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Coronavirus. Quale ruolo per medici di famiglia e pediatri?

di Rete Medici Sentinella Ambiente

Medici di famiglia e pediatri possono rappresentare un “anello di congiunzione” tra problemi globali, possibili soluzioni e azioni locali, in aderenza alle più rigorose evidenze scientifiche. Un loro maggiore coinvolgimento consentirebbe non solo di raccogliere informazioni in modo tempestivo e preciso sullo stato di salute della popolazione e dell’ambiente, ma anche e soprattutto nel trasmettere al cittadino un immediato senso di protezione da parte del Servizio Sanitario

27 MAR - Le grandi epidemie sembravano essere ormai di interesse solo per gli storici. Ma i tempi sono cambiati. Dall'Herpes a la malattia dei legionari negli anni '70, all’AIDS, all'Ebola, alla SARS, e ora al Covid-19, le malattie contagiose ritornano a minacciare l’umanità interessando di volta in volta paesi ed etnie diverse.
 
Nella realtà italiana un aspetto su cui si sta discutendo[1],[2], [3] a fronte dell’emergenza Covid-19, riguarda i problemi dei sistemi sanitari sempre più centrati sugli ospedali di eccellenza (pubblici o privati che siano), in cui viene sguarnito progressivamente il territorio sia dei “piccoli” ospedali che dei presidi territoriali necessari. Col risultato che il cittadino si è abituato, per problemi che eccedano la normalità, a intasare i pronto soccorso degli ospedali, saltando a piè pari la medicina di famiglia (MF, medici di medicina generale e pediatri di famiglia).

 
A conferma di ciò sembra essere quanto affermano in questi giorni alcuni interventisti/rianimatori Italiani, che operano nelle zone in cui la situazione è attualmente più grave, e che hanno lanciato sul NEJM quasi un grido di dolore “Western health care systems have been built around the concept of patient-centered care, but an epidemic requires a change of perspective toward a concept of community-centered care”.
In altre parole, da queste prime considerazioni, emerge la necessità di un approccio che valorizzi tutte le competenze in campo puntando con chiarezza e forza ad una stretta collaborazione tra: assistenza ospedaliera, cure primarie e presidi di prevenzione.
 
Quale può essere il ruolo dei medici delle cure primarie in una condizione epidemica?
La trasmissione comunitaria diffusa a livello epidemico-pandemico di una malattia infettiva potrebbe sopraffare il nostro sistema sanitario a livello globale. È quindi indispensabile una stretta collaborazione tra tutte le componenti funzionali della sanità pubblica: ospedale e assistenza sanitaria di base (ambulatoriale e domiciliare).
 
Un buon controllo dei contagi (comprendente politiche e procedure per prevenire o ridurre al minimo il rischio di trasmissione) è una delle pietre miliari riconosciute nella gestione di una malattia infettiva e dovrebbe essere al centro della gestione della pratica generale delle epidemie. I medici delle cure primarie (Medicina di Famiglia) si trovano in una posizione eccellente per: a) educare i pazienti sulla pertinenza e l'efficacia delle misure igieniche, anche con l’applicazione personale delle misure di contenimento del contagio; b) rilevare e segnalare epidemie e mini-epidemie di malattie, virali e non, o altri aspetti connessi (applicabilità concreta delle linee-guida, criticità assistenziali, ecc.) come dimostrato anche da esperienze italiane (quali InfluNet, SPES e Pedianet).
 
I dati epidemiologici ottenuti nelle cure primarie rappresentano le migliori misurazioni proxy della prevalenza giornaliera dei disturbi presenti nella comunità. La Medicina di famiglia può anche: collaborare allo sviluppo di protocolli per la gestione sul territorio dei pazienti con malattie simil-influenzali in conformità con le linee guida nazionali, evitare la perdita di segnalazione di casi e allo stesso tempo prevenire il panico nella comunità[4].
 
