Fondi integrativi sanitari. A che punto siamo?

di Grazia Labate

Un settore in costante crescita con quasi 6 milioni di aderenti ma che sembra scontare “una sorta di metodologia dell’indifferenza”. Mentre servirebbero nuovi impulsi e nuove politiche regolatorie che ne favoriscano lo sviluppo a salvaguardia della tenuta della sanità pubblica, perché “non c’è nessun attentato al Ssn”

19 GIU - Il tema di fondo del convegno si inquadra in Europa come in Italia, intorno alla questione della sostenibilità economica dei sistemi di welfare, a far data dal 2007 anno di ingresso della grande crisi economico finanziaria che ha pervaso il vecchio continente.
 
E’ dunque fondamentale ragionare di contesto per analizzare dinamiche e possibili scenari di approdo.
Le azioni del Governo vanno nella direzione giusta?
 
SI per quanto riguarda:
Certezza delle risorse del FSN per il triennio 2014-2017.
-  109.902.000.000 euro per   l'anno 2014
-  113.452.000.000 euro per   l'anno 2015
-  117.563.000.000 euro per   l'anno 2016
 
Quindi fine della logica dei tagli lineari.  
Risorse da recupero di efficienza,costi standard lotta agli sprechi e riprogrammazione sanitaria, definizione dei nuovi LEA, Governance a tutto campo del sistema con il nuovo patto per la salute che proprio oggi si sta discutendo con le regioni e che  attendiamo  per il prossimo triennio.
 Il ministro Lorenzin parla di un recupero da 3 a circa 10 miliardi, da  reinvestire nel sistema, mi auguro che la sua previsione sia esatta e condivisa sia dalle regioni che dal MEF.  
NO per quanto riguarda:
Nuova governance dell’intero sistema di responsabilità e controllo del SSN, a partire dalla riforma del titolo V°.
 revisione dei parametri di compartecipazione alla spesa dei cittadini.
Politiche per le risorse umane.
Politiche di investimento nel settore.
Governance complessiva di sistema.
 
Manca un’adeguata governance di sistema.
Si deve rimarcare che in questi anni, le problematiche connesse alle logiche di governo del sistema sanitario e di protezione sociale nella sua interezza: domanda e offerta, rapporto con i vari stakeolders, pubblico, privato accreditato, privato non profit, spesa privata dei cittadini in forma singola o intermediata sono state completamente ignorate.
Da dove partiamo?
 
Dal documento finale approvato dalle Commissioni Bilancio ed Affari sociali della Camera dei Deputati sulla sostenibilità del SSN:
 
“La strada per un nuovo volto della sanità pubblica, salvare l’universalismo, renderla sostenibile”
La ricetta proposta
Anche i sistemi bancari in europa sviluppano pacchetti salute per la propria clientela
A partire dal 2009, soprattutto in Francia, Belgio, Danimarca, Olanda, Inghilterra si sviluppano prodotti finanziari rivolti alla propria clientela rispetto alla copertura di tutele per la salute mettendo in relazione il network di rapporti con il mondo assicurativo, nato soprattutto con le RCA auto, rischi e danni per le abitazioni, nonché rischi ambientali e ramo vita, per assicurare la salute dai grandi eventi di rischio, (grandi interventi chirurgici, prestazioni di alta diagnostica, cure odontoiatriche, problemi della vista). PNB Paribas, Credit agricole, Credit Mutuel in Francia hanno incrementato di circa il 30% i servizi alla clientela in questo campo. Si sviluppa per questa strada l’idea di Banca dei servizi tramite il convenzionamento con il mondo assicurativo, tranne che per credit mutuel che sviluppa il settore con le Mutuelles francesi molto attive in questo campo e meno costose data la consolidata rete di network con strutture e professionisti convenzionati e i minori costi di gestione ed amministrativi, della gestione diretta senza fini di lucro. In Italia siamo agli inizi con pacchetti per la salute dei più grandi istituti di credito: San paolo, Unicredit, MPS e poste spa, ma risultano al lavoro con studi già avanzati circa 14 banche popolari che stanno elaborando sulla base dei propri fondi sanitari integrativi la possibilità di farli diventare fondi aperti ai propri correntisti sulla base di pacchetti salute che vanno da un minimo di pagamento annuo di 400 euro ad un massimo di 800 euro per la propria clientela, avvalendosi dei convenzionamenti già in atto con i propri fondi e lavorando più sulla gestione diretta che tramite il convenzionamento assicurativo. Gli attuali studi riguardano circa 8 istituti al Nord, 2 al centro e due al Sud.
 
