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Le conseguenze della pandemia sulle prestazioni sanitarie e la salute dei pazienti. Le proposte di Slow Medicine 

di Direttivo Slow Medicine

Il calo delle prestazioni sanitarie è molto consistente. Una recente revisione dei dati relativi a 20 Paesi, tra i quali l’Italia, ha messo in luce una riduzione complessiva del 37% delle prestazioni sanitarie, più alta per le visite ambulatoriali (42%) e inferiore per i ricoveri (28%), la diagnostica (31%) e i trattamenti terapeutici (30%), riferibile soprattutto ai pazienti con patologie meno severe

12 GEN - Dall’inizio della pandemia a tutt’oggi per far fronte all’enorme ondata di pazienti affetti da Covid, molti servizi sanitari sono stati ridimensionati, riorganizzati o completamente sospesi. Nello stesso tempo, per il timore di contrarre l’infezione o per le restrizioni della mobilità individuale, tantissime persone hanno evitato o ritardato l’accesso alle cure di cui avevano bisogno.

 

Il calo delle prestazioni sanitarie è molto consistente. Una recente revisione dei dati relativi a 20 Paesi, tra i quali l’Italia, ha messo in luce una riduzione complessiva del 37% delle prestazioni sanitarie, più alta per le visite ambulatoriali (42%) e inferiore per i ricoveri (28%), la diagnostica (31%) e i trattamenti terapeutici (30%), riferibile soprattutto ai pazienti con patologie meno severe (1).

 

Per quanto riguarda l’Italia, le sette regioni (Piemonte, Lombardia, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Puglia e Sicilia) che hanno avviato un processo di monitoraggio dei dati basato sui sistemi informativi regionali hanno registrato una consistente riduzione degli accessi al Pronto Soccorso, soprattutto per quanto riguarda i codici bianchi e verdi e una diminuzione dei ricoveri ospedalieri, riconducibiliin particolare alle patologie ischemiche di cuore, alle malattie cerebrovascolari e agli interventi di chirurgia elettiva, la cui riduzione si è spinta fino all’80% (2).

 

Le conseguenze della riduzione dei servizi sulla salute

Tutto ciò non è senza conseguenze per la salute delle persone. Le segnalazioni di disagi, sofferenze ed eventi avversi attribuibili ai ritardi, agli ostacoli e ai differimenti di prestazioni essenziali sono sempre più numerose e riguardano diversi settori sanitari, quali ad esempio: i servizi per le vaccinazioni, gli screening oncologici, i servizi di salute mentale, gli interventi di chirurgia elettiva come la protesi d’anca o la cataratta. In questo lungo elenco particolarmente critici sono considerati l’ambito cardiovascolare e quello oncologico.

 

Per quanto riguarda le malattie cardiovascolari, la Società Italiana di Cardiologia (SIC), a seguito di uno studio nazionale condotto in 54 ospedali, riferisce che durante il periodo pandemico si è registrata una riduzione dei ricoveri per infarto del miocardio pari al 48,4%. La riduzione ha riguardato soprattutto gli infarti meno gravi (65,4%) rispetto a quelli più gravi (26,5%) per i quali la mortalità è passata dal 4,1 al 13,7%. Si è registrato inoltre un aumento consistente del tempo trascorso tra l’insorgenza dei sintomi e l’intervento di rivascolarizzazione (3). Dati allarmanti, confermati da altri studi che hanno rilevato anche un eccesso di mortalità del 35% per eventi cardiovascolari acuti avvenuti al proprio domicilio (4).

 

In campo oncologico, una recente revisione sistematica, che si proponeva di valutare gli effetti sugli esiti dei trattamenti conseguenti all’allungamento dei tempi di attesa necessari per accedere alle cure, ha calcolato che per ogni quattro settimane di tempo intercorso tra la diagnosi e la cura si verifica un aumento della mortalità generale pari al 6-8% per gli interventi chirurgici, 9-23% per la radioterapia e 1-28% per la chemioterapia (5).

 

Altri studi, infine, hanno messo in luce che la riduzione dei servizi sanitari si accompagna ad un aumento delle diseguaglianze di salute tra ricchi e poveri, dato che le conseguenze peggiori dovute alla contrazione dei servizi gravano inevitabilmente sulle fasce di popolazione più svantaggiate. I malati di mente, le persone in stato di indigenza e gli immigrati sono infatti le persone più vulnerabili alle malattie e alle loro conseguenze (6).

 

Per valutare l’effettivo impatto sulla salute delle riduzione dei trattamenti sono comunque necessarie ulteriori ricerche, tenuto conto anche del fatto che il minor accesso ai servizi sanitari durante la pandemia comporta un duplice effetto: da una parte le conseguenze negative dovute al venir meno di un cure essenziali e dall’altro gli effetti positivi derivati dalla riduzione di prestazioni inutili, ridondanti o superflue.

 

Di fatto non tutti gli effetti della diminuzione delle prestazioni hanno una valenza negativa per la salute dei pazienti. Come ben sappiamo, infatti, in medicina si fanno anche molte prestazioni inutili o eseguite in modo non appropriato, da cui possono conseguire effetti dannosi per la salute (7). La crisi in corso costituisce, quindi, una buona occasione per riflettere e intervenire su questo fenomeno ben sapendo che la soluzione non può certo consistere in una riduzione generalizzata e incontrollata delle prestazioni, come sta avvenendo in questi giorni.

