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Venerdì 07 AGOSTO 2020
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Alla base della ricostruzione del SSN c’è il ruolo strategico della risorsa umana

di Saverio Proia e Roberto Polillo

Ipotizziamo che esista un bravo statista, per dirla alla De Gasperi, che pensi al futuro delle prossime generazioni e non ai frequenti sondaggi elettorali e che, realmente, voglia e sia in grado di avviare una vera ed incisiva riforma del settore. Come primo atto un tale statista stabilirebbe che la formazione universitaria medica finalizzata all’esercizio della professione nel Ssn sia articolata in due fasi di un ciclo unitario ed unico

28 LUG - Come già da noi sostenuto nei precedenti articoli, riteniamo obbligo morale che nelle fasi di ricostruzione del SSN, dopo la tragedia dell’epidemia COVID-19, tra l’altro non terminata, la Repubblica, intesa come Governo, Parlamento e Regioni, consideri la risorsa umana e professionale centrale e strategica per l’attuazione dei principi dell’articolo 32 della Costituzione e della conseguente legge 833/78 di istituzione del Servizio Sanitario nazionale; e che coerentemente ne promuova la valorizzazione e la partecipazione alle scelte di programmazione sanitaria e sociosanitaria a livello nazionale e regionale.
 
In questa weltanshauungen di nuova politica per la salute un ruolo primario acquisiscono le modalità di riforma del processo formativo delle professioni e del personale che operano nel SSN per attuare il diritto alla salute
 
La proposta del Presidente della FNOMCEO Filippo Anelli
Per iniziare dalla testa, ha ragione il presidente della FNOMCEO, Filippo Anelli, nel richiedere con urgenza dal Governo un provvedimento che, evitando l’imbuto formativo tra la formazione della laurea e quella specialistica, la renda un continuum considerato che il mercato del lavoro italiano, ma anche quello europeo non rende spendibile il solo possesso della laurea in medicina e chirurgia, almeno nel suo campo proprio, senza l’acquisizione del titolo di specializzazione post laurea.

 
Conseguentemente le iniziative assunte recentemente dal Ministro all’Università Gaetano Manfredi di aumentare l’entità del numero programmato per l’accesso ai corsi di laurea in medicina e chirurgia, senza un consensuale incremento dei posti di formazione post-laurea, renderanno quantomai periglioso, se non impossibile, il cammino per superare l’imbuto formativo.
 
Nonostante il considerevole aumento delle borse di studio, infatti alle migliaia e migliaia di laureati resterà ancora negato e chissà per quanto tempo ancora, l’accesso al mondo del lavoro proprio a causa dell’impossibilità di accesso alle scuole di specializzazione.

La grande pletora medica degli anni degli anni ‘80
Così si ritorna nella sostanza all’epoca della c.d. pletora medica quando, non esistendo il numero programmato a medicina, e in presenza di una situazione di blocco dei concorsi (vedi la politica del Pio Istituto e lo scontro con le maestranze sindacali dell’epoca) si creò tra le nuove generazioni che avevano avuto accesso alla facoltà di medicina con un semplice diploma di scuola superiore, non obbligatoriamente di tipo liceale, una rilevante disoccupazione medica.
 
Fu quella un’epoca in cui alla giusta apertura della professione alle classi meno abbienti, “anche l’operaio vuole il figlio dottore” cantava Pietrangeli in una nota canzone dell’epoca, non corrispose un’apertura al mondo del lavoro; una condizione divenuta una sfida per molti di noi che, nell’altro secolo, costruendo e dirigendo prima l’Associazione Medici Democratici aderente a CGIL-CISL-UIL e poi la FP-CGIL Medici, misero su un enorme sforzo creativo politico e sindacale per creare spazi occupazionali per i giovani medici all’interno del SSN sia nella dipendenza che nella convenzionata.
 
La rivoluzionaria legge 207/85 di stabilizzazione dei precari 
Un obiettivo raggiunto subito dopo grazie anche ad Assessori, Ministri e Parlamento disponibili e concretizzatosi con la legge 207/85, nella più grande stabilizzazione di precari mai realizzata nella P.A..
 
