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08 DICEMBRE 2019
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La stagione dei tagli è finita. Bene...ma quella delle riforme quando inizia?

Rifinanziare la sanità a sistema invariante va bene nel breve periodo, ci dà l’ossigeno che ci manca, ma già nel medio periodo se il sistema resta diseconomico, inadeguato, incongruo può diventare un boomerang fatale

02 OTT - Il ministro Speranza ha dichiarato che “la stagione dei tagli” per la sanità sarebbe finita. Una gran bella notizia anche se, ad essere precisi, i veri e propri tagli, quelli lineari per intenderci, sono finiti da un bel po’ ed esattamente con il governo Monti.
 
Dopo Monti è venuto il famoso de-finanziamento programmato di Renzi in ragione del quale la sanità sarebbe stata finanziata per:
- diminuire nel tempo la sua incidenza sul pil,
- fare spazio compensando la graduale riduzione del pubblico con l’istituzione della seconda gamba, il famoso welfare on demand teorizzato con il job act, e con il ricorso al terzo settore.
 
Questo schema di ragionamento a tutt’oggi, cioè dopo il governo giallo verde e ora con il governo giallo rosso, mi sembra non sia sostanzialmente cambiato ma con una novità:
- cade l’obiettivo di ridurre la spesa sanitaria in rapporto al pil,
- la spesa viene semplicemente rimodulata prevedendo delle crescite graduali nel triennio,
- con gli incentivi fiscali ai fondi integrativi riproposti nel patto per la salute permane la prospettiva della seconda gamba.

 
Quello che si è deciso in questi giorni è quasi la proiezione ortogonale di ciò che si è deciso nel precedente governo giallo verde, con il precedente Def.
 
Rodriquez, non a caso, su questo giornale, ci ha fatto notare che gli scostamenti tra il precedente def e questo di oggi sono molto piccoli (la spesa per il 2019 raggiunge quota 118.560, salendo di quasi 500 milioni rispetto ai 118.061 inizialmente previsti e per il 2020, 2021 e 2022 gli incrementi rispettivamente sono di 643 milioni, 645 milioni e 644 milioni).
 
La vera novità quindi è che gli ultimi due governi “giallo verdi rossi” incalzati dai grandi problemi irrisolti della sanità e accumulatesi negli anni:
- tentano di dare risposte, sfidando l’idea di sostenibilità semplicemente con il rifinanziamento,
- pensano che sia possibile a sistema sanitario invariante, a struttura della spesa storica invariante, con un contesto economico in crisi e con un deficit in crescita, finanziare tanto il pubblico che il privato.
 
Cioè gli ultimi due governi probabilmente per innegabili ragioni elettorali imboccano la strada del semplice rifinanziamento incuranti se il pil resta indietro e la spesa sanitaria va avanti.
 
Devo dire che nella mia lunga esperienza, questa cosa, alla sanità pubblica alla lunga non porta bene. Non sarò io tuttavia a dolermi del rifinanziamento, la sanità, pil e non pil, ha effettivamente bisogno di risorse. Ma, nello stesso tempo, ricordo a tutti che:
- nel paese non c’è crescita,
- non è consigliabile finanziare la sanità solo con l’aumento del deficit,
- nella sanità vi sono profondi problemi strutturali che ci creano pesanti problemi di sostenibilità che in ogni caso andrebbero risolti.
 
Quindi dico al ministro Speranza:
- approfittiamo della congiuntura favorevole, cioè di questi quattro soldi che ci danno,
- mettiamo in sicurezza il sistema, per svecchiarlo, per riformare il difficile rapporto tra spesa e pil, ma anche   per fare i conti con ritardi, errori, complessità mai affrontate, diseconomie mai eliminate.
 
Per me, “mettere in sicurezza” il sistema è una questione strategica e significa proteggere oggi che abbiamo dei margini finanziari, la natura pubblica del sistema da eventuali crisi, cambi di governo, restrizioni europee, disfunzionalità, arretratezze, con l’obiettivo preciso di renderlo più competitivo con l’andamento dell’economia, con il cambio sociale, con la difesa dei diritti sempre e ovunque.
 
Si tratta quindi di approfittare del momento favorevole per ricontestualizzare la sanità nel mondo che cambia e renderla più forte sul piano economico su quello sociale e su quello morale.
 
