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Riordino Irccs. Il nodo delle “Aree Tematiche”

Senza entrare nello specifico di tutte le novità e numerosi adempimenti previsti (in gran parte da realizzarsi già entro la fine del prossimo mese di marzo), in questa sede ci limitiamo ad alcune considerazioni e proposte sul primo punto sollevato dalla nota della Direzione Generale della Ricerca e dell’Innovazione in Sanità rivolta a tutti gli IRCCS (di diritto pubblico e di diritto privato), riguardante “l’afferenza a una o più aree tematiche”. Questa la proposta dello Spallanzani

In questo intervento affrontiamo un tema che ci sta particolarmente a cuore: si tratta del DL 200/2022 di “Riordino degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS)”, una delle “riforme” più significative nell’ambito della “Missione 6: Salute” previste dal PNRR.

La questione riguarda evidentemente da vicino anche il nostro istituto, l’INMI-IRCCS “L. Spallanzani” di Roma, e con il Direttore Generale, Francesco Vaia, ci sembrava opportuno esporre alcune considerazioni e una proposta di integrazione all’Allegato 1 del DL 200, attraverso Quotidiano Sanità.

Queste riflessioni, attraverso il nostro DG, vengono offerte al Ministero della Salute, come sempre in pieno spirito di sinergia e collaborazione istituzionale, al fine di contribuire al buon esito della riforma.

Senza entrare nello specifico di tutte le novità e numerosi adempimenti previsti (in gran parte da realizzarsi già entro la fine del prossimo mese di marzo), in questa sede ci limitiamo ad alcune considerazioni e proposte sul primo punto sollevato dalla nota n. 00082-10/01/2023 DGRIC-MDS della Direzione Generale della Ricerca e dell’Innovazione in Sanità rivolta a tutti gli IRCCS (di diritto pubblico e di diritto privato), ove si rammenta: “in particolare, con riferimento all’articolo 1, comma 2 del DL 200/2022, si invitano codesti IRCCS a voler comunicare sulla base dell’attuale disciplina di riconoscimento, entro la predetta data del 31 marzo p.v., a questa Direzione generale ed alla Regione interessata, l’afferenza a una o più aree tematiche di cui all’allegato 1del DL in questione. In merito seguiranno indicazioni, anche in relazione alle eventuali modifiche della programmazione triennale dell’attività di ricerca”.

In effetti l’articolo 1, prevede che tutti gli IRCCS (di diritto pubblico e privato) comunichino al Ministero della Salute e alla regione interessata l’afferenza ad una o più aree tematiche “tenuto conto della classificazione delle malattie secondo categorie diagnostiche principali diagnostiche principali (Major Diagnostic Category - MDC) integrate dal Ministero della salute con categorie riferibili a specializzazioni disciplinari non direttamente collegate alle MDC o per le quali sussistono appositi programmi di coordinamento nazionale, anche con riferimento alle classi di età”.

Di seguito la trascrizione dell’allegato 1 del DL 200/2022 dal titolo “Aree Tematiche” che propone una corrispondenza “eventuale” con le MDC e ridefinisce diciannove (19) aree tematiche.

Anche se non esplicitato chiaramente, è evidente che quando si parla di categoria diagnostica principale o Major Diagnostic Category (MDC), ci si riferisca ad una specifica riaggregazione dei codici di diagnosi dell’ICD-9-CM utilizzati nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) per l’attribuzione dei singoli episodi di ricovero ad un Diagnosis Related Group (DRG), secondo le indicazioni del DM Salute del 18 dicembre 2008 (tuttora in vigore), che ha adottato per il SSN la versione 24.0 del sistema CMS-DRG e la corrispondente classificazione di diagnosi e procedure ICD-9-CM (USA, FY 2007), tradotta in italiano dal Ministero e pubblicata dall’IPZS nel 2008.

Di seguito si riporta la definizione delle MDC come a pagina 21 del volume di Marino Nonis ed Enrico Rosati: Guida ai DRG (edizione 2009) Manuale pratico per il corretto utilizzo della versione 24.0 del sistema CMS-DRG e della corrispondente ICD-9-CM (USA, FY 2007), Roma, IPZS.

Le categorie diagnostiche principali (Major Diagnostic Categories, MDC)

La diagnosi principale (DP) di dimissione determina l'attribuzione ad una ed una sola categoria diagnostica principale o MDC (Major Diagnostic Category). La maggior parte delle MDC raggruppano le malattie ed i disturbi relativi ad un unico organo o apparato, seguendo la suddivisione in settori dell’ICD-9-CM riflettendo, in qualche modo, anche l'organizzazione dell'attività clinica in ospedale secondo la suddivisione delle diverse unità operative specialistiche. Alcune MDC, tuttavia, sono organizzate su base etiologica (ad esempio MDC 18, malattie infettive e parassitarie), mentre altre ancora interessano particolari categorie di pazienti (ad esempio MDC 15, neonati nati sani e condizioni morbose del periodo perinatale). Le MDC sono complessivamente 25 e mutualmente esclusive, in quanto, come detto, ogni codice di diagnosi della ICD‑9‑CM ha una relazione univoca con la propria MDC; per converso, ogni DRG appartiene ad una sola MDC e contiene solo casi la cui DP è di quella MDC.

A partire dalla versione HCFA 8.0 (USA, 1991) del grouper, è stata introdotta un'eccezione importante alla logica generale di attribuzione, per verificare se, prima di tutto, siano eventualmente presenti codici di alcuni specifici interventi che generano l'assegnazione immediata al DRG. Si tratta dei cosiddetti DRG afferenti alla pre-MDC: 9 DRG chirurgici che riguardano alcune condizioni particolari quali trapianti e tracheostomia. In presenza di particolari codici e/o combinazioni di DP/DS, inoltre, si verifica l’attribuzione del caso a DRG di 2 MDC strutturate diversamente dalle altre (ovvero la MDC 24, traumatismi multipli e la MDC 25, infezioni da HIV. Per questo anche le MDC 24 e 25 vengono considerate pre‑MDC, poiché determinate da particolari combinazioni della DP con altre diagnosi.

