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La diagnostica ai medici di famiglia e le Case della Salute: ecco come funziona il modello francese

Oltralpe l’importanza della medicina generale informatizzata con diagnostica di primo livello, dentro case della salute coordinate con gli specialisti ambulatoriali e con centri di imaging di secondo livello, soddisfa sia i cittadini che i medici e sta dando un notevole contributo a spostare il baricentro dall’ospedale al territorio, rendendo più efficiente ed efficace il sistema complessivo delle cure

18 NOV - Con l’Art. 55 presente nella prossima Legge di Bilancio (Apparecchiature sanitarie dei Medici di Medicina Generale) si gettano le basi perché la nostra medicina generale si metta al passo con i bisogni della popolazione e si evolva verso nuove strategie organizzative che rimettano al centro il territorio, con i suoi presidi dalle farmacie alle case della salute e i progetti salute rivolti ai cittadini.

Le Case della Salute che abbiamo fortemente voluto che si basano pertanto sul rilancio delle cure primarie i cui protagonisti sono i MMG, non più punti di offerta frammentata, ma come “gruppo-guida” protagonista di una azione programmata e consapevole di risposte ai bisogni specifici di salute del territorio trovano anche in queste nuove disposizioni la forza di una migliore continuità delle cure.

A partire dalla medicina di gruppo si facilita l'accesso e i percorsi assistenziali dei malati di un territorio sub-distrettuale (15-25 mila abitanti circa) e al tempo stesso si favoriscono pratiche di prevenzione primaria e secondaria e interventi riabilitativi. In tal modo viene garantito il passaggio dalla “sanità” alla “promozione della salute” con lo spostamento del baricentro dell’intervento dall’ospedale al territorio e la corresponsabilizzazione dei cittadini.


Le CdS si basano sul "paradigma dell’iniziativa", ovvero sul principio che sono gli operatori ad andare verso i cittadini con problemi di salute o a rischio di perderla e non invece il contrario (“paradigma dell’attesa”), favorendo l'accessibilità di tutti alle cure primarie. La presa in carico si basa su un’azione concertata e consapevole dei diversi servizi e attori e non sulla somma di questi. Tale organizzazione innovativa delle cure primarie garantisce risposte certe e tempestive e un ricorso ottimizzato a visite specialistiche, con la diagnostica strumentale di primo livello, in capo ai medici di medicina generale, soprattutto, garantisce "continuità assistenziale" che per realizzarsi concretamente deve sostanziarsi in un sistema informativo/informatico atto a favorire il passaggio automatico delle informazioni da operatore ad operatore e da servizio a servizio. In tal modo è possibile, da una parte, monitorare le condizioni di salute di un malato e conoscere gli esiti del trattamento che riceve e, dall'altra, misurare l'appropriatezza delle cure e il costo dei consumi di farmaci e prestazioni per tipologie di malati.

Per le sue caratteristiche innovative inoltre le Case della Salute costituiscono una risposta più idonea rispetto all'assistenza tradizionale nella cura dei pazienti cronici e maggiormente in grado di adottare il Chronic Care Model - per il trattamento di alcune malattie croniche come diabete mellito tipo 2, scompenso cardiaco, ictus/Tao, BPCO - i cui aspetti di maggior pregio consistono nella conoscenza dei malati (costruzione di "registri dei casi"), nel loro reclutamento e nella loro periodica chiamata ai controlli sanitari per un trattamento programmato da parte degli operatori. Anche in altri Paesi europei gli studi di Medicina Generale sono dotati di strumentazione di diagnostica di primo livello che si sono dimostrati essere un valido strumento per la presa in carico e gestione dei pazienti e soprattutto di quelli  cronici.  
A novembre del 2018 ho avuto l’occasione di visitare la maison de santè a Drancy.  Drancy è un comune francese di 67.438 abitanti situato nel dipartimento della Senna-Saint-Denis nella regione dell'Île-de-France, ed ha 3 case della salute. 

La casa della salute si avvale di una trentina di medici di cui 20 di medicina generale e 10   specialisti tutti dotati di strumentazione diagnostica di primo livello, ma per evitare spostamenti e liste di attesa inutili e gravose per i cittadini anche di un centro di imaging medico e financo di un centro dentale. Inaugurata alla fine del 2014, questa struttura di 2100 m² situata ai numeri 17-19 di avenue Henri Barbusse a Drancy sostiene assieme allle altre 2 case della salute esistenti, l'offerta di assistenza medica generale e specialistica per Drancy e dintorni. Il raggruppamento di professionisti della salute consente ai pazienti di beneficiare di un pacchetto di assistenza completo e anche grazie alla presenza di infermieri e fisioterapisti, di usufruire di assistenza domiciliare e riabilitativa soprattutto dopo le dismissioni ospedaliere. L’orario è dalle 8 alle 20 dal lunedi al venerdi.
 
