Il triage nelle emergenze sanitarie, servono soluzioni condivise

di Carlo Petrini

La pandemia sta sottoponendo a dura prova tutta la comunità. Salvo eccezioni, professionisti sanitari, decisori, autorità, istituzioni stanno spendendosi con tutte le forze per far fronte a una situazione molto difficile. I criteri generali della deontologia medica sono ampiamente condivisi. L’enunciazione di criteri generali, però, è insufficiente: occorre trovare risposte che possano tradursi in indicazioni cliniche pratiche

01 FEB - L’inizio della pandemia da SARS-CoV-2 ha animato il dibattito, sempre aperto, sul problema dell’allocazione delle risorse in situazioni di emergenza, e in particolare sull’ammissione a trattamenti intensivi in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili.
 
Per chi non segue abitualmente l’argomento, può essere utile compendiare brevemente, al solo fine descrittivo, quali sono i principali documenti da allora prodotti in Italia.
 
1. Il 6 marzo 2020 la Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) diffuse le “Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili”[1]. Il documento suscitò numerose critiche a causa dell’inclusione dell’età, cioè di un criterio non clinico, tra i parametri per la selezione nel triage.  
2. Successivamente la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), che aveva espresso critiche severe a tale documento, e la stessa SIAARTI pubblicarono un documento congiunto[2], nel quale si afferma che: “Nel caso in cui lo squilibrio tra necessità e risorse disponibili persista, è data precedenza per l’accesso ai trattamenti intensivi a chi potrà ottenere grazie ad essi un concreto, accettabile e duraturo beneficio. A tale fine si applicano criteri rigorosi, espliciti, concorrenti e integrati, valutati sempre caso per caso, quali: la gravità del quadro clinico, le comorbilità, lo stato funzionale pregresso, l’impatto sulla persona dei potenziali effetti collaterali delle cure intensive, la conoscenza di espressioni di volontà precedenti nonché la stessa età biologica, la quale non può mai assumere carattere prevalente”.
 
3. Il 19 novembre 2020 il Centro Nazionale per l’Eccellenza Clinica, la qualità e la sicurezza delle cure (CNEC) dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), che gestisce il Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG), aprì una consultazione pubblica su un ulteriore documento “Decisioni per le cure intensive in caso di sproporzione tra necessità assistenziali e risorse disponibili in corso di pandemia di COVID-19”[3] redatto congiuntamente della SIAARTI e dalla Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni (SIMLA), accompagnato da un testo introduttivo[4] del Direttore del CNEC e da una nota[5] del sottoscritto. Il 7 gennaio 2021, dopo l’analisi dei contributi pervenuti durante la consultazione[6], è stata pubblicata la versione definitiva[7]. Nel documento si enunciano 13 statement. Nello statement n. 6 si afferma: “Il triage deve basarsi su parametri clinico-prognostici definiti e il più possibile oggettivi e condivisi. La valutazione, mirata a stratificare le probabilità di superare l’attuale condizione critica con il supporto delle cure intensive, dovrà procedere basandosi sulla valutazione globale di ogni singola persona malata attraverso i seguenti parametri: numero e tipo di comorbilità; stato funzionale pregresso e fragilità rilevanti rispetto alla risposta alle cure; gravità del quadro clinico attuale; presumibile impatto dei trattamenti intensivi, anche in considerazione dell’età del/la paziente; volontà della persona malata riguardo alle cure intensive, che dovrebbe essere indagata prima possibile nella fase iniziale del triage”.
 
