<strong>I Forum di QS.</strong> <em>La sinistra e la sanità.</em> Palumbo: “In attesa della ‘quarta riforma’ qualcosa si può e va fatto comunque. Guardando anche all’Europa”

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Venerdì 02 APRILE 2021
I Forum di QS. La sinistra e la sanità. Palumbo: “In attesa della ‘quarta riforma’ qualcosa si può e va fatto comunque. Guardando anche all’Europa”

Si tratta di basarsi su quanto è previsto dalle norme recate dal decreti-legge del 2020 e sulla sintesi che è possibile fare del dibattito già aperto e maturo su alcuni punti chiave dell’assistenza sanitaria, per costruire una soluzione ponte che metta in sicurezza il SSN rispetto ad eventuali ulteriori eventi pandemici. L’intento è quello di rafforzare la tutela della salute e valorizzarne l’apporto che può dare alla ripresa e allo sviluppo più complessivo del Paese

Con questa nota partecipo al Forum la Sinistra e la Sanità aperto da Ivan Cavicchi e da Cesare Fassari sui temi posti dal volume La quarta riforma edito da QSE e dal volume La sinistra e la sanità edito da Castelvecchi, entrambi a firma di Cavicchi.

Parto dall'intervento di Alfonso Gianni su QS del 29 marzo, che, avendo scritto la prefazione al libro La sinistra e la sanità, ne rilancia i temi di fondo partecipando al Forum.
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Intervengo segnalando anche che, opportunamente, in parallelo al confronto su questo quotidiano on line, nel pomeriggio del 7 aprile a cura del Comitato per la difesa della sanità pubblica veneziana la discussione coinvolgerà altri interlocutori impegnati localmente e meritoriamente a chiedere la salvaguardia dei principi ispiratori della legge 833/78 in un'apposita conferenza a distanza, aperta dall'intervento di Cavicchi.

1. Dell’intervento di Alfonso Gianni condivido molto l'affermazione che "solo grandi e gravi avvenimenti hanno la forza di smuovere le intelligenze e le coscienze ai fini di aprire la strada ai cambiamenti sul piano sociale, politico e normativo" e condivido quindi la valutazione che una grande crisi, quale quella conseguente all’impatto pandemico, può consentire anche grandi opportunità, nel senso di metter mano a riforme strutturali.

2. Qui ovviamente il caso è un po' diverso: le mani vanno messe non tanto per costruire un nuovo edificio ma per intervenire su un edificio che già esiste (il SSN); per 1. ripristinarne la statica (e la funzionalità); 2. modificare alcuni elementi strutturali del progetto originario; 3. rivedere alcuni interventi correttivi operati nel corso degli anni che ne hanno modificato strutturalmente alcune parti tanto da sbilanciarlo e da mutarne o condizionarne o sminuirne alcune fondamentali funzioni; 4. dotarlo di tecnologie adeguate; 5. cambiarne le regole di funzionamento; 6. ridefinire i ruoli e il modo di lavorare di chi ci lavora dentro.

Continuando nella metafora, vorrei aggiungere una considerazione: questo edificio (il nostro SSN) non è l’unico ad esercitare il tipo di funzioni che lo caratterizzano: se alziamo lo sguardo, pur a una certa distanza, vediamo che il nostro edificio è collegato operativamente, ma sempre più anche strutturalmente, ad altri edifici che svolgono una medesma funzione. Si tratta dei servizi sanitari degli altri paesi europei. Tra questi edifici inevitabilmente le relazioni tenderanno a intensificarsi sempre più.

3. Fuor di metafora, nel pensare alla quarta riforma mi sembra necessario aggiungere un elemento: quello di tener maggiormente conto della dimensione europea che le politiche per la salute e per l’organizzazione sanitaria stanno assumendo, Tale dimensione inevitabilmente nel tempo lungo comporterà che ogni servizio sanitario nazionale singolo (SSNs) sarà da considerarsi parte di una rete di servizi sanitari nazionali europei (SSNe). Gli acronimi sono miei ed hanno finalità puramente esemplicativa.

Questa valutazione del peso crescente che il fattore Europa assumerà in materia sanitaria deriva non tanto dal tema dei possibili finanziamenti ma da quello delle politiche per la salute e della regolazione sanitaria condivisa.

Al riguardo si può fare riferimento, ad esempio, alla regolazione europea di:
1. il settore farmaci,
2. la mobilità sanitaria transfrontaliera,
3. le professioni sanitarie,
4. la sorveglianza epidemiologica e le gravi minacce per la salute a carattere transfrontaliero.
5. la mobilità transfrontaliera dei pazienti,
6. molti aspetti degli ambienti di vita e di lavoro,
7. la sicurezza degli alimenti,
8. attività dei centri clinici inclusi nelle Reti di Riferimento Europee ERN.

