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I Forum di QS. Quale ospedale per l’Italia? Flavia Petrini e Alessandro Vergallo: “L’ospedale non è una trivial machine”

di Flavia Petrini e Alessandro Vergallo

Per noi medici anestesisti rianimatori non è più possibile continuare nell’equivoco creato con le aziende di confondere “governo” con “amministrazione” e meno che mai di ridurre in nome dell’azienda, il “governo” a sola “amministrazione”. Ma soprattutto non è più possibile, specialmente dopo una pandemia, considerare, in particolare l’ospedale, come se fosse una ‘trivial machine’. Per fortuna per i malati l’ospedale è davvero tutt’altro

28 GIU - Premessa
Per i Medici Anestesisti Rianimatori, l’invito a partecipare al Forum “quale ospedale per l’Italia” promosso su “Quotidiano Sanità” da Cesare Fassari e dal Prof. Ivan Cavicchi è una importante occasione per riflettere su due cose:
- sulle criticità vecchie e nuove dell’ospedale rese drammaticamente manifeste e attuali dalla pandemia
- sulle proposte finalizzate all’ospedale del PNRR (M6C2)
 
Siamo anche noi perplessi sull’idea dell’ospedale minimo 
Diciamo subito, riprendendo il senso dell’articolo di apertura al forum tanto del prof Cavicchi che quello successivo del prof Cognetti che per la natura specialistica della nostra disciplina (ARTID, rappresentata da SIAARTI come Società Scientifica e da AAROI-EMAC come Organizzazione Sindacale Nazionale) il concetto di “ospedale minimo” non solo non funziona, ma – come ha dimostrato proprio la pandemia – è una idea di sanità pericolosa, prima di tutto per il malato, perché di fatto finisce con il sotto-determinare l’ospedale nelle sue potenzialità di dare ai bisogni di salute dei cittadini le migliori risposte possibili con cure adeguate in ogni loro declinazione (professionale, tecnologica, clinica).

 
La pandemia ha dimostrato in modo eclatante che per governare eventi eccezionali non basta il “minimo strutturale”, ma è necessario il suo contrario, cioè il “massimo potenziale”. La stessa esigenza, però, vale se si passa da un’emergenza collettiva, quale è la pandemia, ad un’emergenza individuale come una malattia più o meno grave.
 
In ospedale, cioè nel luogo quando “contingenza”, “emergenza”, “gravità”, si sovrappongono, non c’è “ospedale minimo” che tenga.
 
Eppure, nonostante questa banale verità empirica, tanto i malati che gli operatori hanno sopportato decenni di mancati investimenti per non dire disinvestimenti, anni e anni di mancata programmazione del fabbisogno di specialisti come quelli in ARTID (gli unici in grado di gestire l’alta complessità clinica e strumentale delle Rianimazioni), anni di sottodimensionamento tecnologico.
 
In sintesi, per riprendere il concetto posto fin dall’inizio del forum, hanno sopportato loro malgrado anni di “deospedalizzazione”.
 
Il vero miracolo dell’ospedale, che come tutto il SSN si è trovato ad affrontare l’aggressione pandemica senza poter contare su un vero “piano di emergenza” nazionale, è stato comunque quello di tradurre il “minimo reale” – cioè gli effetti accumulati della de-ospedalizzazione – nel “massimo potenziale possibile”, utilizzando ogni mezzo per riorganizzarsi al fine di poterne reggere l’impatto, grazie ad uno sforzo eccezionale del personale, ad iniziare da quello medico ed infermieristico, ma senza tralasciare quello profuso dal personale tecnico, amministrativo, in pratica di tutte le sue risorse umane.
 
Basti pensare, sul versante strutturale e tecnologico ,alla spasmodica corsa all’apertura di nuovi posti letto di Rianimazione-Terapia Intensiva (TI) e alla precipitosa ricerca sui mercati mondiali di ventilatori con cui attrezzarli, e – sul versante delle risorse di personale indispensabili per assistere i malati – il ricorso agli specializzandi degli ultimi due anni di scuola.
 
Quindi concordiamo con chi ci ha preceduti che soprattutto dopo una pandemia e per essere in generale adeguati al dovere della cura prevista dall’art 32 della Costituzione è necessario superare una volta per tutte le politiche di deospedalizzazione del passato.
 
