La sedazione palliativa profonda continua non è eutanasia

di Lucio Romano

Tra i vari e problematici aspetti, emerge l’opportunità di qualche riflessione in merito alla sedazione palliativa, sia sotto il profilo clinico che bioetico. Un’esigenza di chiarezza. La motivazione è dettata da resoconti mediatici e dichiarazioni che hanno finito col creare confusione o inesatte rappresentazioni. Fino a porre, erroneamente, sullo stesso piano sedazione palliativa ed eutanasia

22 GIU -

La morte di Federico Carboni, primo suicidio assistito in Italia, e quella di Antonio La Forgia e Fabio Ridolfi, con sedazione profonda e sospensione di nutrizione e idratazione (secondo la n.219/2017 sulle Disposizioni Anticipate di Trattamento), hanno riproposto all’attenzione pubblica drammatici dilemmi bioetici. Nondimeno escluso il fronte legislativo vista la legge al Senato su Disposizioni in materia di morte volontaria medicalmente assistita, approvata alla Camera nel marzo di quest’anno.

Tra i vari e problematici aspetti, emerge l’opportunità di qualche riflessione in merito alla sedazione palliativa, sia sotto il profilo clinico che bioetico. Un’esigenza di chiarezza. La motivazione è dettata da resoconti mediatici e dichiarazioni che hanno finito col creare confusione o inesatte rappresentazioni. Fino a porre, erroneamente, sullo stesso piano sedazione palliativa ed eutanasia.

Premesso il diritto fondamentale del morente, adulto o minore, di ricevere adeguato supporto finalizzato al controllo della sofferenza nel rispetto della sua dignità, la sedazione palliativa consiste nella intenzionale riduzione della coscienza del paziente fino al suo possibile annullamento, al fine di alleviare sintomi refrattari fisici e/o psichici.

La sedazione palliativa profonda può essere usata anche d’urgenza per pazienti con sintomi acuti refrattari a trattamenti standard e causa di morte imminente, come una emorragia massiva (vie digestive e vie aeree) o il distress respiratorio grave e ingravescente o uno stato di shock irreversibile. In questi casi la definizione corretta è “sedazione d’emergenza”.

Il sintomo refrattario è un sintomo non controllato in modo adeguato, malgrado sforzi tesi a identificare un trattamento che sia tollerabile, efficace, praticato da un esperto e che non comprometta lo stato di coscienza. Tra i sintomi refrattari più frequenti, la dispnea, il dolore intrattabile, la nausea e il vomito incoercibili, il delirium, l’irrequietezza psico-motoria, il distress psicologico o esistenziale.

In tutte le situazioni cliniche che richiedono la sedazione profonda è di fondamentale importanza verificare prima l’effettiva refrattarietà del sintomo valutando che: a) il suo controllo non possa avvenire attraverso un dosaggio adeguato e proporzionato di farmaci (il più basso livello di sedazione in grado di risolvere il sintomo refrattario, con le minime conseguenze collaterali negative); b) ogni diverso o ulteriore intervento terapeutico non farmacologico non sia in grado di assicurare entro un tempo accettabile sollievo al paziente.

Per la medicina palliativa ci sono condizioni necessarie e imprescindibili, nonché da verificarsi contemporaneamente, per legittimare eticamente il protocollo della sedazione: malattia inguaribile allo stato avanzato; morte imminente, attesa entro poche ore o pochi giorni; presenza di uno o più sintomi refrattari o eventi acuti terminali con sofferenza intollerabile per il paziente; consenso informato del paziente. Le procedure della sedazione esigono proporzionalità, monitoraggio dell’uso dei farmaci e documentazione in cartella clinica. Da tali criteri deriva la valutazione sull’appropriatezza clinica ed etica della scelta.

Spesso si fa ricorso all’espressione sedazione “terminale” come sinonimo di sedazione “palliativa”. Il Comitato Nazionale per la Bioetica, nel Parere su Sedazione palliativa profonda continua in imminenza di morte, ritiene giustamente di non utilizzare l’aggettivo “terminale” in quanto termine non univocamente interpretabile. Può essere usato per indicare la fase finale della vita (fase agonica con inevitabile evoluzione verso la morte) ovvero può essere usato per indicare che attraverso detto trattamento si pone fine alla vita del paziente. La definizione, poi, potrebbe essere riferita solo al carattere irreversibile dell'intervento sedativo.

La sedazione palliativa – ricorrendo alla somministrazione intenzionale di farmaci ipnotici a scopo sedativo, alla dose necessaria per ridurre il livello di coscienza fino ad annullarla e senza abolire la respirazione spontanea – può effettuarsi secondo diverse modalità. Moderata o superficiale, quando non toglie completamente la coscienza; profonda, quando arriva all’annullamento della coscienza; temporanea, se avviene per un periodo limitato; intermittente, se somministrata in alternanza, in base al modificarsi delle circostanze; continua, se protratta fino alla morte del paziente. La modalità certamente più problematica sotto il profilo bioetico è quella profonda e continua che si protrae fino alla morte.

Criteri sono ribaditi dalla legge n.219/2017. Si richiama, infatti, l’obbligo del medico di astenersi, nei casi di pazienti con prognosi infausta a breve termine o di imminenza di morte, da ogni ostinazione irragionevole nella somministrazione delle cure e dal ricorso a trattamenti inutili o sproporzionati. Inoltre, in presenza di sofferenze refrattarie ai trattamenti sanitari, il medico può ricorrere alla sedazione palliativa profonda continua in associazione con la terapia del dolore, previo consenso del paziente.

