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Forum 180. Angelozzi: “Andiamo oltre il pensiero unico sulla salute mentale”

Mi riferisco a quella linea di di pensiero che ci dice che la “180” è perfetta ed intoccabile; eventuali problemi sono esterni e derivano da una inadeguata applicazione per inadempienze delle regioni, incapacità delle aziende, insufficienza dei finanziamenti, spesso per mancata adesione, incomprensione, se non tradimento dei suoi principi. Ed è proprio svelando che “il re è nudo” che Cavicchi può aiutare la psichiatria finalmente a riflettere

Il testo di Cavicchi “Oltre la 180” rappresenta una occasione straordinaria per aprire una riflessione sulla salute mentale. Non si deve solo al fatto che tocca praticamente tutti i temi che riguardano il fare oggi psichiatria in Italia, rendendo anche semplicemente improponibile descriverli tutti nello spazio di questo intervento; ma soprattutto al fatto che la loro scelta ed il modo in cui sono trattati rappresenta un qualcosa di radicalmente diverso rispetto a quanto siamo abituati.

L’originalità dei temi, la forte discontinuità che introducono, la capacità di mantenerli all’interno di una visione complessiva e coerente, la capacità di proporre proposte totalmente innovative, sono un approccio cui non siamo abituati, uno strappo importante per cominciare a parlare sul serio di salute mentale.

La sinfonia incompiuta e il pensiero unico: due inedite e preziose suggestioni
È già di rottura il paragone con la “sinfonia incompiuta” di Schubert, suggerendo che la “180”fatto il primo movimento, abbia imparato a proprie spese, che l’impresa è più difficile e complicata di quello che si era pensato. Così come è radicalmente controcorrente il concetto di “pensiero unico” che imprigiona la salute mentale in una saldatura fra ideologia e istituzione, congelando le contraddizioni in un meccanismo in cui sono costantemente riproposte, senza che ci sia mai una loro analisi e tantomeno una rimozione.

È il pensiero unico che guida gli atti dell’istituzione pubblica, le sue delibere, le sue regole. Ci dice che la “180” è perfetta ed intoccabile; eventuali problemi sono esterni e derivano da una inadeguata applicazione per inadempienze delle regioni, incapacità delle aziende, insufficienza dei finanziamenti, spesso per mancata adesione, incomprensione, se non tradimento dei suoi principi. Ed è proprio svelando che “il re è nudo” che Cavicchi può aiutare la psichiatria finalmente a riflettere.

Senza questo concetto non si può capire come mai le cose non hanno funzionato ed il Report SISM continua a mostrare un quadro impietoso dei servizi in contrasto con il mantra di una storia di successi con fragilità da perfezionare, con una visione apologetica che nega anche la possibilità di difetti strutturali e ripropone costantemente rafforzamenti che ribadiscono il superamento dei manicomi, l’eccesso dei trattamenti obbligatori, la questione della contenzione.

La 180 è figlia del suo tempo, ma proprio per questo, del suo tempo, ha anche tutti i difetti. Finalmente qualcuno che dice che la 180 non è indefettibile

Il primo è la mancanza originaria di un “quadro delle istruzioni”, senza quindi metodologie chiare e lasciando scarne e generiche le indicazioni sui servizi alternativi al manicomio che erano di fatto tutti da inventare. In questo senso Cavicchi parla di una “norma transitoria” pensata per favorire il passaggio dal sistema manicomiale ad un sistema alternativo ancora da chiarire.

Alla fine risente della semplificazione basagliana del malessere mentale come prodotto politico o istituzionale mentre oggi porre la questione della salute mentale per Cavicchi significa porre la questione della complessità, rinunciando a pensare che sia sufficiente sottolineare il ruolo delle relazioni, della equipe, e della soggettività; ed ad utilizzare facili scorciatoie per cui si pensa che i principi scientifici, i modelli tecnici o la quantificazione siano il nemico che rende anonime le relazioni fra persone.

Minimalismo e sperimentalismo: sono nuove chiavi di lettura che ci fanno comprendere molte cose 
Cavicchi coglie un aspetto che chiarisce molto dei percorsi successivi alla legge, ed è la sua straordinarietà riformatrice per cui questa incompletezza iniziale ed il minimalismo teoretico hanno portato ad uno sperimentalismo quotidiano, con una costante costruzione sul campo da parte di malati e operatori, edificando un “sapere” che nasce dal pragmatismo dove la “cura” garantisce la quotidianità dei malati soddisfacendone i bisogni elementari sulla base di ciò che offre la persona e la sua “soggettività”.