Oltre 150.000 precari, dipendenti e convenzionati del SSN e della CRI, passarono in ruolo con un unico provvedimento integrando e sostituendo in breve tempo un’intera generazione, ormai in gran parte andata in pensione o ad essa prossima. Una nuova leva che è stata ed è, in parte, ancora l’ossatura del SSN e che è stata in grado di offrire quadri di rilievo non solo come grandi professionisti ed illustri clinici ma anche come direttori generali, sanitari, dipartimentali e di UOC.
 
È quello, tuttavia, un periodo da non ripetere assolutamente e per questo è necessario che Governo e Parlamento sulla formazione medica, come su quella di tutte le altre professioni sanitarie e sociosanitarie, producano norme ed atti utili e al servizio della tutela della salute e non a presunti interessi accademici.
 
Abbiamo appreso dai media che è stato istituito un tavolo permanente tra Ministero dell’Università e Ministero della Salute sulla formazione medica, delle sue specializzazione e di quelle delle altre professioni sanitarie: ci auguriamo e siamo sicuri che i lavori di questo tavolo vedranno coinvolti Regioni ed Ordini, quali parti interessati della parte pubblica.
 
La natura stessa del tavolo, espressamente rivolto a questioni di programmazione e regolazione del mercato del lavoro in sanità, deve tuttavia coinvolgere necessariamente anche le rappresentanze sindacali interessate ed, ovviamente, deve estendere il suo campo di intervento anche alla formazione, di base e post base, di tutte le professioni della salute.
 
La necessità di una riscrittura delle regole: ciclo unico e unitario articolato in due fasi successive
Per prima cosa, ipotizziamo che esista un bravo statista, per dirla alla De Gasperi, che pensi al futuro delle prossime generazioni e non ai frequenti sondaggi elettorali settimanali o alla prossima tornata elettorale e che, realmente, voglia e sia in grado di avviare una vera ed incisiva riforma del settore.
 
Come primo atto un tale statista stabilirebbe con legge, che la formazione universitaria medica finalizzata all’esercizio della professione nel Servizio Sanitario Nazionale, compresi i presidi accreditati, nei servizi sanitari di INPS, INAIL, Ministero della Salute e nella Sanità Militare sia articolata in due fasi di un ciclo unitario ed unico.
 
La prima fase rimarrebbe, ovviamente, il corso di laurea in medicina e chirurgia svolta all’interno delle sedi universitarie, e, per il tirocinio, all’interno di servizi e presidi ospedalieri e territoriali del SSN accreditati con gli Atenei, compresi gli studi dei medici di medicina generale, che sono parte integrante e viva del SSN, quindi delle Aziende Sanitarie e al loro interno dei Distretti Sanitari; esso è finalizzato ad acquisire le competenze delle scienze della salute e la comprensione delle scienze umane e sociali nonché le conoscenze finalizzate alla promozione della salute e del benessere psico-fisico.
 
La seconda fase, a seguire, consisterebbe nel corso di specializzazione post-laurea, volto ad acquisire competenze teorico-pratico di tipo specialistico e dovrebbe svolgersi con identiche modalità prevedendo una forte integrazione tra l’università e i presidi del SSN di tipo specialistico specie per quanto riguarda la formazione sul campo degli specializzandi.
 
A tale modalità, inoltre, dovrebbe essere ricondotta, pur mantenendo una sua peculiarità, anche la formazione in medicina generale, da svolgersi all’interno dei servizi e presidi del SSN, nei quali rientrano, ovviamente, come sopra ricordato, anche gli studi dei medici di medicina generale.
 
Alla base di tutto questo andrebbe rafforzato il concetto che devono essere stipulate specifiche intese tra Università e Regioni, ribadendo ancora una volta il principio, già contenuto peraltro nelle attuali norme, che le scuole universitarie devono avvalersi in prevalenza di docenti e tutors dipendenti o convenzionati con le Aziende Sanitarie.
 
Un concetto questo, la cui ripetizione fa sempre bene, ma che deve trovare applicazione integrale in quanto la formazione, specie quella pratica e quella successiva alla laurea, per preparare all’entrata dello specializzando nel mondo del lavoro, deve essere svolta laddove la professione opera.
 