Non è certo da tenere in secondo piano il fatto che questi medici sono in possesso di abilità uniche di comunicazione e supporto utili per potenziare sia le capacità di resistenza dei pazienti (anche quelle psicologiche) sia per migliorare l'alfabetizzazione sanitaria della comunità sul controllo delle infezioni.
I medici delle cure primarie hanno in effetti le potenzialità per integrarsi sia nei percorsi assistenziali orientati “verticalmente”, cioè quelli che riguardano la gestione di malattie che richiedono un collegamento stretto tra i vari livelli assistenziali, sia, e soprattutto, in quelli orientati “orizzontalmente” in cui assumono valore l'integrazione dell'assistenza a livello territoriale per rispondere ai bisogni degli individui e la progettazione di sistemi di cura incentrati sulle esigenze generali della popolazione[5].
 
A questo proposito, diverse recenti e autorevoli pubblicazioni hanno sottolineato le grandi potenzialità offerte dal coinvolgimento dei Primary Care Providers16  . Proprio lungo questa linea di ragionamento, in un articolo pubblicato recentemente sul “Canadian Medical Association Journal[6] si discute di un protocollo che prevede una rete tra tutti gli operatori delle cure primarie e le strutture ospedaliere in modo da poter condividere dati e rendere sempre più puntuali ed efficaci gli interventi terapeutici.
 
Insomma, perché le cose possano andare meglio nel corso di una grande epidemia (ma non solo) le autorità sanitarie pubbliche devono rivalutare fortemente il ruolo dei medici di famiglia e dei pediatri che operano nelle cure primarie, coinvolgendoli in modo più coordinato nei percorsi di assistenza, prevenzione della diffusione ed erogazione di cure adeguate. Dotandoli, però, anche dei necessari strumenti di protezione della loro salute e di quella delle persone con cui entrano in contatto. Tutto questo accompagnato da sistemi di comunicazione efficienti e rapidi su informazioni cliniche, aggiornamento epidemiologico e risultati delle indagini. Per dare un'efficace risposta a problemi seri di salute pubblica come una pandemia, ogni componente del sistema deve avere competenze sufficienti a soddisfare la domanda di salute. E devono essere stabiliti rapporti di interazione efficaci tra i componenti stessi a supporto del coordinamento, della comunicazione e della collaborazione[7].
 
Medici sentinella (MS)
Il termine molto evocativo di “medico sentinella” o meglio di “rete di medici sentinella” (MS) non è affatto recente. A partire dal 1955, a seguito del Weekly Return Service a Birmigham, nel Regno Unito, a cura del Royal College of General Practitioners, si sono succedute in tutto il mondo un elevato numero di esperienze. È stata condotta una ricerca bibliografica, in collaborazione con la banca dati EBSCO, per verificare la diffusione di esperienze e indagini che hanno coinvolto i MS. In totale, sono stati recuperati tra il 1984 e il 2017, 6691 articoli che rispondevano ai criteri di ricerca prestabiliti.[8]
Su questo tema è in atto un’importante esperienza promossa da FNOMCeO e ISDE per la realizzazione di una Rete Italiana Medici Sentinella per l’Ambiente (RIMSA).
 
MS per l’influenza
L’ambito in cui questo tipo di esperienza si è maggiormente sviluppato è quello della sorveglianza della diffusione dell’influenza. Esistono esperienze assolutamente efficienti e consolidate in tutto il mondo, moltissime in Africa. In Italia esiste il sistema definito InfluNet coordinato dall’ISS. InfluNet è una rete formata da medici delle cure primarie sentinella che è in funzione dal 1999-2000, rappresentativa di tutte le regioni Italiane, che si basa sulla partecipazione volontaria di una media di 973 medici di medicina generale e pediatri di famiglia all’anno (range 754-1055). Questo sistema indaga anche la mortalità (con dati ISTAT) e la positività dei tamponi faringei eseguiti da un campione di MS[9]. Questo sistema oltre ad avvertire tempestivamente sul momento di inizio delle periodiche epidemie influenzali stagionali è estremamente importante per verificare l’efficacia degli interventi di prevenzione (come la vaccinazione) e di assistenza.
 
Nel caso del COVID-19, quando siamo ancora nel pieno di questa triste e tumultuosa esperienza, si rende evidente un insegnamento per il futuro: la separazione tra i vari livelli assistenzialie, in particolare, quella tra i medici di famiglia (MF) e i sistemi di prevenzione è stata assolutamente nefasta.
Questo è ormai chiaro per quanto riguarda gli aspetti assistenziali. Infatti, sempre più spesso viene richiamata la necessità di un coinvolgimento dei MMG e dei PdF in modo integrato nella risposta all’epidemia. Ci sembra però altrettanto importante promuovere il coinvolgimento di questi professionisti anche nell’ambito della prevenzione.
 