Se la sperimentalità in salute mentale garantisce la flessibilità dei servizi, pone comunque un problema importante nel rapporto con le evidenze scientifiche, rifiutate peraltro dagli allievi di Basaglia come un apriori da laboratorio, dimenticando che le evidenze proprio perché scientifiche non sono verità dogmatiche e devono essere mediate dalla pratica, che sottolinea nel caso singolo come utilizzarle.

Psichiatri anti psichiatri non psichiatri: un quadro desolante e una contraddizione che per ragioni di semplice convivenza e opportunità e di tolleranza reciproca abbiamo sempre rimosso ma che oggi  ci sta scoppiando in mano
L’analisi di Cavicchi diventa impietosa quando si addentra nella distinzione fra “psichiatri” e “anti-psichiatri”, cui si aggiungono poi i “non psichiatri”, psicologi e psicoterapeuti che rifiutano sia la riduzione della salute mentale a psichiatria, sia la riduzione a fenomeno sociale, costruendo di fatto epistemologie diverse, cui corrispondono prassi diverse rispetto ad uno scopo che dovrebbe essere unico e comune.

Questa visione con occhi nuovi di ciò che è sotto gli occhi di tutti ci lascia un quadro desolante.

Alla fine i Dipartimenti ammettono tutto e il suo contrario, considerano equivalenti i generi più diversi di psichiatria, condizionati dai “gusti” epistemici degli operatori, senza porsi il problema di cosa pensa di queste contraddizioni il malato e la società. Questa finta complessità che non arricchisce il sapere finisce in una discussione fra addetti ai lavori che decidono il modello di terapia senza lasciare al malato alcuna scelta in merito, e senza che sia chiaro quali garanzie gli si possano e si debbano dare.

Non può scegliere il DSM, dove ci sono prassi diverse e modi diversi di organizzare il lavoro e di rincorrere, a metà fra slogan e realtà, aspetti quali l’integrazione, l’interdisciplinarietà o il lavoro di équipe.

Non può scegliere i terapeuti che declinano le loro professioni, sulla base dei loro approcci dottrinali e delle scuole di riferimento, e dei “modi” di considerare la malattia che incidono sulla vita delle persone scegliendo quali conoscenze impiegare in diagnostica e terapia.

Questo aspetto, di cui nessuno si è mai curato, lega la domanda di cura non ai bisogni dei malati ma alle preferenze ideologiche degli operatori, che determinano a priori le prassi e quali siano i bisogni da considerare.

La balla della centralità del malato
La sbandierata “centralità del malato” viene subordinata alla centralità dell’operatore o del Servizio, dimenticando che un servizio pubblico per legge deve definire ex ante le prestazioni obbligatorie da assicurare e soprattutto garantire al malato conoscenze scientifiche affidabili, verificate e sicure.

Il pensiero unico impedisce di cogliere un altro grave difetto di fabbrica: la incapacità di ridefinirsi sui nuovi bisogni di salute mentale. Gli utenti dei DSM non sono più i “matti” che si dovevano liberare dal manicomio, sostituiti da nuovi malati e nuove tipologie di malessere mentale: dalle patologie emergenti al problema degli esordi, la gestione territoriale dei pazienti psichiatrici autori di reato, alle condizioni di disagio psichico di utenti extra-comunitari, ai disturbi psichiatrici e abuso di sostanze.

La chiusura del manicomio ha fatto anche scoprire il permanere della cronicità e la necessità di dare soluzioni. Oggi è cambiato il disagio mentale ed è cambiata proprio l’idea di tutela, anche perché sono cambiate le caratteristiche della domanda di cura, dove la persona vuole essere il primo agente di cura di sé stesso.

Rimasta ancorata al manicomio ed al suo superamento, la salute mentale non riesce a definire un nuovo nucleo, subendo il contro-riformismo indiretto che sta incidendo su tutto il sistema sanitario. Ed anche questo è un aspetto innovativo e coraggioso del discorso di Cavicchi: è questa invarianza che porta a meccanismi di disconferma nel rapporto con chi gestisce le risorse.

