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17 GENNNAIO 2021
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Infortunio Covid. Assicurazioni private non possono negarlo

di Enrico Pedoja

L’attuale atteggiamento delle Compagnie di Assicurazione nel negare qualsiasi “denuncia” di infortunio per infezione da Sars Cov 2, se pur suffragata da riscontro documentale di avvenuto contagio da Covid nei termini di Copertura Assicurativa, definendola, senza alcuna necessaria verifica da parte del propio medico fiduciario (con possibile ipotesi di inadempimento contrattuale) ed in maniera unilaterale una “malattia”, non ha alcuna giustificazione “contrattuale”

11 GEN - A chi spetta la verifica della Indennizzabilita della Infezione da Sars cov 2 in Contratto di Polizza Infortuni Privata…. visto che le Compagnie di Assicurazioni sono solo una delle Parti ?

L’infezione virale da Sars Cov2 ha coinvolto numerosi Colleghi Medici ed altro Personale Sanitario che hanno doverosamente prestato la propia opera di assistenza e cura a soggetti ammalati, con conseguente contagio e, in molti casi, con successive, autonome, anche gravi, ricadute sulla propia salute (la morte o la persistenza di postumi invalidanti).
 
Le conseguenze del Covid hanno trovato spazio di tutela indennizzativa - per il Personale dipendente delle Aziende Sanitarie - nell’ambito previdenziale dell’Inail che ha individuato nell’infezione virale da Sars Cov 2 i presupposti dell’infortunio Indennizzabile in occasione di lavoro, mentre altre Categorie sono state escluse, salvo considerare i modestissimi e occasionali ristori riconosciuti dall'Enpam a titolo di indennizzo temporaneo per la sospensione della propria attività professionale.
 
In questo conteso di disparità di tutela indennizzativa, si inserisce la giusta considerazione espressa nel settembre 2020 dal Presidente del’Ordine dei Medici di Milano dr Roberto Carlo Rossi, che, alla luce di quanto precisato in merito dal Prof. Riccardo Zoja, Presidente Simla nel maggio dello stesso anno, si è posto il problema relativo al mancato riconoscimento, peraltro esclusivamente unilaterale da parte delle Compagnie di Assicurazione, della indennizzabilità in ambito Polizza Privata dell’infortunio conseguente ad infezione da Sars Cov2.

 
La questione necessita di alcune precisazioni di ordine tecnico medico legale, che consentano di far chiarezza su alcuni equivoci interpretativi derivanti dalla scarsa conoscenza della materia di alcuni commentatori “ non medici”.
 
Il criterio di “indennizzabilità” di un qualsiasi “infortunio” denunciato dal Contraente – secondo le previsioni di qualisiasi contratto di Polizza Infortuni – si fonda su presupposti (definiti “condizioni generali”) condivise con l’Assicuratore e di esclusiva valenza tecnica medico legale: elementi costitutivi del Contratto che suggellano la Volontà delle Parti.
 
La Parte Assicuratrice che si assume un determinato "rischio" ed il Contraente che, a seguito del versamento di un "premio" in denaro, vuole tutelarsi da eventi avversi, non prevedibili, che originano all'esterno della propria persona e che potrebbero colpirlo, in maniera unica e violenta (cioè concentrata nel tempo), nel proprio "corpo" causando lesioni obiettivabili tali che determinino un danno alla sua capacità lavorativa o la morte.
 
Principi elementari, destinati necessariamente alla comprensione del Contraente, cioè dell'uomo comune, che hanno il pregio della chiarezza e della semplicità interpretativa dell'"evento assicurato": cioè una sventura, una disgrazia imprevedibile, dovuta a fattore lesivo unico e concentrato nel tempo, tale da determinare conseguenze lesive corporali e quindi un danno patrimoniale temporaneo o permanente (su parametri concordati con l'Assicuratore).
 
In sostanza un accordo semplice, chiaro, preciso e non interpretabile unilateralmente (in osservanza al Regolamento Ivass art 12, paragrafo 8, comma C ed art 13 commi B e C).
Al Contraente poco importa, né gli compete, dimostrare quale sia la natura ed il meccanismo con cui si sia verificato l'evento. A questi spetta identificare e denunciare le lesioni corporali obiettivabili e la causa che " acutamente " le ha determinate.
 
All'Assicuratore spetta la valutazione preliminare del "rischio" (con la facoltà di escludere dal Contratto eventi che ritenesse non bilanciati col premio richiesto) e di provare che l’evento denunciato non sia stato fortuito, che sia dovuto o concausato da fattori patologici autonomamente intrinseci all’Assicurato o che la causa derivi da azioni lesive "non concentrate nel tempo", quindi riconducibili – secondo indicazioni preliminarmente individuate, condivise e sottoscritte nelle Condizioni Generali di Polizza - a definizione di "malattia" che, nello stesso Contratto, viene definita esclusivamente come “ciò che non è infortunio”.
 