È opportuno ricordare che il SNLG è previsto dalla legge 8 marzo 2017 n. 24[8], che lo colloca presso l’ISS (art. 5, comma 3). È istituito ai sensi del decreto 27 febbraio 2018[9]. Le linee guida possono essere elaborate e propose da enti e istituzioni pubbliche e private, da società scientifiche e associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco, istituito e regolamentato con apposito decreto,[10] e sono pubblicate nell’ambito del SNLG, previa verifica di conformità della metodologia adottata a standard internazionalmente riconosciuti. Pur essendo SIAARTI e SIMLA abilitate alla produzione di linee guida, il testo non è inserito tra le linee guida, bensì in una sezione contenente una raccolta di documenti riguardanti CoViD-19, la cui fisionomia giuridica è meno precisa rispetto alle linee guida.
 
4. Nel frattempo era intervenuto anche il Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB) con il documento “COVID-19: la decisione clinica in condizioni di carenza di risorse e il criterio del «triage in emergenza pandemica»”[11]. Il “Comitato ritiene che il triage in emergenza pandemica, si debba basare su una premessa, la preparedness (predisposizione di strategie di azione nell’ambito della sanità pubblica, in vista di condizioni eccezionali, con una filiera trasparente nelle responsabilità), la appropriatezza clinica (valutazione medica dell’efficacia del trattamento rispetto al bisogno clinico di ogni singolo paziente, con riferimento alla urgenza e gravità del manifestarsi della patologia e alla possibilità prognostica di guarigione, considerando la proporzionalità del trattamento), l’attualità che inserisce la valutazione individuale del paziente fisicamente presente nel pronto soccorso nella prospettiva più ampia della “comunità dei pazienti”, con una revisione periodica delle liste di attesa.(…). Una attenzione specifica è dedicata alle persone più vulnerabili”. L’ISS, tramite il sottoscritto quale delegato del Presidente, ha aderito a tale documento.
 
5. La posizione del CNB è assunta anche nel “Piano strategico-operativo nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale (PanFlu) 2021-2023” del Ministero della Salute, adottato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano il 25 gennaio 2021[12]. La prima bozza del documento, circolata tra il pubblico sebbene in ogni pagina comparisse la vistosa dicitura “Bozza confidenziale”, aveva suscitato un vivace dibattito a causa di una frase in cui si affermava che “quando la scarsità rende le risorse insufficienti rispetto alle necessità, i principi di etica possono consentire di allocare risorse scarse in modo da fornire trattamenti necessari preferenzialmente a quei pazienti che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio”. Spostando la visuale dal primo piano al campo largo, probabilmente con la frase, indubbiamente inefficace e poco felice, non si intendeva adottare una posizione analoga a quella espressa nel primo documento della SIAARTI, bensì indicare la necessità di considerare esclusivamente criteri clinici.
 
Nella nota dell’ISS⁵ che accompagna il documento congiunto SIAARTI-SIMLA, pubblicata anche dal Quotidiano Sanità ("Ogni paziente deve avere uguali possibilità di accesso alle cure", di Carlo Petrini), si rileva: “La deontologia medica pone al centro la persona malata che il medico si trova a curare, privilegiando il criterio terapeutico. Esso prende in considerazione anche l’urgenza e la possibilità di riuscita. L’etica centrata sulla persona non trascura la dimensione sociale: in particolare, promuove l’equità, al fine che ogni paziente abbia uguali possibilità di accesso. L’etica centrata sulla persona, però, rifiuta di anteporre l’utilità sociale al bene della persona”.
 
La pandemia sta sottoponendo a dura prova tutta la comunità.
 
Salvo eccezioni, professionisti sanitari, decisori, autorità, istituzioni stanno spendendosi con tutte le forze per far fronte a una situazione molto difficile.
 
I criteri generali della deontologia medica sono ampiamente condivisi.
 
L’enunciazione di criteri generali, però, è insufficiente: occorre trovare risposte che possano tradursi in indicazioni cliniche pratiche. Il medico sul campo che ha a disposizione un posto di terapia intensiva e deve assistere due persone che necessitano del trattamento deve applicare criteri di scelta operativi: non è sufficiente appellarsi all’articolo 32 della Costituzione o al Codice di Deontologia Medica o al dovere delle istituzioni di mettere sempre a disposizione risorse adeguate per coprire tutte le necessità.
Per queste sfide sono necessari confronti multidisciplinari per giungere a conclusioni condivise.
 