Infatti, un loro coinvolgimento consentirebbe non solo di raccogliere informazioni in modo tempestivo e preciso sullo stato di salute della popolazione e dell’ambiente in cui essi vivono, ma anche e soprattutto di trasmettere nel cittadino un immediato senso di protezione da parte del Servizio Sanitario che nel 95% dei casi nel territorio è rappresentato dal MF[10],[11]. Questo è tanto più vero per l’assistenza dei soggetti in quarantena domiciliare.
A questo si aggiunga che sempre più spesso si rende evidente la necessità di potenziare e valorizzare un sistema di assistenza intermedia tra cittadino ed ospedale che eviti di intasare il pronto soccorso e i reparti ospedalieri e migliori la qualità delle cure.
 
Alcune esperienze di MF per conoscere e contrastare COVID19
A fronte di questa situazione diversi medici del territorio hanno cercato di trovare delle soluzioni scientificamente consolidate che consentissero di affrontare il problema assistenziale ed epidemiologico in modo efficace
 
Ad esempio, a Brescia, partendo dalle esigenze e dall’esperienza delle province alcuni medici hanno deciso di collaborare per la creazione di indicazioni per il monitoraggio e la gestione dei casi COVID-19 a domicilio, da attuarsi solo quando il ricovero è impossibile[12]
 
A Modena è stata creata una app che consente di tracciare i contatti (Contact Tracing[13] [14]). Si sta così definendo un progetto che verrà successivamente presentato alla comunità medica locale per poi discuterlo con la AUSL di riferimento.
 
Al Sud e in particolare in Puglia, come in altre regioni, MMG, PdF  e Medici di Continuità Assistenziale sono sprovvisti di DPI (Dispositivi di Protezione Individuale), per questo si limitano per lo più ad effettuare triage telefonico, servendosi anche di app e piattaforme che consentano un contatto video con il paziente[15]. In particolare, le Aziende Sanitarie hanno richiesto a MMG e PdF reperibilità di 12 ore al giorno tutta la settimana nell’attesa dell’attivazione del servizio USCA (Unità Speciali di Continuità Assistenziale)[16], alle quali spetterà l’assistenza domiciliare dei pazienti affetti da infezioni da COVID-19.
 
L’emergenza ha resa necessaria una reale interazione tra i Dipartimenti di Prevenzione e i Medici delle Cure Primarie a cui compete la segnalazione dei pazienti a rischio ai dipartimenti sopra menzionati. Manca però un sistema di condivisione dei dati unico che consenta ai Medici delle Cure Primarie di essere a conoscenza dei casi positivi e a rischio. Questo causa l’impossibilità di garantire la continuità delle cure necessarie ed inoltre, mette in pericolo i sanitari stessi come è capitato spesso ai Medici di Continuità Assistenziale e del Sistema di Emergenza del 118.
 
Conclusioni
Dalla epidemia di COVID-19 ancora in corso, si ricava un insegnamento importante: la separazione tra i medici di famiglia (MF) e sistemi di prevenzione è assolutamente nefasta.
 
Questo è infatti ormai chiaro per quanto riguarda l’assistenza (response). Infatti, sempre più spesso e da più parti, viene richiamata la necessità di un maggiore, nonché più organizzato e protetto coinvolgimento integrato dei MMG e dei PdF nella riposta all’epidemia. Emerge anche però che è altrettanto importante promuovere il loro coinvolgimento nell’ambito della prevenzione. Dove è essenziale avere rilevatori che siano in grado di avvertire tempestivamente i segnali che giungono dal territorio. Questa necessità è ormai ben chiara nella epidemia corrente ma potrebbe essere altrettanto rilevante nel caso delle malattie trasmesse da vettori (VBD), la cui rilevanza è altamente variabile a livello geografico, tanto da essere note come "malattie focali".
 
Questo insegna che tutte le strategie globali (adattamento e mitigazione) come ad esempio nel caso dei Cambiamenti Climatici devono considerare con molta attenzione il contesto locale. 
 