Il Welfare aziendale Cresce
All’interno del  welfare aziendale come insieme di servizi e benefits che riguardano tutti i dipendenti, o almeno intere categorie di questi,  si possono identificare quattro aree principali all’interno delle quali è possibile collocare le varie e diverse iniziative che le aziende e le imprese realizzano:
- Area della conciliazione famiglia-lavoro: flessibilità dei tempi e sostegno alla gestione familiare (ad es: flessibilità oraria, permessi retribuiti, congedi parentali, rimborso alla gestione dei figli, etc).
- Area della salute: contributi previdenziali e assistenza sanitaria (assicurazioni o casse sanitarie, check up e programmi di prevenzione).
- Area del sostegno al reddito (ad es. rimborsi spese e buoni acquisto, convenzioni con negozi per la fornitura alimentare, etc).
- Area della formazione e dell’istruzione in un’ottica di life long learning (corsi di aggiornamento, lingua o informatica o rimborso dei costi sostenuti dai dipendenti).
 
La più richiesta dai dipendenti è l’area della salute, la seconda quella della conciliazione
Nei settori specifici                
Nel settore agricolo sono costituiti e operativi, 5 Fondi paritetici di assistenza socio-sanitaria integrativa, secondo l’asse contrattuale di riferimento.
Per l’intero comparto artigiano – trasversale ai diversi settori produttivi (industria manifatturiera, servizi, ecc.) – è operativo dal 2012 un apposito Fondo, intercategoriale, costituito dalle Parti Sociali nazionali a livello interconfederale; dal relativo ambito di intervento è esclusa solo la categoria edile artigiana, tuttavia ricompresa nel sistema bilaterale delle costruzioni.
Nell’ambito del settore delle costruzioni, l’assistenza sanitaria integrativa rientra tra le prestazioni eventualmente rese, a livello territoriale, dagli Enti Bilaterali (Casse Edili), ai sensi della contrattazione collettiva di secondo livello. Inoltre, a livello nazionale, gli assi contrattuali dell’industria e dell’artigianato, attraverso l’Edilcard, riconoscono ai lavoratori del settore un rimborso per determinate spese sanitarie.
              
Per quanto riguarda l’industria (asse contrattuale Confindustria con le Oo.Ss), l’assistenza sanitaria integrativa risulta allo stato operativa a macchia di leopardo, secondo la categoria di riferimento; negli ultimi rinnovi contrattuali delle categorie non coperte dalla tutela, generalmente le Parti Sociali si impegnano ad attivarsi per costituire appositi Fondi di categoria, o aderire a Fondi già operativi in comparti o settori affini.
Per l’industria pmi (asse contrattuale Confapi con le Oo. Ss.) è costituito a livello interconfederale e in fase di attivazione un apposito Fondo intercategoriale.
Relativamente ai dirigenti dell’industria operano 2 Fondi, costituti dalle Parti Sociali nell’ambito dei due assi contrattuali di riferimento.
 
Nel settore della pesca l’assistenza socio-sanitaria integrativa è allo stato prevista solo nell’ambito dell’asse contrattuale che interessa il personale non imbarcato delle cooperative, tramite l’adesione al Fondo costituito a livello interconfederale dalle Parti Sociali della Cooperazione.
Nell’ambito del composito settore servizi – articolato in molteplici comparti dotati di propria contrattazione collettiva – sono allo stato operativi tre Fondi bilaterali di assistenza socio-sanitaria integrativa, rispettivamente costituiti per i comparti del lavoro domestico, degli studi professionali e della vigilanza privata; tendenzialmente, nell’ambito degli ultimi rinnovi contrattuali dei comparti non coperti dalla tutela, si rintracciano previsioni per la costituzione di appositi Fondi, ovvero l’adesione a Fondi già operativi in comparti o settori affini.
 