 

Senza l’adozione di adeguati criteri di appropriatezza si rischia, infatti, di destinare le prestazioni disponibili non a chi ne ha maggiormente bisogno, ma in modo indifferenziato a chi si presenta per primo.  In altre parole, gli interventi devono essere volti in primo luogo a stabilire le priorità cliniche verso le quali orientare le risorse e ad eliminare o quantomeno ridurre gli esami e i trattamenti non necessari o ad elevato rischio di inappropriatezza che costituiscono tuttora una quota rilevante della pratica medica corrente.

 

Alcune proposte operative

Migliorare l’appropriatezza prescrittiva e ridurre il sovrautilizzo di prestazioni sanitarie non sono certo problemi nuovi per chi si occupa di sanità e nemmeno un compito facile da realizzare tenuto conto dei molteplici fattori che lo alimentano, tuttavia l’attuale periodo di crisi potrebbe rappresentare l’occasione ideale per prenderne consapevolezza e per cercare di orientare le risorse sanitarie (personale, strutture, attrezzature) verso interventi di riconosciuta efficacia.

 

A questo fine può essere utile richiamare l’attenzione su alcuni progetti già avviati in ambito nazionale perché da essi si possono facilmente desumere alcuni suggerimenti pratici, di immediata attuazione.

Choosing Wisely: si tratta di una delle principali iniziative promosse in ambito internazionale per migliorare l’appropriatezza delle cure. È stato lanciata negli USA nel 2010 e ora è diffusa in 25 Paesi. Choosing Wisely Italy, è coordinato in Italia da Slow Medicine. Al progetto hanno aderito 48 Società scientifiche nazionali che hanno individuato 260 pratiche mediche e chirurgiche comunemente impiegate nella pratica clinica ma molto spesso prescritte in modo inappropriato. Tra esse ricordiamo gli esami preoperatori, la risonanza magnetica del ginocchio, l’endoscopia digestiva, gli esami diagnostici per il mal di schiena, ecc. (8).
 
Raggruppamenti di Attesa Omogenea (RAO): si tratta di uno strumento per il governo delle liste di attesa che permette di attribuire tempi di attesa differenziati (previsti dal campo priorità della ricetta del SSN) ad oltre 100 prestazioni specialistiche ambulatoriali, avvalendosi di criteri di priorità clinica espliciti e condivisi tra specialisti e medici di famiglia. Negli ultimi anni, grazie all’intervento di Agenas, con il coinvolgimento di circa 90 società scientifiche, l’Istituto Superiore di Sanità, il Ministero della Salute e Cittadinanzattiva, il metodo RAO si è consolidato, ed è stato inserito nel Piano Nazionale per il Governo delle Liste di Attesa, approvato dalla Conferenza Stato-Regioni nel febbraio 2019 (9).
 
Amministratori e professionisti sanitari devono riconoscere la gravità della crisi che stiamo vivendo e prendere atto che in assenza di interventi correttivi sta venendo meno la capacità del Servizio Sanitario di garantire cure efficaci e sicure per tutti.
 
A questo riguardo l’applicazione congiunta delle raccomandazioni di Choosing Wisely Italy e dei Raggruppamenti di Attesa Omogenea (RAO) tramite l’alleanza fra medici delle cure primarie e medici specialisti e in accordo con pazienti e cittadinipuòrappresentare un valido strumento  per gestire le cure secondo criteri espliciti di appropriatezza e di priorità clinica e per indirizzare le risorse verso interventi di riconosciuta efficacia, evitando in primo luogo il ricorso a prestazioni che la letteratura internazionale ha ripetutamente classificato di basso o nullo valore clinico.
 
Non c’è più tempo per indugiare: le indicazioni ci sono ed ora è venuto il tempo di agire per garantire le procedure e i trattamenti essenziali ai pazienti che ne hanno bisogno, riducendo quelli inutili o dannosi.
 
A cura del direttivo di Slow Medicine
 
Bibliografia
1. Moynihan R et al: Pandemic impacts on healthcare utilization: a systematic review. MedRxiv Preprint, october 2020.
2. Gruppo di lavoro “Mimico-19”: Monitoraggio dell’impatto indiretto di Covid-19 su altri percorsi assistenziali. E&P, Preprint 2020.
3. Salvatore De Rosa et al: Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era. European Heart Journal (2020) 0, 1–2088.
4. Wu J et al:  Place and causes of acute cardiovascular mortality during the COVID-19 pandemic. Heart doi:10.1136/heartjnl-2020-317912.
5. Hanna TP, King WD, Thibodeau S, et al: Mortality due to cancer treatment delay: systematic review and meta-analysis. BMJ 2020;371:m4087.
6. Marra M, Costa G: Unhealth Inequalities Impact Assessment (HIIA) della pandemia di COVID-19 e delle politiche di distanziamento sociale. E&P preprint 2000.
7. Morgan DJ, et al: 2019 update on medical overuse: a review. JAMA Intern Med 2019;179:1568-74.
8. Choosing Wisely Italy: https://choosingwiselyitaly.org.
9. Ministero della Salute: Piano Nazionale di Governo delle Liste di attesa 2019-2021. http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&id=2824

12 gennaio 2021
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