Accanto all’importanza di questi aspetti regolatori specifici, a spingere verso una dimensione europea è il seguente fattore: l’intero assetto dell’organizzazione sanitaria dei singoli paesi europei presenta alcuni forti tratti comuni accanto e al di là dell’appartenenza ai due classici modelli fondamentali: quello universalistico tipo Beveridge e quello assicurativo tipo Bismark.

Questi tratti comuni dei servizi sanitari dei vari Paesi europei si riferiscono ai seguenti elementi:
- un quadro concettuale comune (necessità dell’intervento pubblico in materia sanitaria, peculiarità del settore salute rispetto ad altri settori economici per la presenza di: fenomeni di esternalità, forme monopolistiche nell’apparato di offerta, asimmetria informativa tra paziente e medico/struttura sanitaria, rilevanti economie di scala),

- la convivenza di due principali funzioni: quella produttiva e quella assicurativa,

- l’ancoraggio delle attività, dei servizi e delle linee prestazionali ad alcuni principi fondamentali come l’equità, il rispetto della dignità della persona, il riconoscimento del diritto del paziente ad essere informato ed esercitare la libera scelta, la valutabilità dei servizi e delle prestazioni sanitarie.

4. In ogni realtà nazionale gli elementi sopra sinteticamente richiamati hanno interagito e interagiscono con un insieme di fattori storici, economici, sociali, culturali e politici locali generando uno specifico sistema sanitario. Questi fattori locali possono essere così elencati:
- profilo demografico,
- sviluppo economico sociale più o meno avanzato e sue specificità
- il ruolo delle famiglie,
- la presenza più o meno significativa e l’attività di associazioni di mutuo soccorso,
- la presenza e la qualificazione delle varie figure professionali,
- la presenza di forme e strutture assistenziali anche derivate da pregresse o storiche realtà assistenziali su base solidaristica o religiosa o imprenditoriali,
- la presenza di attività e strutture del campo dei servizi sociali e le esperienze di integrazione con i servizi sanitari,
- le attività e il grado di adesione dei sindacati e delle associazioni di categoria,
- le attività degli enti locali, intermedi, regionali, subnazionali.

Frutto dell’interazione sopra ricordata sono dunque stati e continuano ad essere i singoli sistemi sanitari nazionali. Essi hanno dato luogo ad una variabilità di assetti del settore sanitario. Tale variabilità potrebbe nel tempo essere ridotta, lungo percorsi nazionali, bilaterali, multilaterali, europei. Percorsi che in ogni caso andranno avanti anche se non sempre saranno lineari, potranno conoscere fasi di stop and go, saranno condizionati dalla propria esperienza storica, con periodi di propensione all’accentramento e periodi di propensione al decentramento.

5. La tematica dei LEA rappresenta certamente uno degli elementi che maggiormente caratterizzano il SSN italiano.

Per valutare quanto questa tematica possa o debba restare centrale in una quarta riforma può essere utile provare a riesaminarla in riferimento a ciascuno dei due aspetti seguenti:
1. Priorità nelle prestazioni, attività e servizi da garantire con i LEA e aspetti etici
2. LEA e devoluzione conseguente alla modifica del Titolo V cost. sotto il profilo della uniformità

1. Priorità nelle prestazioni, attività e servizi da garantire con il LEA e aspetti etici
Per trattare questo rapporto si può fare riferimento a quanto richiamato un po’ di anni fa da Paolo Vineis che fece riferimento a una “argomentazione morale” da tener presente nel privilegiare (e quindi assumersi la responsabilità di scelta di priorità nella relativa erogazione) alcune prestazioni, attività e servizi rispetto ad altri. Vineis richiama Frankena e la sua proposta di quattro livelli di beneficialità:
1. non fare danno (not to inflict harm);
2. prevenire il danno (to prevent harm);
3. rimuovere il danno (to remove harm);
4. fare del bene (to do good).

La gerarchia di Frankena è suggerita come un supporto per giustificare la precedenza della prevenzione rispetto alle cure o per argomentare la opportunità di trovare un compromesso tra principi potenzialmente conflittuali come il rispetto dell'autonomia decisionale connessa al possesso di adeguate informazioni e capacità di giudizio e il principio della beneficialità, dei trattamenti medici.

2. I LEA e la devoluzione conseguente alla modifica del Titolo V cost. sotto il profilo della uniformità
Si tratta di due grandi tematiche, sulla cui potenziale conflittualità si è molto discusso. Qui le trattiamo brevemente facendo ricorso alle considerazioni che ho svolto con Mariella La Falce nell’articolo di presentazione del volumetto sui LEA, edito da QS Edizioni.