Elementi costituitivi di un “Atto” redatto in osservanza alle stesse previsioni del Codice Civile che esclude ipotesi di successive difformi interpretazioni mosse da una delle Parti rispetto a chiari e semplici presupposti Contrattuali indirizzati al Contraente più “debole”.
Peraltro prassi o procedure poste in essere da una delle Parti non possono essere interpretate come norme contrattuali: una determinata clausola di “esclusione“ di indennizzo deve essere sempre richiamata nel contratto.
 
Cio detto, al fine di portare un po’ di chiarezza rispetto a differenti indicazioni tecniche espresse da qualche commentatore “non medico legale” sull’argomento, riteniamo necessario chiarire alcuni aspetti fondamentali che consentono di inquadrare l’”infezione da Sars Cov “nel contesto dell’“Infortunio indennizzabile” in Polizza Infortuni Privata, richiamando l’attenzione del lettore sull’equivoco che spesso sussiste per chi non ha esperienza o scarsa conoscenza applicativa contrattuale tra indennizzabilità della “Causa di evento-infortunio “ed indennizzabilità delle conseguenze dell’infortunio indennizzabile”.
 
Il Principio Contrattuale (vedi anche appronfondimento):
1) L’infezione virale è chiaramente fortuita, non è certamente un atto volontario entrare a contatto con persona infetta e non può esserci un comportamento imprudente : di sicuro non per il medico che – nel caso del Covid- è stato costretto ad un maggior rischio di infezione per dovere professionale – costituzionalmente riconosciuto - di “solidarieta” sociale.
 
2) L’infezione virale è chiaramente esterna (il virus non è una malattia degenerativa del corpo, come una arterio sclerosi coronarica che produce infarto ma è un fattore lesivo che viene dall’esterno).
 
3) L’infezione virale (ed in ispecie quella da SarsCov 2) è una causa violenta perché il contatto infettante con il virus non è dilatato nel tempo, ma concentrato cronologicamente. Non si tratta, ad esempio, dell’effetto lesivo cronico di un fattore ambientale ma necessariamente deve esistere un momento concentrato singolo in cui l’infezione viene contratta. È quindi intrinseco alla patologia che la causa sia violenta cioè concentrata cronologicamente.
 
Il concetto di causa violenta afferisce al termine “trauma” che non si applica, di certo, sotto il profilo medico legale (né per specifica volontà del Contraente), solo ad eventi di natura “meccanica”, ma comprende qualsiasi altra condizione lesiva che presenti “efficienza causale lesiva unica” (cioè concentrata nel tempo) idonea a determinare lesioni corporali obiettivabili (come espressamente previsto contrattualmente).
 
Non a caso esistono - come per le Infezioni - altre ipotesi di infortunio indennizzabile che non prevedono meccanismi “traumatici di natura meccanica”, quali ad esempio l’avvelenamento o l’asfissia: eventi analogamente indennizzabili, ove non specificatamente esclusi nel contratto.
 
E il volersi affermare, da parte di qualche giurista, che l’infezione è sempre stata considerata, in ambito Assicurativo Privato, una “malattia”, non corrisponde alla realtà dei fatti, posto che, nel recente passato, le compagnie di Assicurazione (nel contesto scientifico associativo dell’ANIA) ne riconoscevano la valenza contrattuale ai fini di “infortunio” e per questo – cautelativamente - ne escludevano specificatamente le conseguenze dirette.
 
Se poi, per motivi puramente commerciali, l’offerta del singolo Assicuratore è cambiata, ciò non vuol significare che anche i presupposti “tecnici” delle Condizioni generali di Polizza siano analogamente mutati, essendo di fatto rimasti gli stessi.
 
In sintesi, il concetto di “violenza” per l’infezione da COVID 19 (ma di fatto estensibile ad altre infezioni similari) va ancorato ai casi in cui l’agente ”infettante” (cioè esterno) abbia avuto una carica infettiva di efficienza causale di per sè idoneaa determinare ,nei termini di rilevanza contrattuale, conseguenze di lesione corporali obiettivabili, che possano tradursi in un danno alla capacità lavorativa dell’Assicurato.
 
Indennizzabilità delle conseguenze delle lesioni obiettivate
Se è pur vero che qualsiasi Polizza infortuni indennizza – ove non specificatamente escluse - solo le conseguenze direttamente riconducibili all’infezione, è necessario chiarire alcuni aspetti “applicativi” fondamentali.
 
