Il Consiglio di Stato e il DM 71. Più che una promozione piena è un “rimandato a settembre”

di Filippo Palumbo e Maria Giuseppina La Falce

Il Consiglio di Stato su tutta una serie di questioni si è lasciato le mani libere, in quanto il parere espresso appare subordinato al recepimento di una serie modifiche e specificazioni che ricordano molto le sentenze con carattere additivo cui talvolta ha fatto ricorso la stessa Corte Costituzionale. E poi c’è il delicato rapporto tra questo provvedimento e i contenuti dei Contratti istituzionali di sviluppo (CIS) che dovranno essere sottoscritti tra il Ministero e le singole Regioni e Province autonome

23 MAG -

Gentile Direttore,
il cosiddetto DM 71 è stato recentemente oggetto del previsto parere preventivo del Consiglio di Stato. Con questa nota vogliamo dare un contributo per valutare la reale portata di questo ulteriore passaggio per l’adozione e la pubblicazione  di quello che in questi ultimi mesi abbiamo appunto chiamato DM 71 e che ora chiameremo Decreto del Ministro della salute per la regolamentazione dell’assistenza territoriale  o, più compiutamente, Regolamento recante “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale” ( ex articolo 1, comma 169, della legge 30 dicembre 2004 ed ex art 1,  comma 274, della legge 234/2021).

Diciamo subito che a noi la lettura del parere ha fatto pensare non tanto a un definitivo “via libera” o a una promozione piena quanto, piuttosto, a un rimando alle prove di riparazione (il classico “rimandato a settembre”). 

Ciò perché, rispetto al testo del DM con allegato, sul quale è stato chiesto il parere, il Consiglio di Stato su tutta una serie di questioni si è lasciato le mani libere: il parere espresso appare subordinato al recepimento - nel testo che andrà alla definitiva firma del Ministro della salute - di una serie di modifiche e specificazioni, che ricordano molto le sentenze con carattere additivo cui talvolta ha fatto ricorso anche la Corte Costituzionale.

In questa sede vogliamo evidenziare alcune riflessioni per fornire un contributo costruttivo all’attuazione del PNRR quale fondamentale occasione per realizzare importanti interventi per il Servizio sanitario nazionale.

Tuttavia, tale contributo, oltre a fornire un elenco di punti e criticità che sono state rilevate anche dal Consiglio di Stato, è teso a promuovere una riflessione sull’esigenza che venga emanata dal legislatore una normativa di raccordo.  

Ciò che va raccordato riguarda la situazione che si sta determinando di mancata saldatura tra una forte azione di riassetto dei servizi territoriali che si è voluto chiamare riforma anche nelle premesse del decreto  (Riforma sulle Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale e rete nazionale della salute, ambiente e clima nell’ambito del PNRR (M6C1-1 “Riforma 1: Definizione di un nuovo modello organizzativo della rete di assistenza sanitaria territoriale) e un quadro ordinamentale poggiato su norme primarie che tale riforma non la contempla.

Nelle premesse del decreto si afferma che il provvedimento si riferisce alla definizione di standard strutturali, organizzativi e tecnologici omogenei per l’assistenza territoriale e il sistema di prevenzione salute ambiente e clima con l’identificazione delle strutture ad essa deputate. Si vuole perseguire una nuova strategia sanitaria, sostenuta dalla definizione di un adeguato assetto istituzionale ed organizzativo, che consenta al Paese di conseguire standard qualitativi di cura adeguati, in linea con i migliori paesi europei e che consideri, sempre più, il SSN come parte di un più ampio sistema di welfare comunitario, secondo un approccio one health e con una visione olistica ("Planetary Health").

La questione che viene a porsi è la seguente: non siamo in presenza di una riforma, ma di un regolamento che - sulla base della normativa vigente (art. 1 comma 169 della legge 311/2004) come richiamata nelle premesse del decreto – deve fissare gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici, di processo e possibilmente di esito, e quantitativi di cui ai livelli essenziali di assistenza.

La legge finanziaria (art. 1 comma 274 legge 234/2021 ) invece  detta  “Al  fine  di  assicurare  l'implementazione  degli   standard organizzativi,  quantitativi,  qualitativi  e  tecnologici  ulteriori rispetto  a  quelli  previsti  dal  Piano  nazionale  di  ripresa   e resilienza (PNRR) per il potenziamento dell'assistenza  territoriale”… omissis …, “si autorizzano le risorse necessarie che verranno erogate all’atto dell’entrata in vigore del regolamento per la definizione di standard  organizzativi,  quantitativi,  qualitativi,  tecnologici  e omogenei per l'assistenza territoriale, da adottare con  decreto  del Ministro della salute, di concerto con il  Ministro  dell'economia  e delle finanze, entro il 30 aprile 2022”.

