Dal Ministero un manuale per lo sviluppo di un nuovo modello di cartella clinica 

Si chiama Cartella Paziente Integrata (CPI) e rappresenta il futuro per una nuova versione della cartella clinica la cui metodologia di sviluppo è basata sul coinvolgimento degli operatori e sull’usabilità. È inoltre pensata nell’ottica futura della digitalizzazione. 

10 FEB - Un vero e proprio manuale quello pubblicato dal Ministero della Salute e che si prefigge di fornire alcuni elementi partici e metodologici innovativi al fine di costruire un nuova forma di cartella clinica. “Il Progetto Cartella Paziente Integrata (CPI) – si legge nel manuale - nasce per sopperire a una mancanza nel panorama nazionale di criteri univoci e di linee guida ufficiali sulle modalità di strutturazione e compilazione della cartella clinica. La sua finalità è dunque quella di proporre dei requisiti minimi per la realizzazione di un modello di cartella clinica integrata cartacea che possa essere adottato nei diversi contesti aziendali e che rappresenti una fonte di ispirazione per tutte le realtà sanitarie italiane”.
La cartella clinica rappresenta certamente uno strumento fondamentale della pratica clinica e si è progressivamente modificata nel tempo in rapporto ai cambiamenti intervenuti nell’organizzazione del lavoro in ospedale. In particolare si è sempre più adattata alla complessità delle cure e al lavoro non più di singoli professionisti ma di team di operatori sanitari, divenendo strumento di comunicazione e integrazione tra diversi specialisti ed esperti, con l’obiettivo di rendere disponibili in maniera univoca quei connotati assistenziali che consentano di erogare le prestazioni per i pazienti in maniera efficace, efficiente e sicura. “L’esperienza svolta nell’ambito del progetto “Cartella Paziente Integrata” presenta alcuni elementi di innovazione rispetto alla maggioranza dei modelli sino ad oggi realizzati: la metodologia di sviluppo basata sul coinvolgimento degli operatori e sull’usabilità. Essa potrà e dovrà essere adattata anche a specifici contesti assistenziali, che possono richiedere ulteriori elementi di contesto, per consentirne un efficace e appropriato utilizzo e fruibilità. La cartella paziente integrata è stata inoltre pensata con una attenzione alla fase successiva di digitalizzazione in cui l’interazione/comunicazione con lo strumento è alla base della qualità e sicurezza della pratica clinica.  
La Cartella Paziente Integrata (CPI)
 
Formato
Il formato della cartella è A4, a parte alcuni moduli specifici, per i quali è stato necessario adottare un formato A3 per garantire principalmente la sicurezza della tracciabilità delle attività assistenziali effettuate e quindi anche la sicurezza del paziente e secondariamente la leggibilità delle informazioni riportate. Non tutti i partner sono stati concordi con questa soluzione, evidenziando
soprattutto due criticità: da un lato l’eventuale difficoltà di piegatura del modulo e conseguente possibilità di rottura in fase di archiviazione e consultazioni successive; dall’altro evidenziandone la necessità di sostenere costi più elevati 33 di stampa, dovendosi spesso affidare a fornitori esterni per la stampa. È stato valutato però che, per rispecchiare i requisiti che ci si è proposti per il modello ministeriale, nessuno escluso, garantire la sicurezza del paziente e la prevenzione di eventi avversi prevalga su entrambe le obiezioni.
 
Moduli
Lo sforzo iniziale si è concentrato nell’ideare un layout grafico che fosse:
• chiaro, il più auto esplicativo ed intuitivo possibile;
• coerente con le attività sanitarie che intende supportare;
• consistente rispetto al modello mentale degli operatori;
• innovativo in termini di integrazione delle attività delle diverse figure coinvolte;
• innovativo rispetto alle modalità e alle prassi vigenti nei diversi contesti organizzativi;
• consistente rispetto alla struttura complessiva dei moduli;
• facilitante l’apprendimento d’uso, utilizzabile senza la consultazione di un
manuale
 
Tenendo presente di garantire questi criteri, la struttura di ogni modulo si è composta delle seguenti caratteristiche:
• testata: parte identificazione del paziente: nome e cognome e N. Cartella clinica e N. nosologico (a parte la cover di cartella);
• corpo pagina: contenuti clinici specifici del modulo in oggetto;
• lato/costola: numero del modulo (in ottica di ricostruzione di un percorso che verrà ricostruito alla dimissione).
Se il modulo è costituito da più pagine, oltre al numero, è presente un’indicazione della lettera della pagina A, B, C. Per moduli quali il diario clinico, le consulenze, ecc. è presente anche l’indicazione di pagine (PAG.), a indicare che è necessario esplicitare quanti moduli di quel tipo sono stati
utilizzati per costruire la cartella di quello specifico paziente;
• piè di pagina: logo azienda (da personalizzare), identificativo Dipartimento, SOD, reparto, ecc (da personalizzare).
Rispetto alle cartelle attualmente in uso nei contesti aziendali osservati e visitati, come ordine di lettura delle informazioni presentate, il focus è stato spostato sull’identificativo del modulo (lato/costola del modulo), ovvero dell’attività assistenziale da svolgere, piuttosto che sull’azienda e il dipartimento/area funzionale o reparto che la svolge (informazioni situate a piè di pagina).
 
