Il dibattito sull’Ebm. Un bellissimo confronto. Grazie a Qs e a tutti gli autori che vi hanno partecipato

di Ivan Cavicchi

Voglio ringraziare Quotidiano Sanità e tutti gli autori dei contributi, davvero tutti e con pari gratitudine, non perché in queste circostanze farlo è semplicemente politically correct, ma perché costoro più che metterci a disposizione i loro punti di vista ci hanno messo a disposizione molto di più. Per esempio le loro storie professionali, i loro dubbi, i loro problemi, le loro preferenze, i loro percorsi e persino i loro ideali

15 OTT - A questo punto del dibattitto desidero intervenire, ma non per concludere una discussione che, in accordo con il giornale resta aperta, ma semplicemente per ringraziare e per puntualizzare un paio di cose.
 
Ringrazio il giornale
Prima di tutto vorrei ringraziare il giornale che per primo ha creduto nel valore culturale e politico di questo dibattito riservandogli uno spazio davvero non comune. Abbiamo iniziato il 21 settembre e siamo ormai giunti oltre metà ottobre, garantendo ogni giorno, fine settimana a parte, un contributo.
 
Per di più ciò è avvenuto nel bel mezzo di una pandemia che, come è ovvio che sia, tende a monopolizzare informazione, riflessione, discussione, tematiche. Per cui abbiamo discusso di evidenze nel momento in cui questo concetto epistemico è più problematico del solito. Ricordo che le “evidenze” che, tali sono per la scienza, devono accordarsi con le “rilevanze” che, tali sono per la politica. Quindi essere tra loro compossibili.
 
Emergenza
Discutere di evidenze in un contesto pandemico alla fine mi ha persuaso che in medicina: • una emergenza dal punto di vista epistemico, resta tale sia se a causarla è una pandemia che insulta una intera popolazione sia se a causarla è una malattia che insulta una singola persona,
• in entrambi i casi sempre di emergenza e di compossibilità si tratta anche se come è ovvio le dimensioni dei fenomeni sono opposte.
 
Ciò vuol dire che in medicina:
• si è sempre in emergenza, nel senso che una qualsiasi malattia esattamente come una pandemia è una circostanza imprevista che interferisce con il corso normale della vita fino a minacciare la nostra sopravvivenza,
• che si può parlare di “governo dell’emergenza” come una cura dell’emergenza quindi di un governo a sua volta obbligato esattamente come la cura alla ricerca della compossibilità.
 
La domanda che mi viene è la seguente: se ogni emergenza ad ogni livello è una complessità tale da richiedere la ricerca di un accordo tra evidenze e rilevanze, per curare questa complessità è sufficiente aumentare i posti letto in ospedale, potenziare il territorio, assumere degli operatori, comprare delle tecnologie, aumentare il numero dei tamponi ecc? O dobbiamo fare anche altro? Il ministro Speranza propone di adeguare delle organizzazioni ma siamo sicuri che non si debba adeguare anche qualcosa di altro per esempio il nostro modo di pensare di ragionare e di fare?
 
Imparare a rendere compossibili le evidenze con le rilevanze sapendo che le evidenze sono quelle che sono e che le rilevanze sono per lo più delle specificità, o delle singolarità, o delle contingenze variabili, non è una questione organizzativa e neanche finanziaria ma prettamente culturale e chiama in causa la nostra formazione e la nostra concezione di medicina.
 
Mi trovo quindi completamente d’accordo con Gensini quando ci fa notare che tra i progetti di Speranza sul recovery fund manca un progetto formazione, come se, questa pandemia, fosse solo un problema organizzativo.
 
Ringrazio tutti gli autori degli articoli
Dopo il giornale devo ringraziare tutti gli autori dei contributi, davvero tutti e con pari gratitudine, non perché in queste circostanze farlo è semplicemente politically correct, ma perché costoro più che metterci a disposizione i loro punti di vista ci hanno messo a disposizione molto di più. Per esempio le loro storie professionali, i loro dubbi, i loro problemi, le loro preferenze, i loro percorsi e persino i loro ideali.
 