Ora - mentre  l’articolo 1, comma 169 legge 311/2004 (già asseverato dalla Corte Costituzionale con la sentenza  n.134/2006 che precisa che gli standard costituiscono integrazione dei Lea) è senza dubbio espressione della potestà regolamentare connessa ad una competenza legislativa esclusiva dello Stato ex art. 117 comma 2 lett. m) Cost. (Lea) e, quindi, il regolamento è cogente e va applicato uniformemente sul territorio nazionale - l’introduzione da parte del legislatore anche degli  standard organizzativi sposta l’attenzione sulla legislazione concorrente. Si osserva che la legge finanziaria non fa menzione della precedente disposizione della legge 311/2004.

È evidente che vi è una sorta di tentativo di appoggiarsi a due disposizioni normative, cercando di far riferimento ora all’una ora all’altra, dimenticando che l’Alta Corte ha ben inquadrato la questione in termini molto generali ed inequivoci, in più di un’occasione, prevedendo nei casi complessi come questo la necessità inderogabile di una intesa Stato Regioni. Inderogabile, cioè non meramente opportuna.

Il Consiglio di Stato non si sofferma, apparentemente, sulla questione, ma rileva che è necessario distinguere nello schema di regolamento le differenti tipologie di standard presenti: quelli aventi forza normativa e quelli di tipo descrittivo, esplicativo, esortativo o esemplificativo. In tal senso sembra tenere conto delle differenze normative, non poco rilevanti ai fini dell’applicazione dello stesso in modo uniforme su tutto il territorio nazionale.

Si evidenziano ulteriori osservazioni e criticità:
1. La documentazione fornita dal Ministero a supporto della richiesta di parere. Qui si evidenziano aspetti formali non irrilevanti, sui quali sarà opportuno riflettere, ma un punto di domanda già si impone: in che misura questa documentazione aggiuntiva era già nota a tutte le parti istituzionali coinvolte nell’adozione del DM sul regolamento in questione? Come si esclude che la conoscenza di alcuni di questi aspetti avrebbe potuto comportare da parte di alcuni partecipanti (es. una Regione) la espressione di un parere diverso? 

2. La tematica del rapporto tra disciplina recata dal DM e contenuti pattizi dei Contratti istituzionale di sviluppo (CIS), che dovranno essere sottoscritti tra il Ministero e le singole Regioni e Province autonome. Su questo andrebbe fatto un approfondimento ad hoc. Quello che appare è come un circolo vizioso. In effetti nel DM 5 aprile 2022, sulla base anche di una intesa in sede di Conferenza Stato Regioni (30 marzo 2022) apparirebbe già tutto deciso. Ma allora che senso ha questo procedimento definito riforma? Più volte viene detto che il PNRR non è un programma di spesa ma un programma performance based. Ed allora ci si chiede: forse il varo del DM cosiddetto 71 è importante soprattutto perché testimonia una buona performance, per es. il raggiungimento di una tappa? Ma era proprio necessario andarsi a infilare in questa strettoia che si sta determinando per una tendenza a utilizzare il termine riforma per indicare cose diverse? Una cosa è parlare di una riforma in senso lato, di fatto, operativa, culturale ecc.; tutt’altra cosa è parlare di una riforma che cambia aspetti significativi dell’ordinamento; quindi, inerente norme primarie in particolare norme primarie in cui lo Stato conserva una competenza esclusiva oppure fissa norne di principio e fondamentali.