Flowchart del percorso del paziente
Uno strumento ritenuto funzionale e utile alla presentazione della struttura della cartella è stato la flow chart dei possibili percorsi di un paziente, in cui viene mappato il percorso e i moduli predisposti per tracciare le attività assistenziali realizzate. Schematicamente sintetizza tutti i moduli e gli strumenti componenti la cartella e il loro ordine secondo le differenti fasi di percorso del paziente. L’accesso all’ospedale, ad esempio, può avvenire su indicazione del medico di famiglia,
di uno specialista (per cui il modulo da compilare sarà prenotazione ricovero) o dal pronto soccorso (per cui gli eventuali moduli che accompagneranno il paziente saranno Documentazione 118 e Documentazione Pronto Soccorso). La numerazione dei moduli non deve essere interpretata esclusivamente come un ordine cronologico delle attività  prestate: la cartella di un ricovero non deve comprendere necessariamente tutti i moduli a disposizione, ma è costituita soltanto da quelli che documentano gli eventi di quel caso clinico specifico. Le aziende, che intendono adottare e contestualizzare questo modello, potranno personalizzare la flow chart del percorso del paziente ed eventualmente integrare i moduli, supportati però da una architettura di riferimento della cartella e da omogeneità degli elementi costitutivi i moduli.
 
Strumenti integrati
L’integrazione nella compilazione condivisa della documentazione clinica delle diverse figure professionali si sposa poco con una soluzione cartacea, ma in ogni caso, in alcuni strumenti fondamentali della cartella, si è cercato di dare visibilità e spazio alle azioni dei diversi attori coinvolti:
• modulo di sintesi del ricovero, nato dopo la sperimentazione e volto a sintetizzare la storia clinica di quel ricovero in poche informazioni sia di competenza medica che infermieristica;
• diario integrato che permette, in un unico modulo, di tracciare le procedure, le consulenze, le decisioni cliniche adottate da parte di medici, infermieri, dietisti, fisioterapisti, ecc. La scelta in questo caso, è stata quella di utilizzare il modulo del diario come punto di partenza dal quale rimandare ad altri moduli specifici (ad esempio al modulo delle consulenze o quello della richiesta e
tracciabilità degli esami richiesti e realizzati). Questa modalità può sembrare dispersiva in termini di visibilità complessiva del percorso, ma si ritiene che certe osservazioni e dubbi in merito a questa impostazione siano collegati soprattutto a una modalità consolidata di uso del diario clinico;
• elazione alla dimissione che prevede, oltre ad una consolidata parte medica, anche una parte infermieristica.
 
Moduli dei consensi
La questione relativa ai vari moduli di consenso da adottare e utilizzare in una cartella clinica richiederebbe un progetto a se stante. Nel modello proposto si enfatizza la necessità di tracciare i momenti e i vari tipi di consenso comunicati e condivisi con il paziente.
I moduli proposti non intendono essere esaustivi a ricoprire tutte le casistiche possibili di consenso.
Il contenuto specifico di ogni singolo modulo di consenso deve essere condiviso e adattato rispetto alle esigenze specifiche aziendali. Tra quelli proposti nel modello ci sono:
• autorizzazione delle comunicazione delle informazioni relative al ricovero;
• comunicazione e informazione al paziente;
• consenso per indagine tossicologica;
• consenso alle procedure terapeutiche;
• consenso al trattamento anestesiologico;
• autorizzazione alla conservazione di materiale biologico.
Quello più innovativo è costituito dal modulo Comunicazione e informazione  al paziente che sintetizza tutti i momenti di interazione tra gli operatori e il paziente.
 
Moduli e strumenti per garantire la sicurezza e qualità delle cure
Sono stati predisposti moduli specifici che rispondono alla necessità di prevenire il verificarsi di eventi avversi, tra questi:
• la checklist sala operatoria
• il modulo per la tracciabilità sala operatoria;
• un modello di foglio unico di terapia;
• un modello di foglio unico di terapia per la Terapia Intensiva;
• alcune scale di rilevazione potenziali rischi, come ad esempio quelle delle cadute.
 
Sono state proposte delle soluzioni, alcune divenute buone pratiche regionali toscane e per cui già consolidate, in determinati contesti specifici, senza avere la presunzione che esse rappresentino la soluzione ottimale per ogni regione e azienda. La contestualizzazione di certe soluzioni è auspicabile ed è necessaria, in modo da rispondere a esigenze organizzative specifiche. Per cui,
ad esempio, il modello di foglio unico di terapia è stato contestualizzato alla Terapia Intensiva, dove le necessità di monitoraggio di determinati parametri e valori è fondamentale per quella determinata tipologia di pazienti. L’obiettivo principale dell’introduzione di questi moduli e strumenti All’interno del modello di cartella del progetto ministeriale fa sì che essi diventino dei requisiti minimi indispensabili di qualsiasi cartella adottata nei diversi contesti regionali e aziendali per promuovere sempre più una cultura diffusa sulla sicurezza del paziente e far sì che determinate attività divengano prassi operative degli operatori.
 
Checklist di chiusura della cartella
La checklist di chiusura della cartella costituisce un elenco importante per la ricostruzione del percorso del paziente a fine ricovero, al fine di supportare il corretto assemblaggio di tutti i moduli di cui si compone. Esplicita anche chiaramente che non tutti i moduli compongono la cartella del paziente e quindi non debbano necessariamente essere compilati o presenti; la cartella clinica modulare infatti si struttura man mano sulla base dell’evolvere degli eventi che coinvolgono il paziente. La checklist di chiusura finale dichiara, attraverso la spunta dei moduli utilizzati, quali sono i documenti costituenti la storia di quel paziente in quel determinato ricovero.

10 febbraio 2012
© Riproduzione riservata