Una nuova modalità di determinazione dei fabbisogni del personale
Innovando la metodologia sinora adottata, annualmente il Ministero della Salute insieme a quello dell’Università, gli altri dicasteri interessati e le Regioni, sentita la FNOMCEO ma anche i sindacati rappresentativi della professione medica, il bravo statista normerebbe che la programmazione del numero del fabbisogno stimato e ponderato dei corsi universitari di formazione medica sia articolato per le diverse specializzazioni mediche sulla base di due criteri:
1) le scelte di programmazione sanitaria del Servizio Sanitario Nazionale e delle altre Amministrazioni interessate
2) Il necessario e previsto ricambio generazionale
 
Una volta definito il numero complessivo, farebbe seguito la ripartizione tra le singole Regioni avendo come riferimento sia le sedi universitarie dei corsi di laurea in medicina e chirurgia che la rete delle sedi formative delle aziende sanitarie accreditate, ivi compresi gli studi di medicina generale convenzionati, sempre per il ribadito principio che sia opportuno formare il professionista laddove opererà.
 
Il numero programmato per l’accesso al corso di laurea in medicina e chirurgia
L’accesso al corso di laurea in medicina e chirurgia resterebbe legato al numero programmato, anche se qualcuno ipotizzerebbe e proporrebbe che potrebbero essere previste o almeno sperimentate delle forme di accesso libero al primo anno con successiva selezione, questa sulla base della programmazione dei fabbisogni, al secondo anno, sulla base dei risultati di studio effettivamente conseguiti.
 
Agli studenti che non abbiano superato il primo anno di corso, chi ipotizza questa modalità di selezione rinviata, sarebbe dell’avviso che si possa permettere, tuttavia, l’accesso ad altra tipologia di corso di laurea (sempre al relativo secondo anno) che non sia tra quelli con numero programmato, in funzione degli esami effettivamente svolti.
 
Fermo restando che nel primo caso il bravo statista dovrebbe essere così capace di individuare forme e modalità migliori delle attuali per effettuare la selezione pubblica in grado di riuscire ad individuare nell’aspirante studente l’interesse e, usiamo una parola desueta ma sempre efficace, la vocazione alla eccelsa arte di Ippocrate; in caso contrario sarebbe quasi migliore un sorteggio…è, evidentemente un’iperbole che rende l’idea del fatto che la selezione all’accesso programmato al corso unico in medicina è il problema dei problemi e che le procedure adottate nel passato non devono più essere nemmeno riconsiderate.
 
Altrettanto programmato, cioè sovrapponibile al numero dei laureati per il bravo statista rimarrebbe l’accesso ai corsi di specializzazione medica tenendo conto degli spazi occupazionali negli organici del SSN e delle altre Amministrazioni interessate, compresi i presidi accreditati e/o autorizzati, in regime di lavoro dipendente o convenzionato ma anche dell’esercizio libero professionale privato.
 
La selezione verrebbe, in linea con quanto già avviene attualmente, attraverso un concorso nazionale ad eccezione della specializzazione in medicina di famiglia da svolgersi a livello regionale, tramite una prova selettiva che tenga conto anche dell’interesse mostrato per i contenuti della specializzazione specifica dallo studente, compresa la tesi di laurea, durante il precedente corso di studio.
 
Tutti i corsi di specializzazione dovrebbero infine prevedere, come in parte lo è già, un corpo iniziale di insegnamenti comuni propedeutici, che possa permettere un eventuale e successivo trasferimento, secondo le disponibilità, in corsi di differente specializzazione sulla base delle motivazioni ed attitudini dello specializzando.
 
La “specializzazione” in medicina generale
Per il bravo statista, la formazione per l'esercizio dell’attività di medico chirurgo di medicina generale nell’ambito del Servizio sanitario, anche se dovesse divenire di rango universitario, manterrebbe tuttavia una sua specifica peculiarità; il corso si dovrebbe svolgere infatti in sinergia tra Regioni e Università e si dovrebbe prevedere in modo esplicito che lo svolgimento delle attività pratiche avvenga in prevalenza, come del resto naturale, all’interno degli studi dei medici di medicina generale.
 
