allargando così i numeri disponibili. Dopodiché guardiamo con una qualche diffidenza alle iniziative di singole regioni che puntano a muoversi in proprio per aumentare gli approvvigionamenti, perché questo, nei fatti, rischia di far venir meno il piano vaccinale come provvedimento nazionale e rischia di produrre ulteriori differenziazioni fra territori.
 
Dal punto di vista organizzativo siamo sempre lì: serve personale stabile. Il modello Arcuri ci convince sempre meno, e con esso il fatto che per potenziare il piano vaccinale si utilizzino 15.000 professionisti attraverso un rapporto di somministrazione. Infine dobbiamo rilevare che la pandemia ha evidenziato, nel caso ce ne fosse bisogno, l'importanza strategica della ricerca scientifica per lo sviluppo, ma anche per la capacità di resilienza di un paese. Su questo è necessario rivedere dalle fondamenta il piano di investimenti degli istituti di ricerca ad iniziare dagli Ircss anche in termini di personale.

 
Altra questione, riguarda l’azione di contrasto all’epidemia. Secondo lei funziona il sistema a zone colorate o va cambiato?
Palermo. La classificazione cromatica rappresenta lo sforzo di trovare un equilibrio tra le esigenze sanitarie e quelle economiche e sociali. Bisognerebbe considerare che in una fase di alta circolazione del virus come l’attuale con oltre 400 mila positivi, più di 10 mila casi giornalieri e strutture ospedaliere ancora sotto pressione con indici di occupazione dei posti letto che ballano intoro alla soglia di criticità, la zona gialla non impedisce la diffusione dei contagi la cui inevitabile risalita viene solo rallentata.
 
Abbiamo, invece, la necessità di scendere rapidamente sotto i 5.000 contagi giornalieri per permettere la ripresa delle procedure di contact tracing e avviare la campagna vaccinale in condizioni di maggiore sicurezza. Una zona rossa di tre/quattro settimane forse sarebbe più utile allo scopo, almeno nelle regioni con indici in rapido peggioramento. Così come si potrebbero valutare delle zone rosse comunali o provinciali per bloccare la diffusione del virus.
 
Vannini. I dati ci dimostrano un progressivo miglioramento, coi limiti che sono connessi al fatto che questa è una misura che ambisce a contemperare contenimento dei contagi e necessità di non “spegnere” il paese. Una gestione flessibile come questa comporta più necessità di presidio, indicatori chiari e non interpretabili, coordinamento istituzionale e tanta informazione per evitare che i cittadini vadano in confusione.

© RIPRODUZIONE RISERVATA