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La medicina di domani: tra neo Fordismo sanitario e riedizione del modello Toyota

di Jean Olivier Mallet

Lo spunto di queste riflessioni viene da un recente articolo di Roberto Polillo che individua nell’attuale situazione del lavoro medico una specie di “fordismo sanitario” con  conseguenze in termini di frammentazione, di quantificazione, di divisione del lavoro “da catena di montaggio” e infine di perdita di senso dell'attività è l'elemento stimolante nella sua dimensione socio-storica. Ma è veramente così e c’è un’alternativa?

04 MAR - L’articolo di Roberto Polillo sul Quotidiano Sanità del 23 gennaio scorso analizza il cambiamento recente del lavoro medico particolarmente in ospedale. L'autore vede la causa principale del mutamento nei due attori a lungo contrapposti ed oggi convergenti dei politici (come quelli che nominano i dirigenti delle sanità regionali) e dei managers (i famosi “bocconiani”).
 
La conseguenza sarebbe nella ostilità reattiva odierna della categoria nei confronti delle altre professioni sanitarie. Conclude prospettando una cooperazione tra i diversi gruppi del personale attraverso reti sanitarie nel contesto di una sanità pluri-professionale.
 
L'analisi dell'introduzione di una specie di “fordismo sanitario” con le conseguenze descritte in termini di frammentazione, di quantificazione, di divisione del lavoro “da catena di montaggio” e infine di perdita di senso dell'attività è l'elemento stimolante nella sua dimensione socio-storica.
 

La descrizione della scomposizione dell'attività sanitaria (frammentazione-mercificazione potenziale) e della ulteriore ricomposizione eterodiretta (quantificazione-valutazione-governo tramite i numeri) corrisponde infatti alla dissociazione operata dal taylorismo tra organizzazione concepita in alto e esecuzione attuata in basso (anche se il divario tra lavoro prescritto dall'alto e lavoro effettivo, spesso corretto, dal basso, c'è sempre stato e per le sue disfunzioni ha contribuito alla “crisi del fordismo” negli anni 1960-70), insomma una divisione del lavoro intellettuale/manuale estesa alla gestione fordista di flussi di merci e di mansioni afferenti ai diversi segmenti del processo di produzione esteso ormai fuori dall'industria.
 
Dall'autonomia professionale al management concepito e monitorato da consulenti aziendalisti, parlare dunque di passaggio al “fordismo sanitario” non è infatti una metafora eccessiva.
 
Il passaggio dall'autonomia professionale appunto alla "industrializzazione (fordista) della medicina". (Un economista tedesco negli anni Novanta era andato negli Stati uniti degli HMO ed era tornato a Berlino con questo concetto di industrializzazione sanitaria: secondo lui, un fordismo ritardato in un settore a lungo rimasto un regno della libera-professione?).
 
Analisi appassionante della frammentazione delle prestazioni e della perdita di visione d'insieme, lasciata alla tracciabilità (se c'è!) dell'istituzione-azienda-algoritmo. Un affondo nella erogazione seriale di prestazioni frammentate un po’ come sulla catena di montaggio, che permette quantificazione, standardizzazione e valutazione quasi in tempo reale, non è una specificità italiana, anche se ci troviamo delle caratteristiche storiche e culturali. Ma è un processo largo di tutto l'Occidente, e forse non solo.
 
Il progetto di GWBush nel 2004 di affidare a medici cinesi la lettura delle immagini  sanitarie (per ovviamente abbassarne il costo) illustra il collegamento tra la divisione del lavoro e la globalizzazione, anche se oggi ci si affiderebbe piuttosto agli algoritmi sofisticati dei GAFAM.
 
La visione della "erogazione di prestazioni" come produzione di servizi-merci separati dalla loro dimensione relazionale, dunque potenzialmente (o già) mercificabili,  descrive una dimensione essenziale di ciò che viene spesso etichettato come "managerializzazione della sanità" nel privato ma anche nel pubblico-aziendalizzato.
 