Ovviamente per il bravo statista è quanto mai rispettabile la tesi di chi sostiene che la formazione per esercitare il ruolo centrale e strategico del medico di medicina generale, specie nell’augurabile fase di ricostruzione e potenziamento del sistema delle cure primarie territoriali, possa e debba rimanere un corso post laurea di formazione regionale; il bravo statista non ha pregiudizi nelle scelte da proporre ed adottare bensì solo il sano motto che non sia importante il colore del gatto ma che sia in grado di acchiappare il topo.
 
Quindi da parte del bravo statista nessuna contrarietà purché sia chiaro che il corso in medicina generale diventi un diploma di specializzazione rilasciato dalla Regione, con il concorso dell’Università e non viceversa, com’è, invece, per le altre specializzazioni prevedendo un ordinamento didattico omogeneo a livello nazionale, ovviamente con le regole della didattica e del tutoraggio specifiche per questo tipo di formazione e di attività professionale; resta comunque da superare l’eccesiva presenza di alcune sigle sindacali nella gestione di quest’ultima fase.
 
La riforma dello stato giuridico degli specializzandi
La grande e più attesa novità dovrebbe essere tuttavia costituita, continuando la metafora del bravo statista, dalla attuazione da parte sua di una profonda riforma dello stato giuridico ed economico dello specializzando; un cambio di paradigma tale da trasformare il corso di specializzazione in un vero e proprio, anche se specifico, corso di formazione lavoro le cui regole dovrebbero essere previste in un’apposita sezione contrattuale poste all’interno del contratto collettivo nazionale della dirigenza medica e sanitaria del personale del Servizio Sanitario Nazionale.
 
In questa forma si potrebbe dar corso al riconoscimento per legge e per contratto per gli specializzandi dei medesimi doveri e diritti del personale dirigenziale ad esclusione dell’indennità di posizione, del diritto alla libera professione intra ed extra muraria, prevedendo un adeguamento del trattamento economico alla progressiva attribuzione di autonome competenze specialistiche.
 
Si badi bene che, non avendo, come sopra ricordato, alcun preconcetto, il bravo statista non negherebbe che la ipotizzata formazione lavoro per il corsista della medicina generale possa essere regolamentata da istituti contrattuali normoeconomici da inserire nello specifico Accordo Collettivo Nazionale della medicina generale, che siano in grado di tutelare e valorizzare adeguatamente il corsista nella sua progressiva implementazione professionale.
 
Così mutata la condizione giuridica dello specializzando, di fatto la formazione lavoro assomiglierebbe più ad un corso-concorso in cui il professionista oltre ad essere riconosciuto come risorsa professionale ed umana del SSN, anche se in formazione, verrebbe finalmente considerato reale forza lavoro, con la progressiva attribuzione di autonomia di competenze sulla base della verifica positiva di acquisizione delle stesse, superando così la sua attuale condizione di semplice studente; verrebbe inoltre prevista la possibilità di introdurre nuove modalità più snelle, rapide ed efficaci per l’accesso alla forma di lavoro a tempo indeterminato sia nella dipendenza che nella convenzionata. 
 
La questione irrisolta dell’attuale imbuto formativo
Se quella descritta potesse diventare la normativa a regime, per il bravo statista rimarrebbe sempre allo stato attuale la difficoltà nella costruzione dell’altrettanto indispensabile norma in grado di transitare l’attuale formazione con associato imbuto formativo alla formazione a ciclo unico sopradescritta.
 
Considerando, infatti, un pari obbligo morale fare in modo che le decine di migliaia di medici neolaureati o già esclusi dall’accesso alla specializzazione riescano ad entrare nel percorso universitario post-laurea, il bravo statista non potrebbe che ritenerla un’impresa titanica nelle sue dimensioni numeriche ed economiche.
 
Il rischio da evitare infatti è quello di mettere atto situazioni giuridico-lavorative non necessarie all’organizzazione ed alla reale tutela della salute.
 
