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Ripensare i servizi in una ipotesi di convivenza con pandemie virali

di Giorgio Banchieri e Stefania Mariantoni

Per la prima volta ci troviamo ad affrontare una emergenza sanitaria planetaria in era di globalizzazione, emergenza che ci ha colti assolutamente impreparati e vulnerabili. I “Piani per maxi emergenze pandemiche” risultano ad oggi inesistenti o elaborati su carta e poco implementabili in concreto. Ecco perché dobbiamo porci una serie di problemi per poter programamre una revisione del nostro sistema sanitario e non solo

31 MAR - L’andamento della pandemia da COVID19 nel Mondo pone un problema di globalizzazione delle risposte possibili nonostante che i singoli Paesi stiano andando per ora in ordine sparso.
Innanzitutto la durata della pandemia per ora non è quantificabile. Possiamo sicuramente prevederne la durata fino al momento in cui avremo farmaci e vaccini specifici, ovvero, fra 12-18 mesi. L’ipotesi di un andamento a “yo yo” proposto dall’Imperial College of Medicine di Londra, o “stop and go”, mixando chiusure e aperture della popolazione e delle attività economiche e produttive, sembra la più probabile, ma va valutata con molta prudenza e circospezione.
 
Per la prima volta ci troviamo ad affrontare una emergenza sanitaria planetaria in era di globalizzazione, emergenza che ci ha colti assolutamente impreparati e vulnerabili. I “Piani per maxi emergenze pandemiche” risultano ad oggi inesistenti o elaborati su carta e poco implementabili in concreto.
 
Quello che non è riuscito a fare il virus lo ha fatto la burocrazia ai vari livelli nazionali e regionali ritardando gli interventi possibili e diluendo i tempi di risposta delle istituzioni. Questo ha consentito lo sviluppo della pandemia che inizialmente si è anche in parte mimetizzata e sovrapposta alle influenze pandemiche stagionali.

 
L’impatto sulla vita sociale e economica dei Paesi è rilevantissimo. Ogni mese di chiusura crea problemi urgenti di sopravvivenza particolarmente nelle fasce deboli della società che non sono solo gli anziani over 65 maggiormente esposti al virus a livello fisico, ma soprattutto le fasce di lavoro precario e atipico molte diffuse tra i giovani under 40.
 
Servono interventi immediati, rilevanti e adeguati ai bisogni pena una disgregazione sociale del Paese. Interessanti a tal fine le proposte per “Una protezione sociale universale per affrontare subito l'emergenza. Proposte costruttive per il confronto in Parlamento e nel Paese”, elaborate da Fabrizio Barca e Cristiano Gori per Forum Diseguaglianze e Diversità, per attivare linee di intervento per i diversi target di popolazione fragile esistenti nel nostro Paese.
 
Al centro della risposta del Pase alla pandemia si è trovato il SSN e i SSR, che fino ad ora hanno retto all’urto dello zumami COVID19, inventandosi le risposte possibili e sperimentando in divenire nuovi modelli organizzativi degli ospedali e dei servizi sociosanitari e territoriali. Per altro questo è avvenuto prevalentemente nelle Regioni con i SSR più virtuosi.
 
Altro scenario sarebbe l’impatto del virus nelle Regioni del Sud del Paese, con SSR meno performanti. Il tutto sperimentato nei SSR del Centro Nord sulla loro pelle, vedi l’alto numero di infettati e di morti tra medici e operatori sanitari.
 
Stanno/stiamo imparando giorno dopo giorno a far fronte al virus. Da loro son venuti i primi appelli “ragionati”, vedi l’appello dei colleghi di Bergamo, a ripensare le attività di prevenzione nel territorio per evitare uno sviluppo esponenziale della pandemia che ha nella realtà portato vicino al collasso i SSR maggiormente colpiti. All’insorgere del virus le procedure di sicurezza per pazienti e operatori sanitari erano disarticolate e di fatto hanno fallito. I primi ospedali colpiti sono diventati loro malgrado focolai di contagio.
 