Dunque le 23 MDC (escludendo a rigore i DRG anomali e quelli delle “Pre-MDC”, nonché MDC 24 e 25) costituiscono una redistribuzione di pressoché tutti codici di diagnosi contenuti nei 17 capitoli (+ classificaz. supplement. “V”) della ICD-9-CM ed utilizzabili per codificare la parte sanitaria della SDO.

In particolare, l’assegnazione di un codice ICD-9-CM quale unica Diagnosi Principale alla dimissione nella SDO di un episodio di ricovero ospedaliero erogato dal SSN, determina l’assegnazione ad una ed una sola MDC, primo step per la corretta attribuzione del DRG, ovvero la tipologia (con relativa tariffazione) dell’omonimo sistema di classificazione, adottato in Italia, per tutto il SSN, sin dal 1995.

Non di secondaria importanza rilevare come la Diagnosi Principale (DP) alla dimissione sia definita come “la condizione morbosa principale trattata o presa in esame durante il ricovero, ovvero la condizione morbosa che nel corso del ricovero ha comportato i più importanti problemi assistenziali e quindi ha assorbito la maggiore quantità di risorse in termini diagnostici e/o di trattamento” (Disciplinare Tecnico Ministeriale 26 luglio 1993).

Definizione, mutuata dalle regole di codifica internazionali che non è solo clinica-eziologica, ma anche di carattere organizzativo-gestionale (riguardo all’assorbimento di risorse in ospedale). Il concetto di DP alla dimissione (e l’introduzione di una “gerarchia” delle diagnosi) è, evidentemente, funzionale alla necessità di semplificazione e di sintesi di descrizione della complessa attività di ricovero anche negli aspetti gestionali oltre che di significatività clinica, secondo standard di codifica internazionalmente condivisi (e da cui deriva la “logica del sistema DRG”).

Fatto sta che sia indubbio come la corretta attribuzione di un ricovero ad una MDC o ad un DRG siano in primis “condizionati” dalla scelta dell’unico codice di DP. Gli altri (numerosi) codici di diagnosi e/o di intervento (o procedura) vengono considerati solo secondariamente. In altre parole il riferimento alla sola MDC (o al DRG finale) equivale al considerare solo la DP e di conseguenza “scotomizzare” altre informazioni pur abbondantemente presenti nel tracciato della SDO.

Si faccia ad esempio riferimento all’assistenza ai pazienti con infezione da SARS-CoV-2 (CoViD-19). La specifica codifica, che integra il flusso informativo SDO-DRG è stata dettagliatamente indicata nel DM Salute 28 ottobre 2020. Sono stati introdotti ex-novo codici ICD-9-CM sia afferenti al Capitolo I (categoria 043), Malattie Infettive, che altri afferenti al Capitolo VIII (categoria 519) ed infine alla Classificazione Supplementare “V”.

Non sono stati definiti “nuovi DRG” per CoViD-19 e i codici specifici sono stati assegnati alla MDC 4: M&D dell’Apparato Respiratorio (i DRG di riferimento sono correttamente quelli della Polmonite Virale o quelli dell’Insufficienza Respiratoria con o senza assistenza ventilatoria di durata superiore alle 96 ore).

Si ponga a questo punto il caso dell’area tematica dell’INMI Istituto Nazionale Malattie Infettive – IRCCS Lazzaro Spallanzani di Roma. La dizione proposta nell’Allegato 1 al DL 200 è:

Per quanto argomentato sinora, la definizione è assai limitata e fuorviante, senz’altro non rispondente alla ben nota area di expertise dell’Istituto (basti pensare che tutta l’attività assistenziale e di ricerca in tema di Sars-CoV-2 & CoViD-19 risulterebbe “fuori tema”): il che è evidentemente non vero.

Concludendo: Il riferimento alle MDC del DL 200/2022 ha il merito di “ancorare” ove possibile l’area tematica al contenuto informativo del flusso SDO, ma considerare solo l’aggregazione dei codici di diagnosi ICD-9-CM a livello delle sole MDC comporta che:

• si faccia riferimento unicamente al codice ICD-9-CM della Diagnosi Principale alla dimissione (e non ad altre informazioni (diagnosi ed interventi contenuti nella SDO);
• inoltre, essendo il set di codici ICD-9-CM “esclusivo” di ciascuna MDC, una determinata patologia può far parte di una sola MDC (nel caso della CoViD-19 la MDC 4 e non la MDC 18).

Come peraltro suggerisce l’Allegato 1, l’”eventuale” riferimento alla MDC deve essere integrato almeno con queste altre considerazioni:

1. Il riferimento va fatto alla MDC e al capitolo corrispondente della ICD-9-CM;
2. Nella valutazione dell’afferenza tematica sulla base dei codici di diagnosi ICD-9-CM contenuti nelle SDO dei dimessi dell’istituto in esame vanno senz’altro considerati i codici delle altre diagnosi alla dimissione (e nel caso anche i codici di procedura/intervento: si pensi p.e. alla chirurgia robotica o alla “sperimentazione” di nuove tecnologie)

Con queste specificazioni, alla pagina seguente viene proposta un’integrazione all’Allegato 1 del DL 200/2022 (Schema 2).

Marino Nonis
Referente SIO INMI-IRCCS “L. Spallanzani”, Roma

Enrico Girardi
Direttore Scientifico f.f. INMI-IRCCS “L. Spallanzani”, Roma

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