In quella sede facevamo riferimento al fatto che uno dei principi su cui si mantiene il SSN è quello della uniformità. Si ricordava che questo principio ha subito un’evoluzione. Nell’ impostazione e poi nella realizzazione della Riforma sanitaria varata nel dicembre 1978 l’uniformità non costituiva tanto un attributo dei livelli di assistenza, ma un obiettivo dell’organizzazione sanitaria, per superare le disparità di trattamento e la frammentazione organizzativa che avevano caratterizzato il sistema mutualistico.

L’idea guida era che l’uniformità organizzativa delle amministrazioni sanitarie costituisse condizione necessaria e sufficiente per assicurare l’erogazione in maniera omogenea delle medesime prestazioni. Invece, a partire dal decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, in connessione con l’orientamento in senso regionalistico fino alla riforma costituzionale del 2001, si è avvertita la necessità di bilanciare la variabilità degli assetti organizzativi regionali con una tensione verso l’uniformità delle prestazioni. In sostanza per raggiungere un’uniformità assistenziale sanitaria occorre puntare su un’uniformità delle prestazioni.

La vicenda del DM 70/2015 e le sentenze della Corte costituzionale n134/2006 e n. 231/2017 dimostrano che quando da parte statale o ministeriale le questioni sono affrontate con equilibrio e competenza non solo tecnica ma anche giuridico formale, già oggi l’uniformità può essere conseguita contestualmente come uniformità tecnico organizzativa e come uniformità prestazionale.

6. Nell’avviarmi alla conclusione di questa nota devo esprimere la piena condivisione di quanto prospettato da Cavicchi in materia di integrazione reale tra area della prevenzione, area distrettuale o territoriale e area ospedaliera. Anzi mi pare (e lo condivido) si pensi ad una super-integrazione, al cui conseguimento potrebbe essere legata la possibilità di effettivamente riaprire alcuni dossier delicati e problematici (tipologie di rapporti di lavoro, libera professione, liste di attesa). In realtà l’integrazione è rimasta nei sogni e ha lasciato il campo alla separazione in linea generale.

Ciò rende più difficile tutto. A cominciare dalla questione medica e da quella più generale del rapporto tra professioni. Dal punto di vista dei pazienti le conseguenze sono pesanti in termini di difficolta ad accedere a qualsivoglia percorso diagnostico, terapeutico, riabilitativo che abbia un minimo di complessità realizzativa.

La vicenda pandemica ha costituito un “drammatico” stress test.

Prima di chiudere questo argomento della mancata integrazione devo anche dire che fino a metà degli anni 90 le difficoltà erano aumentate dalla scarsa disponibilità di supporti tecnologici adeguati.

7. In una recente lettera al Direttore di QS (18 marzo 2021) rispetto ai tempi non brevi richiesti per definire elementi di riforma di portata analoga al D.lgs. 502/92 e al D.lgs. 229/99, ho proposto di non rinunciare a possibili convergenze su alcuni punti qualificanti, per una soluzione ponte in grado di mettere in sicurezza il SSN.

Pensavo per esempio a:
- le cure primarie e il loro rapporto con il distretto,
- la predisposizione di provvedimenti che diano gambe amministrative all’integrazione assistenziale sanitaria e sociosanitaria,
- il settore delle residenzialità sanitarie, che comunque dovrà uscire trasformato dal tunnel dell’esperienza CoViD,
- il potenziamento dei Dipartimenti di prevenzione,
- l’attuazione di quanto già normato per i Dipartimenti per la tutela della salute mentale.

Si tratta di basarsi su quanto è previsto dalle norme recate dal decreti-legge del 2020 e sulla sintesi che è possibile fare del dibattito già aperto e maturo su alcuni punti chiave dell’assistenza sanitaria, per costruire una soluzione ponte che metta in sicurezza il SSN rispetto ad eventuali ulteriori eventi pandemici. L’intento è quello di rafforzare la tutela della salute e valorizzarne l’apporto che può dare alla ripresa e allo sviluppo più complessivo del Paese.

A fronte di osservazioni critiche che erano state fatte ho riflettuto e sento di dover confermare questa proposta, tenendo conto della opportunità e della possibilità di contemperare l’urgenza della adozione di alcune misure con una formulazione delle stesse che anticipi alcuni contenuti della riforma.

Filippo Palumbo
Già Direttore Generale e Capo Dipartimento della Programmazione sanitaria del Ministero della salute

Vedi gli altri interventi: Cavicchi, Bonaccini, Maffei, Rossi, Testuzza, Spada, Agnoletto, Zuccatelli, Mancin, Pepe, Asiquas, Giannotti, Agnetti, Gianni, Agneni, Panti, Turi.