Nelle settimane iniziali della pandemia abbiamo capito alcune cose fondamentali:
• Se non c’è una sanità pubblica universalista il prezzo che potrebbe pagare la nostra comunità di fronte a pandemie simili e ricorrenti può essere enorme;
 
• Dovremo probabilmente convivere con il virus per lungo tempo e dobbiamo monitorare i contagiati asintomatici e sintomatici, per ora non è certa l’immunizzazione anche se alcuni primi studi sembrano essere positivi;
 
• Dobbiamo ripensare l’organizzazione dei servizi ospedalieri in poli dedicati e specializzati per governare i contagiati gravi;
 
• Dobbiamo mettere in piedi servizi territoriali di prevenzione e cura secondo logiche di prossimità, seppur ripensate tenendo conto che sarà necessaria la dotazione al personale di dispositivi e strumentazioni diagnostiche adeguate e tempestive;
 
• Dobbiamo dotarci di “Piani di Emergenza per pandemie” con procedure specifiche di gestione degli screening e percorsi dedicati e strutture dedicate per la assistenza e la cura;
 
• Avere procedure di Lockdown per “mitigare” lo sviluppo delle pandemie e consentire ai SSN e SSR di dispiegare nei tempi giusti le loro risorse;
 
• Dobbiamo ripensare i percorsi di formazione di medici e infermieri e delle altre professioni sanitarie in funzione di una stima dei bisogni di assistenza e di turn over effettivo, riprogrammando i volumi delle iscrizioni necessarie nei corsi di laurea;
 
• Dotarci di base dati epidemiologici condivisi tra Ministero/ISS/Agenas/CNR/Centri di Ricerca pubblici/IRCCS/Policlinici Universitari/regioni/ARS in network con reti analoghe in Europa e a livello globale sia per sviluppare studi specifici, che per condividere le conoscenze, i risultati e trovare strategie e percorsi di cura appropriati e efficaci a costi sostenibili fuori da una logica solo profit.
 
Prima della pandemia si discuteva di riduzione dei PL ospedalieri, di loro alta specializzazione, di integrazione tra ospedali e reti territoriali. Di sviluppo di strutture intermedie, quali Case della Salute, UDI, semi residenze e residenze, e poco di prevenzione di massa.
 
Ora dopo la pandemia o in sussistenza della stessa dobbiamo porci il problema di:
• Avere “Piani di Emergenza per pandemie” su base nazionale, regionale e aziendale, da aggiornare periodicamente;
 
• Creare attività permanenti di screening sulle epidemie possibili o in essere;
 
• Costruire reti di operatori di comunità non solo identificabili con gli operatori ADI, la medicina di base, le guardie mediche, gli specialisti territoriali e la continuità assistenziale, ma in professionisti sanitari (medici, Infermieri, assistenti sociali, psicologi) dedicati per gestire i pazienti in segregazione domiciliare/quarantena o in follow up e per gestire le emergenze: nulla si è fatto nella predisposizione delle EPE (èquipe psicosociali per l’emergenza) da parte delle Aziende Sanitarie;
 
• Acquisire un concetto più esteso di screening per i pazienti fragili, cronici e contagiati dalle epidemie/pandemie;
 
• Definire procedure di intervento di garanzia per i pazienti e per gli operatori;
 
• Individuare kit operativi per diagnosi rapide dei parametri vitali e per verificare i contagi;
 
• Avere dotazioni di cartelle cliniche elettroniche per registrare in tempo reale i dati dei pazienti e consentire di alimentare banche date remote, servizi di teleconsulto e telesorveglianza, nonché livelli differenziati di intervento a media alta complessità in rapporto con i servizi di emergenza urgenza e ospedalieri;
 
• Procedere definitivamente alla integrazione sociosanitaria, a partire da una integrazione istituzionale di alto livello (Ministeri, Regioni) per poi procedere verso il basso. L’emergenza sanitaria e l’emergenza sociale (oggi è chiaro più che mai) sono strettamente connesse e gli interventi pensati per la sanità spesso escludono riferimenti congiunti agli interventi sociali. I programmi di azioni sono scoordinati e sul territorio ciò comporta che i singoli interventi vengono di fatto rimandati ad una organizzazione dal basso basata più su relazioni e reti informali piuttosto che su procedure definite e standardizzate;
 
• Vanno integrate le reti orizzontali e coordinate con i servizi sociosanitari di riferimento. Il terzo settore, il volontariato a cui si chiede tanto nelle emergenze, non si integra in maniera adeguata con i servizi, producendo di fatto duplicazioni e sprechi di risorse che vanno ripensati immediatamente: eccesso di numeri telefonici di supporto, confusione nelle competenze, disarticolazione degli interventi, azioni poco specialistiche e/o con competenze inadeguate. Questo era già stato segnalato dopo l’emergenza sisma ma non ancora risolto.
 
