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Sanità e profitto. Perché ha ragione Gino Strada

Basta vedere cosa succede nelle strutture pubbliche e private accreditate. Per coprire i propri costi, o per incrementare i propri profitti, dovranno tenere basse le spese oltre il tollerabile e iperprodurre anche l’inappropriato o l’inutile per massimizzare i propri rimborsi. E quindi la spesa della Regione per coprirli

06 MAG - Quello che va dicendo Gino Strada sui difetti del sistema sanitario rischia di essere considerato come la sparata umanitaria di un santone benefattore e idealista. Invece ha dei contenuti tecnici profondi ed economici reali.
L’attuale sistema di finanziamento del sistema prevede che le strutture sanitarie, pubbliche o private accreditate, vengano rimborsate secondo DRG (Disease Related Group), cioè prevede che ad ogni patologia corrisponda una tariffa fissa onnicomprensiva, e, per le prestazioni ambulatoriali,  secondo il  “Tariffario nomenclatore”, cioè con una tariffa fissa per ciascun tipo di prestazione.
 
Ovviamente il sistema possiede dei correttivi relativamente all’alea delle complicanze e di altri fattori, calcolati in modo complesso, che lo rendono piuttosto flessibile. Questo approccio ha consentito, nei suoi primi anni di vita, di controllare e mettere un freno alla spesa sanitaria, che con il pagamento “a piè di lista” era diventata insostenibile.
Il servizio sanitario è stato “aziendalizzato” e ogni struttura sanitaria sia pubblica sia privata, è stata trasformata, invece che in Azienda di “scopo” collegata in rete alle altre, in una Azienda isolata e “responsabile” del proprio pareggio di bilancio, in concorrenza con le altre in attività di compravendita di prestazioni sanitarie.

 
Le storture cominciano però proprio da qui. Immaginiamo due strutture “perfette”.
La prima acquista materiali di qualità in gare correttamente svolte, segue le linee guida nell’erogazione delle prestazioni sanitarie. Non eroga che prestazioni appropriate, non spreca, ha la dotazione organica e i turni necessari ad una medicina calibrata sulle necessità della persona, paga ai dipendenti stipendi adeguati ad una corretta dignità del lavoro e commisurati alle loro responsabilità.
 
Non impone ritmi lavorativi che costringano alla fretta, esponendo a rischio di errore, svolge riunioni frequenti nelle quali si esaminano i casi clinici ed i problemi organizzativi, nonché gli errori in epicrisi, si cura della corretta formazione dei dipendenti, permette spazi e personale adeguato allo sviluppo della ricerca clinica, sostegno e complemento all’assistenza, dirotta le patologie nelle quali non ha esperienza verso centri specializzati, insomma, perfetta. E viene finanziata dal Servizio Sanitario Nazionale con rimborsi che coprono tutte queste necessità.
 
La seconda, pure. Ma la seconda, privata accreditata, oltre alla copertura delle spese necessarie a essere una struttura perfetta, riesce a ricavare un profitto sufficiente a compensare l’investimento dell’imprenditore che l’ha avviata. E parliamo di milioni di profitto a fronte di milioni di investimento, come è giusto in una attività imprenditoriale.  Sempre con i magri rimborsi del Servizio sanitario nazionale. Cioè con la stessa cifra che serve a coprire tutti i costi per le attività della prima. Come è possibile? Non lo è, evidentemente.
 
Il problema di fantasia matematica risiede proprio nella compatibilità economica della attività sanitaria, non rispetto al raggiungimento del pareggio di bilancio della “Azienda Monade”, o al raggiungimento del giusto profitto imprenditoriale di un investitore, ma rispetto alla ricaduta reale della attività sanitaria sui costi sociali e previdenziali.
Per usare le parole di un medico radiologo statunitense, fra le altre cose Professore nel dipartimento per le politiche della Salute Pubblica dell’Università di Harvard, G.Scott Gazelle, il corretto rapporto costi/efficacia deve “considerare i costi del mancato od obsoleto intervento sanitario in termini di previdenza ed assistenza, cronicizzazione, costi sociali, uscita dal ciclo produttivo, e considerare gli anni guadagnati alla qualità di vita”. 
 
Basti pensare al costo materiale, in milioni di euro, oltre che sociale, di un invalido scaricato per anni sulla previdenza da un insufficiente trattamento dell’ictus, ai giorni lavorativi persi per lui e per i suoi familiari, all’assistenza domiciliare etc.
E ancora, sempre da Gazelle, “la semplice meccanicaottimizzazione di risorse limitate usando il rapporto costi-efficacia ignora importanti aspetti come la giustizia distributiva, l’equità, e i costi e benefici al di fuori del sistema di tutela della salute”.
 
In pratica attualmente nelle strutture pubbliche lo scopo principale e il vincolo più importante del Direttore generale è chiudere in pari i conti, e in quelle private che lavorano con denaro pubblico, come per ogni impresa privata, massimizzare il profitto. Questo vuol dire in ambedue i casi che le strutture, per coprire i propri costi, o per incrementare i propri profitti, dovranno tenere basse le spese oltre il tollerabile per un’offerta di qualità e iperprodurre anche l’inappropriato o l’inutile per massimizzare i propri rimborsi, e quindi la spesa della Regione per coprirli.
 
In un evidente “conflitto d’interesse” fra Azienda e casse Regionali. In una parola il “costo” di una Stroke Unit ben organizzata, certamente altissimo, non corrisponde al suo “valore d’uso”, molto più consistente, perché in grado di incidere sui costi sociali della invalidità. Analogamente il “costo” di una RM lombare, grande pietra dello scandalo per le lunghe liste d’attesa e nello stesso tempo l’esame diagnostico percentualmente più inutile e inappropriato dell’intero sistema, non corrisponde al suo “valore d’uso”, prevalentemente più che basso, se non negativo.
 
Dopo oltre venti anni di sperimentazione, in parte fallita, è necessario ripensare il meccanismo di finanziamento del Sistema sanitario, rassegnandosi all’idea che per un imprenditore investire in Sanità non è conveniente, in un sistema ben regolato, e che i servizi erogati dalle strutture sanitarie hanno ricadute economiche  su altri comparti di spesa pubblica e sociale che non possono essere ignorate.
È necessario cambiare il meccanismo di finanziamento del sistema, non per tornare indietro ma per guardare avanti.
 
Gli irrinunciabili pilastri della funzione pubblica dello Stato moderno, inventato da Napoleone, cioè Istruzione, Giustizia, Polizia, Esercito, Carceri, Sanità, la cui azione positiva ribalta, a breve e lungo termine, i “ricavi” sull’intera società ed in altri comparti di spesa, non possono permettersi di puntare al pareggio di bilancio, ma solo all’economia di gestione, controllata con rigore. Se i Carabinieri dovessero avere come obiettivo il pareggio di bilancio dovrebbero rivendere la droga che sequestrano. E se i Vigili dal fuoco venissero pagati a prestazione andrebbero in giro ad appiccare incendi. E in alcune situazioni, se non ricordo male, con le Guardie Forestali ausiliarie, è accaduto, in Italia, anche questo.
 
Stefano Canitano
Medico all’Istituto nazionale tumori Regina Elena di Roma
Segretario regionale del Lazio del Sindacato Nazionale Radiologi

06 maggio 2013
© Riproduzione riservata


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