L’assistenza socio-sanitaria integrativa non è allo stato prevista dal Ccnl della somministrazione di lavoro, salvo alcune prestazioni erogate dall’Ente Bilaterale Ebitemp.
Nell’ambito del terziario, distribuzione e servizi (TDS) sono operativi due Fondi bilaterali di settore, rispettivamente riconducibili ai due assi contrattuali che lo interessano, cui si affianca un terzo Fondo, rivolto ai lavoratori con qualifica di quadro.
Il Ccnl della distribuzione cooperativa rende esigibile la tutela dell’assistenza socio-sanitaria integrativa tramite l’adesione al Fondo costituito a livello interconfederale dalle Parti Sociali.
 
Si continua a fare velo sulle tante esperienze d’innovazione territoriale che in questi anni hanno arricchito la dimensione del Welfare, grazie al terzo settore, alla mutualità,  al welfare negoziale, non solo come risposta alla crisi della finanza pubblica, ma come esperienze di sintesi al divario bisogni, diritti, responsabilità individuali e collettive. Esperienze non ancora su vastissima scala, ma particolarmente importanti per indicare nel concreto, quali potrebbero essere gli assi di sviluppo strategico del WELFARE prossimo futuro.
 
Non c’è nessun attentato al SSN, nessuno dei due pilastri di fatto esistenti non potrebbe vivere l’uno senza l’altro. Lo dimostra l’esperienza europea. Il pilastro pubblico si accompagna al secondo pilastro e non esiste un out of pocket così elevato come da noi.
Governare la domanda soprattutto quei 28 ardi out of pocket                1
Occorre una grande capacità di informazione, contatto territoriale capilllare, per convogliare quella domanda individuale, solitaria verso forme di socializzazione del rischio, altrimenti il peso si traduce in rischio di impoverimento, spese catastrofiche, o rinuncia alla cura, come ben dimostrano le analisi dell’Istat, del Censis, del CEIS dell’Università di  torVergata.
La mutualità di territorio di recente costituzione sta andando in questa direzione si veda l’esempio di MUTUA LIGURE, SMS TORINO, o quella di MBA, mutua basis assistance, che sta investendo in promotori della mutualità sul territorio.
Quanta di quella domanda, soprattutto nelle grandi aree metropolitane può essere intercettata da accordi tra le forme di welfare aziendale che conosciamo e patti con regioni ed enti locali a garanzia della qualità di servizi e prestazioni di maggiore richiesta per invertire la solitudine della scelta verso il badantato e orientarla su pacchetti di assistenza sociosanitaria domiciliare o integrata utilizzando il network che fondi, mutualità hanno messo a massa critica in tutti questi anni di gestione oculata e controllata nell’uso dei servizi e delle prestazioni da parte dei propri aderenti?
 
Quanto possiamo riorientare l ‘offerta finora consolidatasi dell’esperienza dei fondi negoziali, sostitutiva, molto complementare, poco integrativa sul terreno della prevenzione primaria e secondaria collegandola in partnership con le eccellenze del SSN soprattutto in campo oncologico  e nel cerebrovascolare.
 
L’accordo siglato tra CADIPROF e il policlinico universitario di Verona nell’ambito del tavolo di lavoro aperto dalla Regione Veneto e i fondi sanitari integrativi, non vanno in questa direzione? Ma potrei citare quelli già esistenti a Milano con l’Istituto tumori o con l’ospedale Fatebenefratelli , a Roma con il policlinico Gemelli.
 
C’è tutto un terreno d’esperienza, di saggia gestione che si apre sempre di più verso non solo i familiari a carico , il personale che va in quiescenza, ma anche a forme di collaborazione pubblico privato che possono sollecitare qualità, maggiore, efficienza, sana concorrenzialità a vantaggio di entrambi i sistemi.   
 