Una preziosa idea per interpretare le nostre ordinarie difficoltà ci può spiegare  tante cose: regressività
Di fronte ai cambiamenti il pensiero unico cioè mantiene servizi sostanzialmente invarianti, andando incontro a una “regressività” con effetti devastanti sulla capacità di risposta alle crescenti condizioni di disagio della popolazione, sul terreno della qualità ed efficacia dei servizi e su quello della motivazione degli operatori.

Il risultato è il sotto-dimensionamento dell’offerta di salute mentale, con tagli finanziari, restrizioni al turn-over del personale, la creazione di DSM per oltre un milione di abitanti con lo snaturamento dei principi di una salute mentale di comunità, che chiederebbe invece la prossimità dei punti di accesso, il radicamento territoriale, il legame con le comunità locali.

Questa regressività è fatta anche di DSM dove i documenti del pensiero unico definiscono compiti e funzioni dei servizi che li compongono, ma non i modus operandi, lasciando che diventassero una somma di strutture giustapposte e di funzioni, senza un sistema di relazioni tra diverse modalità. Alla fine sono la riproduzione della concezione dell’ospedale come una somma di padiglioni, con il persistere della vecchia logica ambulatoriale, vecchie forme di gerarchia, la non ridefinizione delle professioni, concetti non chiari di territorio o di integrazione. In essi rimangono

problemi irrisolti, quali lo scarso orientamento alla condivisione e l’utilizzo del peggior taylorismo, con logiche di lavoro molto ospedaliere, con competenze, divisioni, compiti, funzioni, responsabilità legate allo spazio in cui si opera.

Ed è fatta anche delle difficoltà in cui si muovono gli operatori.

Finalmente  qualcuno parla   di operatori. Fuori dall’incubo dei servizi  a operatori “sussunti”. Finalmente un discorso anti burocratico. Il nostro futuro non può essere nella burocrazia
È raro che in salute mentale si parli dei problemi di chi lavora e quando se ne parla è solo per collineare le carenze quantitative o invocare generiche formazioni. Per Cavicchi diventa invece un aspetto essenziale, ma sotto una luce del tutto innovativa.

Parte infatti dal “paradosso dell’appropriatezza inadeguata” dove le prassi degli operatori si adattano ai contesti aziendali secondo modelli di adeguatezza alle regole aziendali, ma non per questo, alle necessità reali del malato, per sottolineare come la loro realtà giuridica e contrattuale sia lontana dalle necessità del malato e dal loro lavoro di “equilibristi” attenti anche agli equilibri dei pazienti nei contesti di vita.

L’equilibrio è anche tra la norma che definisce una prassi e l’efficacia attesa della prassi, tra ciò che si deve fare e ciò che si può fare. Le prescrizioni attualmente sono superiori alle proscrizioni, rischiando di soffocarle, bloccando la necessità di una maggiore autonomia con il crescere della complessità, quando il potere degli a priori diminuisce, aumentando il rischio di fallacia e accrescendo il potere del pensiero discrezionale, per il quale non hanno né formazione né stato giuridico.

Come non essere d’accordo : la vera sfida è quella dell’inter-soggettività. Ma cavolo  quanto è difficile la sua  pratica. E’ proprio vero tra il dire e il fare c’è di mezzo il mare
Ai gravi problemi strutturali che abbiamo visto Cavicchi oppone un quadro propositivo del tutto innovativo, anche perché al di fuori del pensiero unico e quindi di un puro rafforzamento della invarianza. Vediamo di seguirne alcuni aspetti.

Il primo è la necessità di ripensare i DSM, o meglio pensarli, colmando la lacuna finora esistente. La liberazione della “soggettività” dal manicomio e dai riduzionismi, la lascia comunque prigioniera del sistema psichiatrico che l’ha liberata, rendendo mitica l’idea di “servizio centrato sulla persona”.

Cavicchi contrappone l’idea di servizi centrati sull’intersoggettività, su una relazione che richiede una relazione di cura e trasforma la liberazione da atto politico ad atto clinico.

Un’organizzazione intersoggettiva significa che il modo di fare si impone sull’idea di servizio decidendo quali prassi rispettino la relazione di cura, siano accreditate nella loro validità ed idonee ad essere praticate nei servizi, formulando pattern che aiutino l’operatore ad agire nella complessità, a tutela del paziente ed in accordo con lui.