Se, oggi, sulla spesa sanitaria vi è un rifinanziamento senza un adeguamento strategico, avremo che:
- i problemi finanziari relativi alla sanità che esistevano nel def precedente e ben descritti da Gimbe resterebbero comunque tutti in piedi,
- nonostante il rifinanziamento, l’aumento di risorse, resterebbe comunque inadeguato con gli effettivi bisogni di spesa della sanità a partire proprio dal fabbisogno di capitale professionale,
- resterebbero anche gli incentivi ai fondi integrativi cioè il pericolo privatizzazione,
- resterebbero tutti i problemi di inadeguatezza e di regressività del sistema nei confronti dell’attuale domanda di salute quindi resterebbero tutte le forme di conflitto tra sanità e società,
- resterebbero tutte le diseguaglianze quindi il problema di ridefinire i criteri di distribuzione delle risorse tra nord e sud,
- resterebbero tutte le diseconomie del sistena quelle che Giarda stimava già nel 2012 come “spesa rivedibile”, nell’ordine del 26% dell’intera ammontare di spesa.
 
 
Per evitare che i “resti” si riprendano la rivincita sciupando l’occasione del rifinanziamento, se fossi il ministro Speranza:
- ridefinirei l’idea di sostenibilità, quella che appare anche nella nota al def resta una idea obsoleta, sbagliata e discutibile, ancora, nonostante tutto, compatibilista in ragione della quale la sanità sarà sempre subalterna o al pil e a qualsiasi limite economico,
- farei la scelta chiara di puntare su un sistema a una sola gamba rivedendo a 360 gradi i rapporti tra privato e pubblico concentrando le risorse su di essa, quello che serve è più pubblico non meno ma che funzioni bene,
- supererei la quota capitaria ponderata puntando sull’indice di occorrenza cioè userei Rawls per superare le diseguaglianze nord sud e per rispondere concretamente a questa “boiata pazzesca” del regionalismo differenziato, si ricordi, nessuna redistribuzione sarà giusta se non favorirà i più deboli,
- di conseguenza disinnescherei la bomba del regionalismo differenziato, la strada da seguire non è la controriforma ma una nuova stagione di riforme,
- farei un “progetto sud”, il sud non può essere aiutato con le logiche del nord, il sud deve essere affrontato a partire dal sud, esso è una singolarità geo-politica che mette in crisi le soluzioni universali che fino ad ora il nord ha imposto a tutti come ad esempio proprio la quota capitaria ponderata, il regolamento ospedaliero, ecc.,
- farei un patto con chi lavora, per ricapitalizzare il lavoro, senza ripensare il lavoro, si riforma a chiacchiere ma non si cambia niente, al lavoro chiederei di essere il primo fattore di sostenibilità e lo pagherei di conseguenza.
 
Nella nota al def si dice che bisogna mettere insieme “universalità, lea, equità, appropriatezza, qualità, efficienza delle cure, innovazione, equilibri economici finanziari”. A meno di avere la bacchetta magica per governare tutte queste cose mi chiedo “come” cioè quale strategia? Quale progetto sanità? Quali logiche? Quali modalità?
 
Insomma tra i governi giallo verde e il governo giallo rosso, sulla sanità auspico una discontinuità:
- sconsiglio vivamente il ministro di limitarsi con il rifinanziamento alla gestione dell’ordinario essa non ci porterà da nessuna parte,
- consiglio altrettanto vivamente anche considerando la sua giovane età di osare di più, di puntare più in alto, di dimostrarsi il riformatore che la sua cultura di provenienza gli imporrebbe di essere.
 
Rifinanziare la sanità a sistema invariante va bene nel breve periodo, ci dà l’ossigeno che ci manca, ma già nel medio periodo se il sistema resta diseconomico, inadeguato, incongruo può diventare un boomerang fatale.
 
Caro ministro prima o poi spero che si renderà conto da solo che si tratta di riformare con coraggio e con intelligenza tutto quello che avremmo dovuto riformare da decenni ma che a causa di un pensiero debole, principalmente della nostra tormentata sinistra, non abbiamo mai riformato e che oggi ci procura i più importanti problemi con l’economia, gli speculatori finanziari, con i cittadini, con gli operatori.
 
Ivan Cavicchi

02 ottobre 2019
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