3. La questione dell’istruttoria per la formulazione degli standard. Qui si fa riferimento all’articolo 1, comma 169, della legge n. 311 del 2004 e all’articolo 1, comma 274, della legge n. 234 del 2021 in materia di avvalimento - per l’adozione del regolamento ministeriale, di concerto col Ministro dell’economia e delle finanze -della commissione di cui all’articolo 4bis, comma 10, del decreto-legge 15 aprile 2002, n. 63 (cd. Commissione LEA 1) e quindi di applicabilità della vigente disciplina normativa dei LEA. Tale Commissione è stata soppressa dall’articolo 1, comma 556, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, che ha istituito, in sua vece, la Commissione nazionale per l’aggiornamento dei LEA (cd. Commissione LEA 2), con ampie e rilevanti competenze ex lege in materia di LEA (e relativi standard).
Queste norme dicono che il Ministero avrebbe avuto l’obbligo di avvalersi di tale seconda Commissione nella predisposizione del testo in esame, ma ciò non risulta agli atti. Tuttavia, il Ministero, in sede di audizione avanti la competente Sezione del Consiglio di Stato , ha rappresentato che la seconda fonte primaria da cui lo schema in esame trae legittimazione – il citato articolo 1, comma 274 della legge n. 234 del 2021 – fa riferimento all’adozione di un regolamento ministeriale, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, ma non menziona più la Commissione; da ciò il Ministero ha  tratto la conseguenza che il predetto avvalimento non sarebbe più necessario.
Il Consiglio di Stato ha ritenuto di prendere atto di tale precisazione, segnalando tuttavia l’esigenza di espungere o modificare le disposizioni che risultano superate, come, in questo caso, ad avviso del Ministero sarebbe il citato comma 274. Il problema è che la norma che il Ministro della salute ha ritenuto di poter disapplicare è quella sulla quale è intervenuta la Corte Costituzionale con un ragionamento complesso e molto ponderato che, in caso di contenzioso presso l’Alta Corte, dubitiamo possa essere non confermato in seguito alla presa d’atto del Consiglio di Stato.   

4. Il ruolo delle Commissioni parlamentari. La questione che dovrebbe essere valutata, in connessione al punto precedente, è quella che riguarda il ruolo -normativamente fissato dalle disposizioni oggi vigenti - delle competenti Commissioni parlamentari in materia di formulazione dei LEA 

5. La rilevanza delle indicazioni date al Ministero. Il Consiglio di Stato ha indicato la forte necessità di evidenziare la differenza tra i vari tipi di standard presenti nello schema di regolamento: quelli aventi forza normativa e quelli di tipo descrittivo, esplicativo, esortativo o esemplificativo. Il carattere vincolante di questa indicazione la fa ritenere quasi una prescrizione. Tanto che viene detto perfino come le tabelle devono essere impostate graficamente. Non si tratta di un capriccio, ma della necessità di ricordare che la questione è direttamente collegata al tipo di regolamento in via di emanazione: è espressione della potestà regolamentare dello Stato legata ad una competenza legislativa esclusiva (vedi Corte Costituzionale sentenza n.136/2004) in quanto standard integrativi dei Lea da applicarsi uniformemente sul territorio nazionale?  

 6. Il coinvolgimento della Presidenza del Consiglio. Il fatto che viene ritenuto necessario trasmettere il parere anche al Presidente del Consiglio dei Ministri e per esso al Dipartimento per gli affari giuridici e legislativi (DAGL) per le valutazioni di competenza sembra voler dire: le questioni che il Consiglio di Stato sta evidenziando sono di rilevanza tale da dover essere riferite direttamente alla Presidenza del Consiglio dei Ministri

 7. Il parere finale. La formulazione del parere è la seguente: favorevole, ma nei termini indicati nelle pagine che lo precedono. Il che significa che al di fuori di quei termini il parere sarà da considerarsi non favorevole. 

Insomma, per il Ministero e per le Regioni c’è da rimboccarsi le maniche, auspicando che tutti siano più aderenti allo spirito del complesso ordinamentale del nostro SSN e alle modalità con cui operare nel rispetto di tale ordinamento più volte confermato dal voto popolare. 

Far finta di niente non paga. Siamo convinti che pur in corso d’opera un aggiustamento sia possibile e consentirebbe di recuperare una più adeguata prospettiva, correggendo anche quelle che a noi sembrano le tre lacune più rilevanti. Rilevanti non solo per le rispettive attività e funzioni assistenziali specifiche ma per le loro interconnessioni con l’assistenza territoriale. 

Ci riferiamo alla tematica dell’assistenza ospedaliera che - anche volendo limitarsi solo al ruolo di sponda che è chiamata a svolgere nei confronti della riorganizzazione territoriale- implica iniziative ben più ampie di una pur opportuna revisione del DM 70/2015. Pensiamo poi alla materia della Prevenzione e dei relativi Dipartimenti che resta al momento non organicamente rafforzata. Pensiamo infine alla tutela della salute mentale inspiegabilmente esclusa da ogni linea di intervento e potenziamento. 

Filippo Palumbo
Già Direttore Generale e Capo Dipartimento per la Programmazione sanitaria presso il Ministero della salute
 
Maria Giuseppina La Falce
Già Dirigente presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri 

23 maggio 2022
© Riproduzione riservata