Una proposta percorribile per avviare il superamento dell’attuale imbuto formativo potrebbe essere l’idea di un piano formativo straordinario, da finanziare con le risorse del MES, privilegiando le specialità connesse con l’urgenza, l’emergenza, le cure primarie e soprattutto la prevenzione.
 
L’utilizzo di tali risorse, inoltre, non dovrebbe creare nessun imbarazzo anche per coloro che continuano a vedere nel MES una trappola per le sue implicite condizionalità: l’uso delle risorse per promuovere un piano straordinario formativo infatti potrebbe essere rendicontato in modo talmente trasparente da non potere sollevare alcun problema sull’utilizzo improprio dei fondi
 
Continuando con la nostra metafora, il bravo statista non potrebbe non considerare come un vero macigno, che ostruisce la strada e quindi va rimosso per continuare il percorso, il fatto che nell’attuale organizzazione del lavoro nel SSN la risoluzione dell’attuale dramma della formazione medica andrebbe inevitabilmente ad avere conseguenze immediate nel rapporto numerico e quindi funzionale, o meglio talora disfunzionale, tra medici e le altre professioni sanitarie, in primis quelle infermieristiche; rapporto che, è bene ricordarlo in Italia è squilibrato non solo in relazione alla media degli altri Stati Europei ed Extraeuropei, ma anche nell’ordinaria attività prestazionale all’interno delle Aziende e degli altri Enti sanitari.
 
È evidente che il bravo statista, per la suddetta motivazione, dovrebbe riparametrare, elevandolo, il fabbisogno di nuova formazione delle altre professioni sanitarie per raggiungere un ottimale rapporto medico/altro professionista della salute.
Questo, si badi bene non è un esercizio di semplice contabilità numerica ma, è una necessità per rispondere in modo realmente funzionale ai bisogni di salute determinati dal mutato quadro epidemiologico e demografico del Paese.
 
È, infatti, opinione universalmente condivisa e fortemente rafforzata dalla drammatica vicenda dell’epidemia da COVID 19 che si debba privilegiare la fase della prevenzione rispetto a quella della cura e della riabilitazione, invertendo così, una volta per tutte, i fattori dell’ordinaria gestione delle aziende sanitarie.
 
La formazione specialistica post-laurea dei profili sanitari della dirigenza sanitaria: non più figli di un dio minore
Le medesime modalità sopradescritte per la formazione specialistica post-laurea, compreso il contratto di formazione lavoro, per il bravo statista dovrebbero essere riconosciute anche agli altri profili professionali della dirigenza sanitaria, oggi veterinari, farmacisti, biologi, chimici, fisici e psicologi. 
 
Non appare infatti più giustificabile ed incostituzionale il fatto che per i medici la formazione specialistica sia a carico dello Stato e per le altre professioni sanitarie sia invece a carico delle famiglie.
 
Certamente un passo in avanti è stato fatto nella conversione in legge del decreto rilancio, prevedendo la medesima possibilità assunzionale già riconosciuta a medici e veterinari, agli specializzandi degli ultimi anni di corso delle altre professioni sanitarie, su questo percorso di piena parificazione normoeconomica il richiamato bravo statista dovrebbe continuare.
 
La formazione delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della professione di ostetrica
Questo richiamato e bravo statista non potrebbe che ritenere altrettanto necessario e strategico l’intervento migliorativo nella formazione delle 22 professioni sanitarie regolate dalla legge 251/00 per adeguarla alla reale loro capacità di rispondere ai bisogni di salute del mutato quadro epidemiologico e demografico del Paese e quindi alla diversa organizzazione del lavoro nel SSN.
 
Il bravo statista dovrebbe superare il paradigma che in questo, ma non solo in questo, la modalità di formazione sia unica e polivalente per ogni tipologia di professione ma che, invece, possa essere diversificata nella fase successiva alla laurea abilitante.
Vi sono professioni che nel passaggio alla formazione universitaria, come l’ostetrica, hanno visto contrarsi gli anni di formazione di base; altre professioni come la logopedista, il fisioterapista, l’infermiere, l’ostetrica in altri Stati i si formano ormai in corsi universitari di durata quadriennale o quinquennale.
 