Ogni punto di vista, anche quelli più scolastici, mi è parso come una generosa offerta biografica come se fosse impossibile parlare di verità scientifica senza riferirsi alle proprie esperienze professionali di verità, cioè senza considerare noi stessi a nostra volta come soggetti di verità.
Cioè tutti i contributi, hanno detto la loro sull’evidenza, chi in un modo chi in un altro, ma a partire dalla loro esperienza professionale.
 
Percorsi euristici personali
Se è vero che la verità scientifica è relativa a tante cose, al metodo che si usa, alle conoscenze disponibili, al contesto in cui si applica, a come sono formati i soggetti professionali, allora la verità non può che essere l’espressione di ciò che potremmo chiamare un percorso euristico personale.
Ma se per discutere di verità scientifica serve riferirsi al proprio percorso euristico o allora vuol dire che, in medicina, la storica demarcazione tra episteme e doxa cioè tra verità scientifica e opinione personale cade.
 
Tutti coloro che si sono misurati con le tesi del mio libro non hanno usato delle evidenze per dire cosa pensano delle evidenze, (se l’evidenza è quella complessità che è non è per niente facile disporre di meta-evidenze, o di evidenze delle evidenze) ma hanno usato delle “rilevanze” quelle che loro hanno ricavato empiricamente dall’esercizio della professione.
 
In genere tutti i medici e tutti gli infermieri a partire dall’università, e nonostante gli sforzi dell’università, come hanno ben sottolineato sia Familiari che Gensini, partono con in testa una idea totipotente di evidenza per poi scoprire come ci ha ben spiegato Manfellotto , Brandi e Mancin, che essa nel corso del loro percorso professionale ,tradisce delle aporie, delle fragilità e che difronte alla famosa singolarità del malato il confine tra verità e fallacia , è a volte molto esiguo.
 
E’ in questi casi che:
• la verità scientifica e l’opinione professionale smettono di essere una dicotomia,
• l’opinione professionale per ragioni eminentemente pratiche soccorre sempre la verità scientifica.
 
Oltre l’immagine totipotente di evidenza
Valutando l’insieme dei contributi pubblicati mi pare di poter dire che nessuno di essi mantiene dell’evidenza una immagine totipotente, il che vuol dire per usare una espressione forte che nessuno di loro ha sulla questione, i paraocchi, che pur si avevano ai primi anni 90, e che tanti ancora oggi fanno fatica a togliersi.
 
Oggi, valutando tutti i contributi, semmai la differenza che vedo è:
• tra coloro che pur ammettendo le aporie dell’evidenza fanno fatica a pensare qualcosa di più avanzato o a una medicina meno convenzionale
• e coloro che al contrario ob torto collo già stanno praticando quello che nel libro ho definito la soluzione pragmatista.
 
Ma è normale che in ogni discussione vi siano coloro che sono più dubbiosi di altri e coloro che lo sono meno. L’importante è che ci sia una discussione poi alla fine qualcosa si deciderà di fare.
 
Che sia in atto una svolta pragmatista come si evince molto bene dall’articolo di Manfellotto nell’ambito della medicina interna cioè di quella medicina tra le prime a sgonfiare la totipotenza dell’ebm con il “fenoma complesso” non è un caso. Come non è un caso che la stessa cosa stia avvenendo sempre ob torto collo, quindi imposta dalla forza delle cose, in due ambiti molto diversi tra loro quello della medicina generale e quello dell’oncologia. In questi ambiti ben descritti rispettivamente da Mancin e Brandi l’episteme e la doxa per ragioni ovvie sono quasi costrette ad agire normalmente in modo pragmatico. Cioè ad integrarsi. Ma tutte e tre gli ambiti (medicina interna, medicina generale, oncologia), pur diversissimi non a caso hanno in comune una crescente coscienza della complessità che alla fine li spinge tutti a cercare la stessa cosa vale a dire definizioni più adeguate di medicina.
Che fare?
Sono ormai molti anni che studio la crisi della medicina, la questione medica, l’implicazione stretta che esiste tra episteme e prassi e quindi tra medicina e sanità e tante altre cose.
 