Non solo ambulatori: la proposta del lavoro  eccentrico
Un DSM come sistema cancella poi la contraddizione di servizi basati in modo tayloristico sulla rigida divisione del lavoro e la frammentazione in luoghi, diventa una organizzazione aperta, orientata alla domanda ed in grado di adattarsi in modo flessibile alle caratteristiche della situazione.

E’ poi necessario andare oltre il servizio ambulatoriale come centro delle attività, costruendo un decentramento dell’offerta e soprattutto quelle forme “eccentriche” necessarie ad esempio per le attività preventive. E se organizzare il decentramento vale come spostare dei centri, organizzare l’eccentrico vale come l’abolizione dei centri. Le organizzazioni eccentriche sono organizzazioni funzionali che operano come se fossero organizzazioni strutturate nei luoghi di vita delle persone, con un concetto di “prossimità”, simile, ma non identico a quello di “rete”. Il DSM deve prendere atto che il malessere che si reca negli ambulatori è solo una parte, quello più importante resta fuori dagli ambulatori ed una reale de-istituzionalizzazione richiede essere eccentrici.

Due  idee intelligenti e utili: equilibristi e autori
Ma in tutto questo è la questione degli operatori che appare centrale e posta in maniera radicalmente innovativa rispetto al pensiero tradizionale.

Un DSM che garantisca l’autonomia e la responsabilità degli “equilibristi” richiede che giuridicamente possano andare oltre il ruolo di “dipendenti” ed essere considerati “autori”, in grado di scegliere cosa è meglio fare, non solo per “scienza e coscienza” ma anche per quello che si ricerca in quella specifica situazione.

Anzi, il successo terapeutico diventa la capacità dell’”autore” di usare tutte le risorse a sua disposizione a partire da quelle del malato, della relazione e del contesto, per sostenere il malato. Occorre riconoscere all’autore la responsabilità della cura e se la modalità di lavoro è quella del gruppo, occorre riconoscere questa responsabilità anche al gruppo, mettendo in discussione le forme tradizionali di gestione interne al Dipartimento di Salute Mentale, troppo improntate alle forme gerarchiche proprie degli ordinamenti ospedalieri.

Nessuno prima d’ora aveva pensato che la natura giuridica degli operatori  fosse un ostacolo alla nostra crescita  eppure nessuno di noi fa niente fuori da essa
La proposta è di formare al meglio delle conoscenze e delle esperienze insegnando l’uso di un pensiero critico, permettendo di bilanciare l’autonomia con la responsabilità e su un uso ponderato degli a priori scientifici, con un qualche criterio di demarcazione per distinguere prassi accettabili e prassi inaccettabili e chiarire cosa è necessario che faccia e cosa è possibile fare.

Ancora una volta la mediazione va quindi fatta sul modus operandi nel servizio quindi sulle prassi e sul loro uso che consenta all’operatore di fare la scelta più adeguata. Questo richiede di superare l’organizzazione “finalistica” che crede che sia sufficiente indicare uno scopo per raggiungerlo, senza che nessuno si preoccupi di definire le modalità giuste per poterlo fare.

Ma per fare questo occorre ridefinire la natura giuridica degli operatori, riconoscendo giuridicamente e contrattualmente il loro essere “autori” e non “dipendenti”
In una visione di questo tipo assume un aspetto diverso anche la questione delle risorse, ed anche su questo Cavicchi si discosta dal pensiero dominante che ritiene che la “180” non è stata attuata perché c’è stato un impoverimento dei servizi, da contrastare “obbligando” le regioni a finanziare la salute mentale e riservando il 5% del Fondo Sanitario Nazionale.

E’ innegabile che i soldi sono importanti ( pecunia regina mundi) ma nel nostro campo i soldi non sono tutto
Non solo sottolinea i problemi di questo scorporo normativo e finanziario della salute mentale dal resto del sistema sanitario che bypassa i problemi sulla sostenibilità aziendale, acuisce un conflitto tra settori, e soprattutto accetta una logica più di separazione che di specificità che trasformerebbe la salute mentale in un’enclave da proteggere.

Ma si domanda anche in che modo questi finanziamenti possano risolvere le contraddizioni e la regressività di cui abbiamo parlato.