L’anagrafe dei fondi presso il ministero della Salute
Istituita con il decreto Turco del marzo 2008, regolamentata con il decreto Sacconi del 2009 ha il compito di monitorare e certificare i Fondi, le casse e le SMS che rispondano ai requisiti ed ai vincoli previsti dall’ordinamento e dai decreti attuativi dell’art. 9 della legge 229/1999 di Riforma Sanitaria, e che con i decreti del 2008 e del 2009 ne vincolano il beneficio fiscale di 3615.20 euro di deduzione al raggiungimento di almeno il 20% di erogazione di prestazioni all’odontoiatria e alla non autosufficienza.
 
L’Anagrafe dei fondi del Ministero aveva rilevato: documento Giannone al 3° forum risk management di Arezzo:
- 300 fondi a fine 2011, di cui 289 certificati;
- L’ 83% con esclusivo fine assistenziale
- Il 17% costituito da Fondi Doc;
- L’11% da Fondi aperti:
- L’89% da fondi categoriali chiusi;
- Solo il 69% ha dichiarato il N° degli iscritti pari a 3.367.000 e circa 5 milioni stimati;
- 3 Fondi per la LTC, dipendenti bancari,  assicurativi e Sanimpresa.
- Non erano ancora iscritti i fondi istituiti nel 2011/2012 che hanno prodotto la documentazione necessaria a partire dal fine 2013.
 
I dati dell’anagrafe del ministero della salute, maggio 2014 Milano,Giornate della previdenza complementare
 
Anni                     Fondi                                         Assistiti
     
2010                    registrati          280
                             attestati            267
                              respinti              13                     Non rilevato
  
2011                    registrati          323
                              attestati           285
                              respinti              38                      3.124.000
 
2012                    registrati          338
                              attestati           314
                              respinti              24                       5.146.000
 
2013                    registrati          361
                              attestati           337
                              respinti              24                       5.800.000
 
 
Dati destinati ad aumentare in quest’anno, perché entreranno a regime nuovi fondi. Derivanti dalla contrattazione 2012/2013 e nuove mutue territoriali: SANARTI, Metasalute,quelli del settore laterizi industria, lapidei, ortofrutticoli ed agrumai, lavoratori del legno e arredamento, autorimesse e noleggio automezzi, FASDA,  dipendendenti del settore igiene ambientale, SANAPI lavoratori dipendenti delle pmi. SANIFOND e SANI IN VENETO. Nel settore mutualistico: MUTUA LIGURE, SSMS TORINO e il Fondo del Trentino alto Adige.
 
Se inoltre teniamo conto di settori che non hanno fondi o casse ne forme di mutualità, ma contratti con assicurazioni per la copertura collettiva, l’ampiezza del fenomeno è rilevante.
 
Presidenza del consiglio                     2.347      dipendenti
Agenzie fiscali                                      55.412      dip
Vigili del fuoco                                      31.752      dip
Corpi di polizia                                   320.404      dip
Forze Armate                                      187.324      dip
Magistratura                                          10.308      dip
Enti pubblici non economici              48.634      dip
Enti di ricerca                                        20.861      dip
Università                                            105.571      dip
Regioni e autonomie locali              490.115     dip
Autorità indipendenti                              1.741     dip
Altri enti                                                   10.952     dip
 
(8 Regioni ordinarie e quelle a statuto speciale hanno polizze di sanità integrativa e 12 comuni capoluogo di regione, ed inoltre tutte le strutture sindacali confederali).
 
A 4 anni di funzionamento dell’Anagrafe, occorre fare una riflessione.
Di governo in governo dopo il decreto del 2009 sembra quasi che tutto sia tornato in oblio. I diversi ministri che si sono succeduti non hanno portato a compimento il processo regolatorio che pur la legge finora impone e nemmeno il decreto che doveva strutturare compiti e funzioni dell’anagrafe non solo in senso meramente registrativo e attestativo, ma qualitativo con un proprio osservatorio al fine di valutare trend e sviluppi del settore, interpolando la massa di dati che vi affluiscono per analizzarne punti di forza e criticità.
 