La coesistenza tra i “tradizionali” pazienti “acuti”, “fragili” e “cronici” e pazienti contagiati da virus impone un approccio sistemico diverso e integrato che coniughi la medicina “tradizionale” e i servizi sociali tradizionali con attività diffuse di prevenzione e screening, network operativi e formazione specifica e integrata, oltre alla dotazione di setting specifici e distinti. Tutti i sistemi sanitari e sociali dovrebbero riorientarsi in tal senso.
 
Come dal contributo apparso su la rivista “The Lancet” titolato “Programma nazionale britannico di operatori sanitari comunitari per la risposta COVID-19”, di Andy Haines, Enrique Falceto de Barros, Anita Berlin, David L Heymann, Matthew J Harris, viene proposto un “programma di emergenza su larga scala per formare operatori sanitari di comunità (CHW) per supportare le persone nelle loro case, inizialmente le più vulnerabili ma con il potenziale per fornire un modello di assistenza a lungo termine nel Regno Unito. L'esperienza del Brasile, del Pakistan, dell'Etiopia e di altre nazioni mostra come una forza lavoro comunitaria coordinata può fornire un efficace supporto sanitario e sociale su vasta scala. Per rispondere alla pandemia di COVID-19, suggeriamo che i CHW potrebbero essere giovani, di età compresa tra 18 e 30 anni, in cui la probabilità di gravi conseguenze da COVID-19 è attualmente considerata bassa”.
 
Inoltre “le visite a domicilio per le persone vulnerabili consentirebbero ai CHW di valutare se gli individui dispongono di adeguate scorte di cibo e medicine per condizioni a lungo termine, sono a conoscenza delle precauzioni igieniche di base e se hanno problemi di salute mentale. In futuro, i CHW potrebbero essere coinvolti nei test comunitari COVID-19 e possibilmente a supporto degli studi sui vaccini. Nel tempo, i CHW potrebbero anche contribuire alla gestione di condizioni a lungo termine attraverso il monitoraggio della salute fisica e mentale e la revisione della disponibilità e dell'uso dei medicinali.
 
Infine il sistema Paese, alla luce di questa tragica esperienza, deve ridare centralità alla filiera sanitaria e deve tutelare la popolazione riportando “a casa” produzioni ora disperse in filiere che coinvolgono più Paesi in una logica di globalizzazione. I presidi di protezione (mascherine, guanti, camici e altro) e di cura (respiratori e altro) dobbiamo produrceli in casa, dobbiamo aver scorte strategiche e pianificarne l’uso e il rinnovo degli stock.
 
Solo partendo da queste assunzioni di consapevolezza è poi possibile prevedere come e quando riaprire il Paese, riattivare le filiere produttive, competere e ridare fiato e sostanza alla nostra economia nazionale. Sempre con il rischio da prevedere e prevenire di ritorni di fiamma della pandemia in una logica di andamento “yo yo”.
 
Il tutto in una prospettiva di uscita dalla pandemia in modo coordinato con la Unione Europea sia a livello sanitario, che finanziario ed economico. Senza la UE il prezzo da pagare sarebbe altissimo per il nostro Paese.
 
Giorgio Banchieri
Segretario Nazionale ASIQUAS, Assoc. Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria e Sociale, Docente Dip. Scienze Sociali ed Economiche, Univ. “Sapienza” e LUISS Business School, Roma
 
Stefania Mariantoni
Dirigente Psicologo Asl Rieti, Tecnico esperto tematiche sociali e di integrazione sociosanitaria

31 marzo 2020
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