Ma, per spiegare le mutazioni recenti nel campo sanitario, i fattori propriamente italiani come la storica ambivalenza della categoria (un “corporativismo subordinato” a dipendenza clientelare come nel “Medico della mutua” negli anni 1960 oppurela rivendicazione libero-professionista tutelata di certi sindacati nel 1999 al momento della discussione della legge Bindi: esclusività del rapporto, intramoenia...e al contrario l'autonomia costruttiva dei giovani medici ANAAO verso la riforma sanitaria del 1978...) e i tagli nel segno dell’austerità in quanto Paese dell'Europa del Sud negli anni 2010 sono cosi determinanti nella nuova situazione appena descritta oppure è soprattutto determinante il trend managerialistico in tutto l'Occidente?
 
La tensione nei confronti degli ex-paramedici è meno visibile all'osservatore esterno. Ma sarà il fattore principale l'abbassamento dell'autonomia medica sul potere dei politici (nella nomina dei direttori) e sugli amministrativi, che hanno burocratizzato l'attività professionale?
 
L'ostilità cieca, che descrive Polillo, riguarda tutte le specialità mediche o solo certe (emergenza...)? La coesione della categoria, per motivi endogeni (saperi, tecnologie...) come esogeni (strutture dove si lavora) è segmentata.  Un tema ormai classico di sociologia delle professioni in Francia dopo lo studio di un collega marsigliese sui segmenti della categoria con identità diffratte (Michel Arliaud, LEST-CNRS, Aix-in-Provenza, 1987), ma già Freidson 1970 opponeva l'MMG allo specialista nel loro rapporto al paziente e nella loro autonomia operativa.
 
L'ostilità si rivolgerebbe verso le altre professioni che al limite farebbero concorrenza, prendendo dei pezzi dell'attività professionale, forse per soddisfare quelle professioni, ma soprattutto per motivi di budget.
 
Sul modello canadese, i managers della sanità in Francia hanno da tempo messo in atto dei cosiddetti "trasferimenti di mansioni" dai medici, più costosi, a quelle professioni più economiche. Più che non i cambiamenti stessi, che forse non sono sempre illegittimi né controproducenti, è pericolosa per l'insieme delle professioni sanitarie la concorrenza eterodiretta invece di una cooperazione concertata.
 
Per permettere una tale evoluzione, bisogna costruire un'altra idea della medicina, basata sì su valori che possono essere antichi, ma tenendo conto di altri rapporti più simmetrici col paziente, con l'équipe, probabilmente con i colleghi a monte e a valle. La cooperazione diventa necessaria, ma va comunque inserita all'interno di una rifondazione del governo e dell'organizzazione del settore.
 
Infine, la digitalizzazione - oggetti connessi, Big Datas, AI e algoritmi self-learning - può permettere (e permette di fatto) l'industrializzazione dei processi sanitari e riduce spesso per il momento il medico a uno tecnico qualificato.  Attraverso l'accesso dei pazienti a Internet e i processi interni alla medicina, la digitalizzazione, dopo l'uso massiccio delle immagini, chi ha spesso spiazzato lo sguardo clinico, contribuisce ad aiutare (o sostituire) la decisione medica.
 
Col rischio di spaccare domani la categoria medica in due, tra gli iper-specialisti scrittori di programmi e i tecnici specializzati che li applicano e insieme ne sono controllati in termini di prezzo-qualità. La digitalizzazione, con le sue potenzialità di accelerazione, ma anche di sorveglianza (“profilaggio individuale”) e di prescrittibilità dei pensieri e comportamenti potrebbe avere un impatto devastante sui sistemi sanitari, se le professioni, le associazioni (autonomi) di utenti e i poteri pubblici (se indipendenti dai “poteri forti”) non ci si impegnassero.
 
Ci saranno alternative di governo delle tecnologie ITC e emergerà una specie di toyotismo al posto del fordismo? Un “toyotismo autogestito”, dunque, non come negli anni 1980-90 gruppi di qualità imposti dall'ingiunzione al coinvolgimento (Chiappello e Boltansky, 1999), ma piuttosto gruppi collettivi iscritti nei valori e nell'identità storica delle professioni in mutamento. E anche lì, l’articolo di Polillo ci indica una prospettiva di collaborazione.
 
Jean Olivier Mallet
Sociologo

04 marzo 2020
© Riproduzione riservata


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