Va avanti una sorta di metodologia dell’indifferenza
Che fine hanno fatto i decreti attuativi circa l’affidamento in gestione, il regolamento dei fondi e quello di funzionamento dell’Anagrafe a regime, che pur erano stati lasciati in dotazione dal Ministro Turco alla fine del suo mandato?
Una vicenda opaca che al di la della caduta dei governi e dei nuovi ministri alla salute, denota una scarsa attenzione alla governance del settore e persino alla vigilanza su di esso per tastarne la meritorietà, visto l’attuale regime di defiscalizzazione contributiva.
Convegnistica, approfondimenti ne sono stati fatti tanti in questi anni così come non sono mancate sollecitazioni individuali e di gruppo del variegato mondo dei fondi verso il ministero, mi voglio augurare che il neoministro Lorenzin che tanta passione dedica, con battaglie concrete per lo sviluppo qualitativo del nostro SSN, non sia né miope né sorda alla governance di questo settore perché molta della sostenibilità finanziaria dell’intero sistema dipenderà dalle reciproche sinergie.  
 
Che fare?                                  
Completare il quadro regolatorio dei fondi per costruire un assetto definitivo e coerente con obiettivi di complementarietà e sinergia dei due pilastri.
Individuare modalità informative atte a promuovere i fondi integrativi e la mutualità di territorio ed a garantire alla collettività conoscenza e trasparenza per riorientare la grande massa di spesa out of pocket in forma collettiva di tutela del rischio soprattutto per le cure di lunga durata.
Inserire i fondi nelle politiche di contrattazione sindacale nazionale, decentrata e di comparto, nonché per tutte quelle forme di lavoro flessibile che la riforma del mercato del lavoro intende istituire, facendo conoscere ai lavoratori e ai nuovi ingressi il vantaggio fiscale di cui godono i fondi e il beneficio netto per il lavoratore.
Favorire l’integrazione e la collaborazione tra fondi e le realtà istituzionali di territorio ( Regioni, Comuni, ASL) anche attraverso la costituzione di modelli sperimentali differenziati per aree di bisogno sociosanitario, per la prevenzione primaria e secondaria.
 
Il Patto per la salute 2014-2017, dal dialogo Stato Regioni alla costruzione di un nuovo patto sociale universale ed inclusivo con tutti  gli stakeholders che possono concorrere a costruire maggiore equità. Solidarietà e sussidiarietà, avendo ben presente che la vera valuta della vita è la qualità della vita stessa.
 
Grazia Labate
Ricercatore in economia sanitaria, già sottosegretario alla sanità
Relazione svolta all’ultimo Welfare Day del 17 giugno.
 
Nota dalla redazione. In data 26  giugno il ministero della Salute ci ha inviato la seguente richiesta di precisazioni sui dati dei “fondi assestati” riportati nell’articolo di Grazia Labate:
 
"Gentile dott. Fassari,
sul Quotidianosanità.it è stato pubblicato l’articolo “Fondi integrativi sanitari. A che punto siamo?”, nel quale sono  contenuti i dati dell’Anagrafe del Ministero della Salute, maggio 2014 Milano, Giornate della previdenza complementare.
Da una verifica è emerso che il numero dei fondi attestati anni 2011, 2012 e 2013 risultano riportati in modo impreciso; infatti nell’anno 2011 i fondi attestati sono 255, nell’anno  2012 sono 265, mentre nell’anno 2013 sono 276.
La preghiamo quindi di voler cortesemente correggere i dati non corretti".
 
"Prendo atto che il ministerro della Salute rettifica i dati dei fondi attestati negli anni 2011, 2012 e 2103, ancorché la tabella di riferimento inserita nel mio articolo si basava sui dati forniti dall’Ufficio anagrafe dello stesso ministerro in data 23 maggio 2014. Nello stesso tempo, devo però sottolineare che, inserendo i nuovi dati forniti ora dal ministero, purtroppo i conti di quella tabella, che riporta anche i dati sui fondi registrati e respinti, non tornano più. Quindi, forse, sarebbe il caso che il ministero rivedesse l’intera tabella per un’informazione corretta".
 
Grazia Labate

19 giugno 2014
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