Il concetto generico di “predisposizione” individuale – ai fini dell’esclusione di indennizzabilità del danno -non è previsto in nessun contratto di polizza , salvo potersi documentare (onere che spetta all’Assicuratore) una oggettiva e documentabile condizione “ concausale “ patologica che ha facilitato il decorso e la gravità della manifestazione clinica dell’infezione e le sue conseguenze. In tal senso semplici ed ipotetiche predisposizioni costituzionali (su base genetica) o altri fattori predisponenti parafisiologici connessi all’ età (nei limiti di assicurabilità) non possono di certo assurgere ad elemento idoneo a negare l’indennizzabilità dell’infortunio.
 
I termini della denuncia
La necessità che l’evento causativo dell’infortunio debba essere chiaro non ha nessun supporto contrattuale, soprattutto nei casi in cui l’evento sia riconosciuto sia come infortunio professionale, sia extra professionale.
 
Il fatto che serva la denuncia non vuol dire che l’evento, se certamente c’è stato perché non può non esserci stato, non sia indennizzabile, secondo le previsoni dell’art 1915 c.c. (confermato nell’Ordinanza della terza Sezione della Cassazione Civile n.24210 /2019).
Che l’evento infezione produca delle lesioni corporali è evidentemente fuor di dubbio, per fortuna non in tutti i casi. Tanto per capirci: Il mixovirus o rinovirus influenzale non hanno in genere autonoma “efficienza causale” nel determinare conseguenze indennizzabili.
 
Nonostante l’opinione di qualche Commentatore “non medico” , è utile ricordare che non c’è nessuna norma contrattuale che preveda che la lesione corporale debba essere “immediata” ed infatti esistono molteplici fattispecie in cui la lesione corporale, pacificamente indennizzabile, si manifesta con una certa latenza temporale rispetto all’evento infortunio (basti pensare ad esempio alla manifestazione clinica di un’ematoma sub durale cronico post traumatico, alla rottura post traumatica tardiva di milza..ecc). Ciò che cambia è solo la modalità con cui la natura biologica del singolo fattore lesivo dotato di “violenza causale“ si estrinseca in modo obiettivabilmente constatabile, ovvero con una certa latenza o con un vero e proprio “intervallo libero” asintomatico.
 
Di qui l’erroneità interpretativa di qualche Giurista nel considerare l’infezione da Sars Cov 2 (cioè il momento causale contrattualmente rilevante) una malattia in relazione alla comparsa di sintomi dopo periodo di “incubazione”: presupposto che – come per i precedenti esempi - non ha alcun significato contrattuale ai fini dell’ esclusione di evento “ infortunio”, essendo equiparabile di fatto al concetto di “intervallo libero” che suole, per l’appunto, verificarsi anche per infortuni dovuti a cause traumatiche meccaniche.
 
Per inciso è altresì utile ricordare che l’Assicurato ha due anni di tempo dalla data della denuncia di infortunio, per definire gli eventuali postumi indennizzabili che – secondo usuale prassi medico legale – in caso di esiti plurimi – andranno computati con criterio di “somma” delle singole quote di invalidità residuate a carico di ogni organo/ apparato menomato a seguito dell’infortunio denunciato.
 
Conclusioni
L’attuale atteggiamento delle Compagnie di Assicurazione nel negare qualsiasi “denuncia” di infortunio per infezione da Sars cov 2, se pur suffragata da riscontro documentale di avvenuto contagio da Covid nei termini di Copertura Assicurativa, definendola, senza alcuna necessaria verifica da parte del propio medico fiduciario (con possibile ipotesi di inadempimento contrattuale) ed in maniera unilaterale una “malattia”, non ha alcuna giustificazione “contrattuale”.
 
Il rigetto unilaterale delle Denunce - senza adeguato approfondimento della documentazione sanitaria prodotta e senza specifica motivazione rispetto alle condivise Condizioni generali di Polizza – prevede la possibilità di chiedere l'attivazione di un Arbitrato medico legale, clausola prevista in qualsiasi Contratto di Polizza, proprio in considerazione del fatto che ogni controversia in materia di Indennizabilità in Polizza Infortuni Privata viene delegata dalle Parti (Assicuratore e Contraente ) ad esperti "Medici "scelti tra le Parti e non ad Avvocati, posto che – in considerazione di quanto fin qui considerato- la verifica dell’ indennizzabilità dell'"evento infortunio " e delle " conseguenze indennizzabili " si basa – come lo è sempre stato, esclusivamente su “ interpretazione tecnica medico legale”.
 
In alternativa o in caso di “ silenzio “o immotivato diniego dell’Assicuratore , il quesito “specifico” potrebbe comunque trovare adeguata definizione in sede Giudiziaria con autonoma richiesta di una ATP conciliativa.
 

Dr Enrico Pedoja
Medico legale
Segretario Nazionale Sindacato Italiano Specialisti in Medicina Legale e delle Assicurazioni (SISMLA)

 

  

11 gennaio 2021
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