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Medici di famiglia, vittime di una visione sbagliata dell’emergenza

di Ivan Cavicchi

I medici che conosco mi hanno raccontato cose pesanti sulle loro reali condizioni di lavoro. La mia impressione è che fino ad ora i medici di medicina generale sono stati considerati, dal governo ma soprattutto dalle regioni e quindi dalle aziende, come se nel territorio non esistesse una epidemia. Altrimenti non mi spiego come sia possibile mandare dei medici a mani nude (qualcuno ha parlato di carne da macello) come se fossero in un romanzo di Cronin cioè il medico solo difronte alla miniera crollata

30 MAR - Sono rimasto molto colpito dall’ultima, l’ennesima, pesante denuncia, fatta da Silvestro Scotti quella che, senza peli sulla lingua, ci racconta la tragica condizione di lavoro dei medici di medicina generale alle prese, nel fantomatico territorio, con i malati di coronavirus e che, si conclude, con un quesito tutt’altro che retorico: “cosa andiamo a fare dai pazienti? Per vederli morire e infettarci anche noi?”. (QS, 25 marzo 2020)
 
Vox clamantis in deserto
Ho detto “l’ennesima grave denuncia” perché sulla disperata condizione dei medici di medicina generale, Scotti, è dall’inizio dell’epidemia che inesausto, con naturalmente tutti gli altri sindacati di categoria, tuona inascoltato, basta rileggere i suoi interventi su questo giornale uno per tutti quello del 4 marzo “Il grido d’allarme dei medici di famiglia: ad oggi 70 Mmg in quarantena, qualcuno batta un colpo”.

 
Da allora ad oggi i medici, in particolare quelli di medicina generale, hanno pagato un pesante tributo di morti. Spero che non mi si venga a dire che era destino e che il coronavirus non guarda in faccia nessuno.
 
Perché tanta sordità? Ma si tratta di sordità? Mi chiedo perché nonostante i medici morti la denuncia testarda di Scotti e dei suoi colleghi appare come il più significativo esempio di vox clamantis in deserto?
 
Per onorare i morti bisogna dire la verità
Vorrei, come segno di rispetto verso questi medici morti, cercare di capire di più le ragioni vere della loro morte chiarendo preliminarmente alcune questioni di fondo:
• pur comprendendo l’elementare verità che i medici di medicina generale, per fare il loro lavoro non devono rischiare di ammalarsi o peggio di morire e che quindi hanno bisogno di protezioni efficaci esattamente come quelle in uso negli ospedali, non credo che i loro problemi si risolvano solo con le protezioni che per me restano la condizione appena sufficiente per lavorare.
 
• Il punto è come lavorare cioè con quale organizzazione rispetto ad altre organizzazioni, in quale modo, ma soprattutto rispetto a quale idea di epidemia in grado di integrare le forze, i servizi o il famoso territorio con l’ospedale.
 
• Va da sé che se l’idea di epidemia, alla fine, coincide de facto solo con l’ospedale, solo con le terapie intensive, solo con gli anestesisti allora, il territorio e quindi i medici di medicina generali sono spiazzati se non svalutati e quindi, come è accaduto, inevitabilmente svenduti al virus.
 
• Credo che “contare” e “misurare” rispetto ai numeri dell’epidemia siano operazioni epistemicamente diverse, con la prima la Protezione civile enumera, cioè quantifica, i contagiati e i morti come se aggiornasse delle serie in più o in meno, con la seconda il governo o le regioni dovrebbero determinare la portata effettiva di un fenomeno epidemico definendo preliminarmente un’unità di misura.
 
• Se nell’unità di misura adottata per definire l’epidemia non c’è il territorio, i malati che restano a casa e che a volte muoiono a casa, le polmoniti misteriose, gli asintomatici con i quali i medici di medicina generale hanno a che fare, non mi meraviglia se muoiono dei medici di famiglia. Se nella unità di misura la loro sicurezza non c’è, è possibile che alcuni di loro incorrano in quelli che l’Inail definisce burocraticamente “incidenti sul lavoro”.
 
Le due epidemie
I medici che conosco mi hanno raccontato cose pesanti sulle loro reali condizioni di lavoro. La mia impressione è che fino ad ora i medici di medicina generale sono stati considerati, dal governo ma soprattutto dalle regioni e quindi dalle aziende come se nel territorio non esistesse una epidemia.
 