In sintesi, i medici di famiglia (MMG e PdF), se adeguatamente sensibilizzati, formati ed organizzati, possono rappresentare un “anello di congiunzione” tra problemi globali, possibili soluzioni e azioni locali, in aderenza alle più rigorose evidenze scientifiche. Pertanto, un loro maggiore coinvolgimento consentirebbe non solo di raccogliere informazioni in modo tempestivo e preciso sullo stato di salute della popolazione e dell’ambiente, ma anche e soprattutto nel trasmettere al cittadino un immediato senso di protezione da parte del Servizio Sanitario che, come già detto, nel 95% dei casi viene rappresentato dal MF.
 
Quanto fino ad ora argomentato assume un peso estremamente importante in questa fase dell’epidemia in cui l’assistenza domiciliare sta assumendo un’importanza cruciale sia da un punto di vista diagnostico-terapeutico che preventivo.
 
Vitalia Murgia (Pediatra, Treviso, Rimsa*)
 
Francesca Borsari (MMG in formazione, Modena,  Rimsa*)
 
Ferdinando Palma (Epidemiologo, Rimsa*)
 
Sara Ghersi (MMG in formazione, Ferrara, Rimsa*)
 
Alice Serafini (MMG in formazione, Modena, Rimsa*)
 
Peter Kurotschka (MMG in formazione, Cagliari, Rimsa*)
 
Mariagrazia Santamaria (MMG, Foggia, RIMSA*)
 
Roberto Romizi (MMG, Arezzo, Rimsa*)
 
Paolo Lauriola (Epidemiologo, Rimsa*)
 
*RIMSA: Rete di Medici Sentinella per l’Ambiente promossa da FNOMCeO e ISDE Italia
  
[1]https://www.linkiesta.it/2020/03/ecco-perche-il-modello-lombardo-non-funziona-col-coronavirus/

[2]
https://www.ilsussidiario.net/news/coronavirus-ecco-perche-in-veneto-ed-emilia-si-muore-meno-che-in-lombardia/1997503/

[3]
https://www.scienzainrete.it/articolo/vittorio-carreri-l%E2%80%99epidemia-si-combatte-anche-sul-territorio/luca-carra/2020-03-26

[4]
Lee A, Chuh AA. Facing the threat of influenza pandemic - roles of and implications to general practitioners. BMC Public Health. 2010 Nov 2;10:661. doi: 10.1186/1471-2458-10-661.

[5]
Heath I, Rubinstein A, Stange KC, van Driel ML. Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity. BMJ. 2009 Apr 2;338:b1242. doi: 10.1136/bmj.b1242.

[7]
Craig AT, Kasai T, Li A, Otsu S, Khut QY. Getting back to basics during a public health emergency: a framework to prepare and respond to infectious disease public health emergencies. Public Health. 2010 Jan;124(1):10-3. doi: 10.1016/j.puhe.2009.11.011. Epub 2010 Jan 19.

 

[8]
Lauriola P, Pegoraro S, Serafini A, Murgia V, Di Ciaula A, et al. (2018) The Role of General Practices for Monitoring and Protecting the En¬vironment and Health. Results and Proposals of the Italian Project Aimed at Creating an “Italian Network of Sentinel Physicians for the Environment” (Rimsa) within an International Perspective. J Family Med Community Health 5(5): 1160.

[9]
Rosano A, Bella A, Gesualdo F, et al. Investigating the impact of influenza on excess mortality in all ages in Italy during recent seasons (2013/14–2016/17 seasons)International Journal of Infectious Diseases 88 (2019) 127–134

[10]
Hummers-Pradier E, Beyer M, Chevallier P et al  The Research Agenda for General Practice/Family Medicine and Primary Health Care in Europe. Part 1. Background and methodology1 European Journal of General Practice, 2009; 15: 243–250

[11]
Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, et al The Ecology of Medical Care Revisited October 18, 2001N Engl J Med 2001; 345:1211-1212 DOI: 10.1056/NEJM200110183451614.

[12]
https://www.aprirenetwork.it/book/covid-19-quadri-clinici-monitoraggio-telefonico-e-terapie-territoriali/

[13]
https://www.wired.it/scienza/medicina/2020/02/21/coronavirus-come-rintracciare-persone-venute-contatto-contact-tracing/


27 marzo 2020
© Riproduzione riservata


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