Carlo Petrini
Direttore dell’Unità di Bioetica, Presidente del Comitato Etico dell’Istituto superiore di sanità
 

[1] Riccioni L, Bertolini G, Giannini A, Vergano M, Gristina G, Livigni S, Mistraletti G, Pertini F. Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili. Recenti Progressi in Medicina 2020;111(4): 207-211.
 
[2]    Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO); Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI). Documento FNOMCeO-SIAARTI. 30 ottobre 2020. https://portale.fnomceo.it/wp-content/uploads/2020/10/DOCUMENTO-FINALE-FNOMCEO_SIAARTI_22-OTTOBRE-2020_x.
 
[3]  Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI), Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni (SIMLA). Decisioni per le cure intensive in caso di sproporzione tra necessità assistenziali e risorse disponibili in corso di pandemia da Covid-19. Versione per la consultazione. Dicembre 2020. https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2020/11/Documento-SIAARTI-SIMLA-18-novembre_clean.pdf.
 
[4] Iannone P. Introduzione al documento SIIARTI-SIMLA “Decisioni per le cure intensive in caso di sproporzione tra necessità assistenziali e risorse disponibili in corso di pandemia da Covid-19”. Dicembre 2020. https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2020/11/Testo-introduttivo_P.-Iannone_alDocSIAARTI-SIMLA.pdf.
 
[5]   Petrini C. Nota al documento SIIARTI-SIMLA “Decisioni per le cure intensive in caso di sproporzione tra necessità assistenziali e risorse disponibili in corso di pandemia da Covid-19”. Dicembre 2020. https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2020/11/Nota_C.-Petrini_alDocSIAARTI-SIMLA.pdf.
 
[6]  Risultati della consultazione pubblica sul documento SIAARTI-SIMLA “Decisioni per le cure intensive in caso di sproporzione tra necessità assistenziali e risorse disponibili in corso di pandemia di COVID-19” (19 novembre - 10 dicembre 2020). Dicembre 2020. https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2021/01/Risultati-conslutazione-pubblica-doc-Triage_SIAARTI-SIMLA.pdf.
 
[7]  Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI), Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni (SIMLA). Decisioni per le cure intensive in caso di sproporzione tra necessità assistenziali e risorse disponibili in corso di pandemia da Covid-19. Versione definitiva dopo consultazione pubblica. 7 gennaio 2020. https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2021/01/2021_01_13__LINEE-GUIDA_DECISIONI-CURE-INTENSIVE_Def.pdf.
 
[8]  Legge 8 marzo 2017, n. 24. Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana - Serie generale17 marzo 2017, n. 64.
 
[9]  Ministero della Salute. Decreto 27 febbraio 2018. Istituzione del Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG). Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana - Serie generale 20 marzo 2018, n.66.
 
[10] Ministero della Salute. Decreto 2 agosto 2017. Elenco delle società scientifiche e delle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana - Serie generale 10 agosto 2017, n. 186.
 
[11] Comitato Nazionale per la Bioetica. COVID-19: la decisione clinica in condizioni di carenza di risorse e il criterio del “triage in emergenza pandemica. Comitato Nazionale per la Bioetica. 8 aprile 2020. COVID-19: la decisione clinica in condizioni di carenza di risorse e il criterio del “triage in emergenza pandemica. 8 aprile 2020. http://bioetica.governo.it/media/4052/p136_2020_covid-19-la-decisione-clinica-in-condizioni-di-carenza-di-risorse-e-il-criterio-del-triage-in-emergenza-pandemica.pdf
 
[12] Ministero della Salute Piano strategico-operativo nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale (PanFlu) 2021-2023. 25 gennaio 2021.http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&id=3005.

01 febbraio 2021
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