Altrimenti non mi spiego come sia possibile mandare dei medici a mani nude (qualcuno ha parlato di carne da macello) come se fossero in un romanzo di Cronin cioè il medico solo difronte alla miniera crollata. A distanza di settimane ancora oggi molti medici sono senza protezioni.
 
La mia impressione è chi fin dall’inizio dell’epidemia la risposta del governo e delle regioni non sia stata solo sbilanciata, nel senso di dare rilievo solo ed esclusivamente ai problemi del malato grave quindi a quelli delle terapie intensive e implicitamente all’ospedale, ma sia stata distorta da un presupposto strategico sbagliato che è quello in realtà di avere a che fare con due epidemie:
• quella nel territorio che alla fine è una “finta” epidemia che riguarda un popolo di asintomatici e di normali malati di polmonite, cioè di gente che tutto sommato respira,
• quella in ospedale che è la vera epidemia fatta da gente che quasi non respira più.
 
Di fronte ad una finta epidemia è normale che i medici di medicina generale siano inermi (senza armi) e che nessuno pensi di fornire loro delle mascherine, dei camici di protezione, anche perché quando fa comodo questi medici non sono più dei medici come gli altri, ma solo dei liberi professionisti, l’importante che di fronte alla vera epidemia altri medici quelli pubblici siano “armati” di tutto punto. Mi ha molto colpito che proprio le regioni non abbiano pensato a condividere i presidi di sicurezza con tutti i medici come se i medici di medicina generale appartenessero ad un altro mondo e la battaglia non fosse comune.
 
Se la vera epidemia è in ospedale è del tutto normale concentrare tutti gli sforzi solo sull’ospedale e considerare secondario tutto il resto, specie se asintomatico.
 
L’epidemia che non è una epidemia
Ma la domanda di fondo è: chi ha deciso e sulla base di quali evidenze che nel territorio l’epidemia non è una epidemia e che i medici di medicina generale debbano essere inermi e quindi a rischio di lasciarci le penne e magari solo perché hanno un contratto diverso dagli altri?
 
Tre esempi di epidemia non epidemia:
• se nel territorio ad un malato di polmonite non si fa il tampone nessuno può escludere che esso possa appartenere al coronavirus e quindi nessuno può escluderlo dall’ambito dell’epidemia, eppure tutti coloro che muoiono senza aver fatto il tampone vengono esclusi dall’epidemia cioè non sono contabilizzati. Per questi malati l’epidemia non c’è.
 
• La distinzione introdotta tra chi muore principalmente a causa del coronavirus e chi muore prevalentemente per altre malattie ma aggravate dal coronavirus la famosa co-morbilità, è clinicamente rilevante ma dal punto di vista dell’esito è speciosa. Se la causa finale della morte è comunque il coronavirus tutti i malati deceduti, anche quelli nel territorio debbono rientrare nel fenomeno epidemico. Altrimenti anche per questi malati è come se l’epidemia non ci fosse.
 
• Nel territorio il vero nemico invisibile sono i malati asintomatici cioè persone che sembrano sane e non lo sono. Anche queste non rientrano nel concetto di epidemia.
 
E’ quindi il modo di contare e di non contare, che fa la differenza, ma il modo di contare e di non contare non è una questione epistemica ma una scelta politica.
 
Bergamo: il corto circuito
Un “corto circuito” si ha quando due fili elettrici si toccano tra di loro facendo saltare l’impianto lasciandoci senza luce.
A Bergamo abbiamo a che fare con un “corto circuito” che dire tragico è poco e che nasce in primis da scelte di politiche sanitarie poco avvedute da parte della regione Lombardia.
 
Per spiegare meglio cosa intendo dire vorrei mettere insieme due informazioni:
• la lettera disperata di un gruppo di medici dell'ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo inviata al New England Journal of Medicine,
• le dichiarazioni di Giorgio Gori sindaco di Bergamo.
 