 Il 5% è un’idea non nuova, che non è mai stata rispettata dalle regioni, anche perché costituisce la risposta regressiva alla invarianza dei servizi rispetto ai bisogni, alla incapacità di costruire una salute mentale più adeguata e più coerente con le complessità con cui si confronta, dove la salute mentale sia anche benessere e ricchezza sociale Si chiedono cioè più risorse negando una riflessione sulla adeguatezza del valore prodotto e sulla necessità di accrescerlo, costruendo nuove utilità e rafforzando non l’invarianza ma la capacità di essere più pubblici e non più privati, più progressivi, più universalisti ed equi, più adeguati alle necessità della gente, più formati per gestire le complessità, più pragmatici per avere più risultati e più scientifici dove scienza è garanzia per i malati.

E di privatizzazione vogliamo o no discutere? Come possiamo continuare a negare l’esistenza di una doppia psichiatria?
In questo ambito esiste la questione della progressiva privatizzazione della salute mentale che sembra non esistere nel dibattito sulla salute mentale, incentrato esclusivamente sui servizi pubblici.

In passato legato soprattutto a residenzialità e semi-residenzialità, con la attuale carenza di personale, rischia di espandersi anche agli altri servizi del DSM.

Il nodo fondamentale è che la natura privata del servizio di salute mentale tende spesso a negare i principi della “180”, diventando inconciliabile con la natura pubblica dei servizi che invece li sostiene. La condivisione di comuni obiettivi tra pubblico e privato appare infatti difficile: basti pensare a come conciliare la deistituzionalizzazione dalle residenze o la domiciliarità quando l’interesse del pubblico è sociale mentre per il privato è speculativo; sono organizzazioni, prassi e culture diverse, in un caso spesso ancorate a una psichiatria para-manicomiale, nell’altro ad approcci integrati post-manicomiali.

Esiste di fatto una doppia psichiatria, che ammette nel privato ciò che nel pubblico è vietato, operando una disconferma della “180” ed offrendo ai cittadini diritti variabili in rapporto ai contesti

La straordinaria idea della “scienza impareggiabile”
Anche per la collocazione della salute mentale in rapporto alla medicina Cavicchi propone un approccio nuovo, affermando che occorra affrontare le troppe contraddizioni e le riserve della psichiatria nei confronti della medicina scientifica, in un processo in cui però vanno ripensate entrambe. Se la “180” ha mostrato i limiti del riduzionismo clinico-biologico, oggi deve evitare forme opposte di riduzionismo, che escludono anch’esse parti della realtà di un malato. Ma d’altra parte la medicina, con i limiti che ha evidenziato nonostante la una potenza sul piano scientifica, può imparare dalla salute mentale come adeguarsi alle complessità del bisogno di salute e reinventarsi. È un esporsi reciproco in cui la psichiatria si deve aprire alla questione delle evidenze se non vuole ridursi a pura pratica.

Il nodo della formazione cioè qualcosa di cui davvero tutti noi dovremmo  vergognarci
Strettamente collegato a questo è il problema dell’università, dove Cavicchi riprende la tesi di Rovatti che Basaglia nelle università è come un “cane morto” e si interroga sul perché il suo pensiero non sia previsto nei programmi di studio delle scuole di specializzazione in Psichiatria, leggendovi non solo uno scollamento nella valutazione accademica del valore euristico del pensiero di Basaglia, ma anche il difficile rapporto di Basaglia con l’approccio scientifico e con la idea stessa di psichiatria, aprendo problemi di possibile incommensurabilità fra modelli ideologici e scientifici. Si crea il paradosso che i modelli di malattia mentale insegnati alla università sono difformi rispetto a quelli che hanno dato forma alla “180” ed ai servizi, ma sono anche lontani dal poter insegnare ai futuri operatori come dedurre prassi adeguate dalla conoscenza.

La proposta di Cavicchi per formare operatori adeguati alla complessità del lavoro di “equilibristi” è di fornire loro tutte le conoscenze disponibili ma aprendosi al problema del come si usano, sapendo che non c’è un solo modo di fare psichiatra e gli operatori devono saper “scegliere” nel servizio caso per caso la prassi adeguata al malato e al contesto.

Conclusione
Come si vede sono tante le questioni poste e tante le proposte, all’interno di un approccio che non teme di mettere in dubbio le “certezze” del pensiero unico e di proporre occhi nuovi per realtà che spesso purtroppo non siamo più nemmeno in grado di vedere.

Andrea Angelozzi
Psichiatra

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