È imprescindibile, prima di ricorre alla sedazione palliativa, il consenso informato e condiviso del paziente come effetto di un’alleanza di cura tra paziente, equipe assistenziale e familiari. Consenso del paziente che deve essere libero, cosciente, attuale, revocabile e consapevole. Sulla revocabilità, caratteristica essenziale del classico consenso informato, grava evidentemente la metodologia propria della sedazione profonda continua. Nelle situazioni in cui il paziente, non in grado di intendere e volere, abbia precedentemente redatto le Disposizioni Anticipate di Trattamento hanno valore le volontà espresse e il coinvolgimento del fiduciario, qualora sia stato indicato.

Sulla base dei criteri riportati la sedazione palliativa profonda continua non può essere equiparata all’eutanasia. A supporto, consideriamo ulteriori e non secondari aspetti. Il primo e fondamentale è rappresentato dall’obiettivo ovvero, sotto il profilo bioetico, è decisiva l’intenzione. Nella sedazione l’intenzione è alleviare o eliminare la sofferenza controllando i sintomi refrattari, mentre nell’eutanasia l’obiettivo è provocare la morte. Di conseguenza, in ragione dell’intenzione – sedazione palliativa o eutanasia attiva vera e propria – cambiano anche tipi di farmaci utilizzati, modalità di somministrazione e dosaggi.

Il principio etico e deontologico di trattamento proporzionale deve essere compreso anche durante l'uso della sedazione palliativa. Farmaci come benzodiazepine, oppiacei e antipsicotici sono spesso usati per alleviare il distress respiratorio, l'agitazione e l'ansia dei pazienti. La dose e la frequenza di questi farmaci devono essere sempre proporzionali al beneficio clinico desiderato.

Un'eccessiva sedazione può teoricamente causare un aumento del rischio di polmonite da aspirazione e soppressione respiratoria. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che la sedazione palliativa può essere somministrata in sicurezza senza alcun aumento sproporzionato dell'incidenza di polmonite da aspirazione o insufficienza respiratoria. Inoltre, è stato dimostrato che il tempo fino alla morte non è significativamente ridotto nei pazienti che ricevono sedazione palliativa rispetto ai pazienti che ricevono una terapia standard o alternativa.

Ecco perché è necessario ancora una volta ribadire che la sedazione palliativa, correttamente intesa e applicata, non provoca la morte né l’accelera. È un atto di “cura” al termine della vita. Pertanto, sia sul versante clinico che bioetico l’eutanasia, il suicidio assistito e la sedazione palliativa si pongono su piani diversi.

Un ultimo e non certo secondario interrogativo. Quando è lecito sospendere sostegni vitali come nutrizione e idratazione, classificati come trattamenti sanitari nella legge sulle Disposizioni Anticipate di Trattamento? Tralasciando una più dettagliata riflessione in ambito giuridico e deontologico, nonché secondo antropologie di riferimento e per le varie argomentazioni in merito alla indisponibilità e disponibilità della vita, si può fare riferimento al principio condiviso di proporzionalità.

Come richiama la Nuova Carta degli Operatori Sanitari, “la nutrizione e l’idratazione, anche artificialmente somministrate, rientrano tra le cure di base dovute al morente, quando non risultino gravose o di alcun beneficio.”

Concetto già espresso dal Comitato Nazionale per la Bioetica per le situazioni di Stato Vegetativo Persistente (SVP) in cui si delinea la doverosità etica della sospensione della nutrizione nell’ipotesi in cui nell’imminenza della morte l'organismo non sia più in grado di assimilare le sostanze fornite.

Limite ulteriormente specificato e ribadito dalla Congregazione per la Dottrina della Fede nella recente Lettera Samaritanus Bonus sulla cura delle persone nelle fasi critiche e terminali della vita. “Non è lecito sospendere le cure efficaci per sostenere le funzioni fisiologiche essenziali, finché l’organismo è in grado di beneficiarne (supporti all’idratazione, alla nutrizione, alla termoregolazione; ed altresì aiuti adeguati e proporzionati alla respirazione, e altri ancora, nella misura in cui siano richiesti per supportare l’omeostasi corporea e ridurre la sofferenza d’organo e sistemica). La sospensione di ogni ostinazione irragionevole nella somministrazione dei trattamenti non deve essere desistenza terapeutica.”

Così il Codice Deontologico dei Medici Chirurghi e Odontoiatri in merito all’assistenza al paziente con prognosi infausta o con definitiva compromissione dello stato di coscienza. “Il medico non abbandona il paziente con prognosi infausta o con definitiva compromissione dello stato di coscienza, ma continua ad assisterlo e se in condizioni terminali impronta la propria opera alla sedazione del dolore e al sollievo dalle sofferenze tutelando la volontà, la dignità e la qualità della vita. Il medico, in caso di definitiva compromissione dello stato di coscienza del paziente, prosegue nella terapia del dolore e nelle cure palliative, attuando trattamenti di sostegno delle funzioni vitali finché ritenuti proporzionati, tenendo conto delle dichiarazioni anticipate di trattamento.”

Lucio Romano

Medico chirurgo
Docente di Bioetica all Pontificia Facoltà Teologica dell’Italia Meridionale. Sez. San Tommaso d’Aquino e componente del Comitato Nazionale di Bioetica

22 giugno 2022
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