Il sabato dalle 14 a mezzanotte. Domenica e festivi dalle 8 a mezzanotte. Naturalmente la casa della salute è informatizzata e dialoga con l‘ospedale tutte le volte che se ne presenta la necessità sia sulla storia clinica del paziente che sulle analisi fatte per le patologie di cui può essere affetto. In Francia è stata vista favorevolmente questa opportunità per l’evoluzione della Professione. Lanciato nel giugno 2013, il piano "case della salute" annunciato dal Ministero della salute ha consentito lo sviluppo di progetti attraverso l'assegnazione di fondi per promuovere il lancio di 150 nuovi progetti sperimentali su tutto il territorio nazionale. Il Patto per il Territorio della Salute crea una remunerazione fissa del team per incoraggiare l'organizzazione delle cure del team professionale e autorizza la condivisione delle informazioni all'interno dei team stesso. Il patto amplifica queste azioni e mira a raggiungere 1000 case della salute in funzione entro il 2020.

Fin dalla loro istituzione nel 2008, le case della salute in Francia sono diventate una parte importante della pratica dell'esercizio professionale coordinato, che riunisce professionisti della salute spesso collegati da un progetto medico comune sul territorio. La legge del 24 luglio 2019 sull'organizzazione e la trasformazione del sistema salute pubblicata sulla Gazzetta ufficiale, implementa parte delle misure annunciate nel piano "La mia salute 2022", presentato da Emmanuel Macron il 18 settembre 2018.

Costituisce la sesta legge di riforma e riorganizzazione in materia di salute dai primi anni 2000, dopo la legge del 4 marzo 2002 sui diritti dei pazienti e la qualità del sistema sanitario (legge di Kouchner), la legge del 30 dicembre 2002 sulla responsabilità medica, la legge del 9 agosto 2004 sulle politiche di sanità pubblica, la legge del 21 luglio 2009 sulla riforma degli ospedali e relativa ai diritti dei pazienti, alla salute e ai territori (legge Bachelot ) e la legge del 26 gennaio 2016 per modernizzare il sistema sanitario (legge Touraine). 

Il titolo è quindi dedicato a " percorsi formativi e delle carriere degli operatori sanitari". Il suo primo capitolo intitolato "Riformare gli studi sulla salute e rafforzare l'apprendimento permanente" sta portando a una profonda riforma degli studi medici. La misura più emblematica è ovviamente l'abolizione del numero chiuso, un sistema introdotto nel 1971 e descritto come "rifiuto" e "assurdità visibile a tutti i cittadini" da Emmanuel Macron nella sua presentazione del piano "La mia salute 2022".

Il testo prevede che "la capacità dei corsi universitari di secondo e terzo anno è determinata annualmente dalle università. Per determinare tali capacità di accoglienza, ciascuna università tiene conto degli obiettivi di ammissione pluriennali nel primo anno. del secondo ciclo di questi corsi di formazione. Questi obiettivi pluriennali, che tengono conto della capacità di formazione e delle esigenze sanitarie del territorio, sono decisi dall'università con l'approvazione dell'Agenzia sanitaria regionale. Inoltre, lo Stato stabilisce "obiettivi nazionali pluriennali relativi al numero di professionisti da formare", al fine di "soddisfare le esigenze del sistema sanitario, ridurre le disparità territoriali di accesso alle cure e consentire l'integrazione professionale degli studenti". Obiettivi nazionali - e la loro inevitabile variazione regionale in ciascuna sfera universitaria - che non ricorda il numero chiuso, ma numeri decisamente più allargati.

L'obiettivo di Agnès Buzyn ministro della salute è aumentare il numero di medici formati del 20%, sapendo che la riforma avrà un impatto sui territori solo dopo un ciclo di formazione completo, quindi non prima otto anni.

Le misure nei capitoli "Facilitare l'inizio della carriera e rispondere alla posta in gioco dei territori" e "Fluidificare le carriere tra la città e l'ospedale per una maggiore attrattiva" contribuiscono a rafforzare la lotta contro i deserti medici.

 Tra le disposizioni previste al riguardo vi è la garanzia del beneficio del contratto di impegno di servizio pubblico (CESP) in caso di modifica della zonizzazione. Allo stesso modo, lo status di vice medico, fino ad ora limitato alle aree turistiche che subiscono un afflusso stagionale, sarà esteso ai territori, turistici o meno, di fronte alla mancanza di praticanti.

Il resto della legge del 24 luglio 2019 contiene altre misure importanti.  È il caso del titolo dedicato allo sviluppo dell'ambizione digitale nella salute, con in particolare l'estensione del campo di applicazione del sistema nazionale di dati sanitari a tutti i dati clinici del paziente. L'obiettivo è promuovere la produzione e l'uso (anonimizzato e sicuro) dei dati sanitari e creare una piattaforma per i dati sanitari, che sostituirà l'attuale istituto nazionale dei dati sanitari (INDS).

Inoltre, entro il 1 ° gennaio 2022 ogni persona assicurata dovrebbe disporre di una "area sanitaria digitale" che fornirà l'accesso alle domande e alle "informazioni sanitarie di riferimento".  La legge termina con un lungo elenco di articoli di aggiornamento legale, semplificazione e sicurezza legale, molti dei quali riguardano le comunità d'oltremare.

Insomma in Francia l’importanza della medicina generale informatizzata con diagnostica di primo livello, dentro case della salute coordinate con gli specialisti ambulatoriali e con centri di imaging di secondo livello, soddisfa sia i cittadini che i medici e sta dando un notevole contributo a spostare il baricentro dall’ospedale al territorio, rendendo più efficiente ed efficace il sistema complessivo delle cure.

Grazia Labate
Ricercatrice in economia sanitaria già sottosegretaria alla sanità

18 novembre 2019
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