Cioè sono molti anni che con i miei mezzi i miei strumenti le mie idee, tento di trovare soluzioni praticabili alla crisi di questo e di quello. Ciò vuol dire che per me tutto quello che scrivo compreso il mio ultimo libro, non è interessante perché è solo interessante ma è interessante solo perchè mi aiuta a risolvere dei problemi.
 
Cioè per i libri per me vale ciò che vale per l’evidenza: un libro sulla epistemologia dell’evidenza, come il mio è interessante solo se funziona e funziona solo se produce idee utili alla soluzione dei problemi.
Per esempio da parte mia ho molto apprezzato tutti coloro che nella discussione hanno sottolineato la questione del divario crescente tra pratica medica e formazione. Problema la cui soluzione, come ha rimarcato in particolare Gensini, non può escludere a priori l’ipotesi di un ripensamento paradigmatico.
 
Allora la domanda ovviamente pragmatica che faccio è la seguente: se l’evidenza è davvero una verità paraconsistente intendendo per paraconsistente un modello diverso dalla verità apodittica della scienza classica, che succede? Che succede all’università? Che succede con la formazione? Ma che succede a livello di prassi? Di condotte professionali? Quindi a livello deontologico? Che succede a livello giuridico a proposito di come si devono definire le professioni. Che succede perfino a livello di contratti e di retribuzioni?
 
Alcuni esempi per spiegarmi meglio:
• se la “questione medica” ad esempio si spiega anche perché vi è un problema epistemico di tipo paradigmatico cioè perché l’evidenza non è più una verità apodittica ma è una verità paraconsistente, che si fa?,
• se la questione dell’errore medico all’origine delle controversie legali tra medici e cittadini ha a che fare a sua volta con questa verità paraconsistente (cioè con un certa regressività epistemologica) che si fa?,
• se è giusto per i medici rivendicare più autonomia e se l’autonomia intellettuale rivendicata ha senso proprio perché abbiamo a che fare con delle verità paraconsistenti, che si fa?.
 
E’ evidente (è il caso di dirlo) che se l’evidenza resta una verità apodittica tutta questa autonomia che i medici rivendicano dal punto di vista epistemico non serve anzi al contrario serve la trivial machine cioè un medico che sia esattamente come un computer, istruibile con degli input definiti evidenze.
 
Cioè se tutti siamo d’accordo, anche gli apologeti del paradigma, che l’evidenza non è più x ma è y, allora cosa deve cambiare in una medicina x e in un medico pure x? Ma anche in una sanità a sua volta x? E da ultimo in un malato anche lui x?
Riformulo la domanda: se il tempo cambia come dobbiamo vestirci?
 
Conclusione
A me sembra di poter dire che la riflessione che ho proposto sull’evidenza e la discussione che ne è conseguita ha confermato molte cose, che:
• esiste davvero una crisi del paradigma,
• esiste davvero una questione medica,
• davvero i rapporti tra prassi e episteme sono tali che è una colossale cavolata separare la sanità dalla medicina o pensare di riformare la prima senza riformare contestualmente la seconda.
 
L’evidenza altro non è che un ponte che unisce i problemi della sanità quindi delle prassi organizzate e giuridicamente definite con i problemi della medicina quindi di un paradigma culturalmente determinato e definito.
 
Lo studio delle aporie dell’evidenza, essendo l’evidenza il fondamento (based) della conoscenza medica, ci permette di studiare le aporie della medicina quale sistema scientifico. Niente di più e niente di meno. L’evidenza esattamente come una sineddoche ci permette attraverso i problemi della parte di comprendere i problemi del tutto. Un po come le analisi di laboratorio che ci permettono di comprendere attraverso i problemi della sostanza i problemi della persona malata.
 
Ma adesso che i risultati di queste analisi sono sotto i nostri occhi che si fa?
Cioè se l’evidenza è una verità paraconsistente quale medicina? Quale medico? Quale infermiere?
 
Ivan Cavicchi
 
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15 ottobre 2020
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