Per questo l’attuale percorso di laurea abilitante la professione e quella magistrale spendibile solo per dirigere o insegnare è per il bravo statista da riordinare così come l’attivazione, peraltro non diffusa né ancora a regime, dei master specialistici e dei corsi di formazione complementare per professionista esperto dovuti solo alla buona volontà delle Regioni.
 
Il bravo statista non potrebbe, quindi, che proporre e realizzare indirizzi professionalizzanti di natura specialistica anche nel percorso di laurea magistrale, per alcune professioni, ad iniziare da quelle infermieristiche, superando così l’attuale anomalia di una laurea magistrale da tantissimi acquisita e da pochissimi utilizzata per ridotte finalità quali quelle gestionali e didattiche; in quest’ottica potrebbe essere anche recuperata ed inclusa la fase della formazione post base sia dei master universitari che dei corsi regionali per professionista esperto.
 
La formazione dell’operatore sociosanitario
La triste vicenda dell’attuale pandemia hanno evidenziato anche per il bravo statista il ruolo e la funzione nel lavoro di equipe nell’organizzazione del lavoro in sanita dell’operatore sociosanitario; per questa figura altrettanto importante e per l’ordinaria attività del SSN il bravo statista non potrebbe che rivederne le modalità di formazione e di aggiornamento professionale.
 
Il bravo statista rimetterebbe la competenza formativa in capo al SSN, di norma nelle Aziende sanitarie che abbiano le sedi formative dei corsi universitari delle professioni sanitarie; le stesse inoltre, se del caso, si potrebbero avvalere anche di strutture formative esterne accreditate e vigilate dalle stesse Aziende sanitarie oppure costituire con esse un’Azienda Temporanea d’impresa, fermo rimanendo il primato del pubblico, cioè il SSN, nel processo formativo.
 
Per il bravo statista sarebbe necessario riformulare l’ordinamento didattico dell’OSS, prevedendo anche ulteriori percorsi di crescita di competenze con corsi post diploma su aree specifiche di intervento, rendendo l’intero processo formativo di base e post base dell’OSS adeguato a rispondere, per quanto di sua competenza, ai bisogni di salute dell’individuo in particolare per il mutato quadro epidemiologico e demografico del Paese.
 
Il bravo statista non potrebbe che essere convinto che la valorizzazione della presenza dell’OSS negli organici del SSN non potrebbe che essere funzionale anche a sollevare in particolare infermieri ed ostetriche da quelle funzioni di assistenza una volta si diceva “domestico alberghiere” non di loro competenza, superando, così, il negativo effetto del loro demansionamento e demotivazione professionale e restituendo ad ognuno il proprio ruolo nel processo lavorativo nei servizi e presidi sanitari e sociosanitari.
 
Conclusioni
Il bravo statista si accorgerebbe, pure, che come raccomanda l’OMS, per attuare realmente il diritto alla salute è assolutamente indispensabile intervenire con decisione nella formazione e nel conseguente ruolo delle professioni sociosanitarie; un continente professionale perlopiù inesplorato dagli attuali e passati governanti, nonostante l’esistenza di norme inattuate quali per ultima quella contenuta nell’articolo 5 della legge 3/18; una norma che, invece è ricca di potenzialità perlopiù sottoutilizzate, anche se almeno per la professione di assistente sociale nella conversione in legge del decreto rilancio un’iniziale inversione di tendenza si è realizzata.…ma questa sarà un’altra storia…
 
Certamente il bravo statista avrebbe di fronte un impegno storico ed immane nella riforma della formazione medica e sanitaria che non potrebbe ridursi ad uno spot buono per le prossime campagne elettorali.
 
Un processo di riforma su una materia fondamentale e complessa come quella della formazione infatti presuppone un processo di elaborazione e approvazione di norme e di conseguenti adempimenti attuativi di profonda intensità nonché di periodi non brevi né facili di attuazione reale
Un processo lungo, difficile e affascinante al contempo …per il quale ci vorrebbe un bravo statista, non solo un bravo politico…
 
Saverio Proia e Roberto Polillo 

28 luglio 2020
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