Nella prima si dice:
“La situazione è così grave che siamo costretti a operare ben al di sotto dei nostri standard di cura. I tempi di attesa per un posto in terapia intensiva durano ore. I pazienti più anziani non vengono rianimati e muoiono in solitudine senza neanche il conforto di appropriate cure palliative (…) gli ospedali sono sovraffollati e prossimi al collasso (…) I pazienti giacciono su materassi appoggiati sul pavimento.”
 
Nelle dichiarazioni del sindaco si dice:
"Oggi qui non siamo in grado di portare tutti in ospedale e quindi succede che molte persone muoiono a casa, molte più di quante vengano contabilizzate ogni giorno per il virus (…) il rapporto è di quattro a uno: per ogni persona che risulta deceduta con diagnosi di Coronavirus ce ne sono altre tre per le quali questo non è accertato ma che muoiono di polmonite".
 
Quando ospedale e territorio entrano in collisione mandando in tilt il sistema si ha il “corto circuito”.
 
Le strategie sbagliate della Lombardia
Chiunque conosca un po’ di organizzazione sanitaria, sa che il numero dei posti letto ospedalieri necessari è calcolato principalmente in relazione ad uno standard di popolazione e che dal numero di posti letto vengono successivamente dedotti il fabbisogno di operatori. Ma il numero effettivo di posti letto e quindi di operatori necessari dipende in misura rilevante non tanto dallo standard di popolazione ma da come è organizzato il territorio.
 
Senza territorio i posti letto e gli operatori non bastano mai, e tutto finisce in ospedale, con un territorio ben organizzato il numero di posti letto e di operatori può addirittura ridursi.
 
Il puntare tutto come sta facendo la Lombardia anche secondo una ben nota tradizione ambrosiana, sull’ospedale senza avere un programma di riorganizzazione del territorio, significa rispetto al coronavirus, condannarsi alla sconfitta. Si pensi al nuovo ospedale alla fiera di Milano cioè una gigantesca terapia intensiva di 400 posti letto. Senza territorio, il numero dei posti letto quindi le terapie intensive e gli operatori necessari, con l’aumento dei contagiati dovrebbe tendere verso l’infinito. Una crescita tuttavia resa impossibile dall’indisponibilità delle risorse professionali specializzate necessarie.
 
Il problema vero non sono i letti ma gli operatori. Aprire nuovi posti letto senza operatori significa, come dicono nella loro lettera i medici di Bergamo, mandare in tilt l’ospedale.
 
A Bergamo nell’inseguire il posto letto si è arrivati al punto in cui le terapie intensive pur aumentando sono diventate insufficienti fino ad essere costretti a selezionare i malati abbandonandoli al territorio alla faccia delle raccomandazioni Siaarti cioè a decidere non chi attaccare alla macchina ma chi va in ospedale e chi resta a casa, trasformando così il territorio in una specie di lazzaretto.
 
Un disastro che si poteva evitare
Quando Speranza pubblicò la famosa circolare con la quale si autorizzava l’aumento del numero di posti letto nelle terapie intensive del 50% e nelle pneumologie del 100 %, manifestai delle perplessità. La circolare, di cui condividevo ovviamente gli scopi, secondo me era impostata male, nel senso che al coronavirus si sarebbe dovuto rispondere non solo con i posti letto, ovviamente necessari, ma con il “sistema”, con tutto il sistema a partire proprio dai medici di medicina generale. (QS, 5 marzo 2020).
 
Oggi la Fnomceo scrive al BMJ sostenendo l’indispensabile ruolo del territorio nella lotta al coronavirus e nello stesso tempo i medici bergamaschi nella loro lettera al NEJM affermano: “questo disastro poteva essere evitato soltanto con un massiccio spiegamento di servizi alla comunità, sul territorio. Per affrontare la pandemia servono soluzioni per l’intera popolazione, non solo per gli ospedali”.
 
Conclusioni
Non c’è dubbio che ad uccidere i nostri medici sia stato il coronavirus, ma la responsabilità morale della loro morte andrebbe attribuita a chi li ha abbandonati, “inermi”, come dice Scotti, in una situazione di rischio svendendoli di fatto ad una probabilità inevitabilmente infausta.
Definisco responsabilità morale quella di chi, decide sulle persone, senza essere in grado di prevedere le conseguenze di quello che fa.
Non aggiungo altro.
 
Ivan Cavicchi

30 marzo 2020
© Riproduzione riservata


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