L’ospedale torni a fare l’ospedale
I dati riportati dal Prof. Cognetti, sulle conseguenze della pandemia sulla funzionalità dell’ospedale quindi sugli ammalati in generale e sui loro trattamenti terapeutici, sono inquietanti.
 
A questi dati va aggiunta l’analisi preliminare delle prestazioni effettuate dal SSN, sia in regime ospedaliero sia in ambito di medicina specialistica ambulatoriale, riportata  dall’Agenzia nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas) in collaborazione con il Laboratorio Management e Sanità (MeS) dell’Istituto di Management della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa, che mettendo a confronto le prestazioni extra-covid erogate nei primi mesi del 2020, in piena emergenza epidemiologica, con quelli dello stesso periodo del 2019, per 10 Regioni e due PPAA, ne evidenziano un drammatico calo.
 
Il covid indirettamente ha colpito i cittadini affetti da altre malattie, in particolare i pazienti con patologie croniche, quelli pluri-patologici, quelli con patologie tempo-dipendenti non soltanto d’emergenza, e più ancora, tra essi, quelli ‘fragili’, dimostrando una cosa innegabile, e cioè che la cura delle malattie come necessità sociale e individuale non è comprimibile, così come non sono comprimibili neppure i bisogni di diagnosi per i quali l’allungamento delle liste di attesa, chirurgiche e non, è stato costantemente un problema già prima del Covid-19 ora vistosamente amplificato.
 
Di grande interesse a proposito dei tempi di attesa in ospedale è la distinzione introdotta dal prof Cavicchi tra tempi di cura e tempi di degenza, che rimette in discussione il luogo comune che per anni ha caratterizzato l’ospedale, e cioè il falso assioma secondo il quale la cura coincide con la degenza. Ormai – invece – la degenza è una quota parte della cura, dato che con organizzazioni adatte, con operatori ben organizzati, con metodologie impostate con la logica del “Progressive Patient Care” (PPC), se la cura non è un bisogno comprimibile, il tempo di cura – al contrario – è riducibile anche con un guadagno nella qualità della risposta ai bisogni di salute.
 
Comunque, a proposito di tempi di cura, una cosa è chiara: con la pandemia si è accumulato un ritardo di risposta ai bisogni di salute che deve essere recuperato al più presto, ristabilendo standard che – anche in relazione ai tempi di attesa – non dovrebbero andare oltre quelli definiti dai LEA, e comunque – anche in relazione alla qualità delle prestazioni – non dovrebbero scendere sotto i livelli minimi definiti dalla letteratura scientifica.
 
Noi riteniamo che una volta ridotta la pressione pandemica sugli ospedali sia d’obbligo recuperare la mostruosa riduzione di offerta delle prestazioni elettive denunciata dalla chirurgia, che pur se meno consistente per le patologie oncologiche non procrastinabili, tuttavia è stata probabilmente più grave in termini di outcome.
 
Ma nella proposta del PNRR questa necessità, che per noi è basilare, non ci sembra contemplata. Gli interventi prioritari previsti e finanziati nella missione 6 per quanto di indiscutibile interesse, sono altri.
 
In sintesi, dopo la pandemia si tratta di recuperare gli ospedali alla loro complessa funzione di ospedale e per quanto ci riguarda di recuperare a pieno la nostra disciplina specialistica. È necessario al proposito ricordare che oltre che in Terapia Intensiva gli Anestesisti Rianimatori sono insostituibili in Sala Operatoria e per la sicurezza dei Punti Nascita, oltre che per quella delle attività diagnostico-interventistiche che, in elezione ed in emergenza, consentono prestazioni diagnostico-assistenziali non meno impegnative, dalla sedazione al monitoraggio; sono inoltre professionisti indispensabili per le reti di Terapia del Dolore, quelle di Cure Palliative, non nonché per l’assistenza durante i trasferimenti inter-ospedalieri (cosiddetti ‘secondari’, sia per via terrestre che per via aerea), e medici di riferimento per la gestione delle emergenze intra-ospedaliere e nelle Regioni più avanzate insieme ai Colleghi MEU anche per quelle extra-ospedaliere del sistema 112/118.
 
Per noi gli Anestesisti Rianimatori non sono nè angeli, nè eroi, ma ‘semplicemente’ specialisti che dopo 5 anni di formazione post-laurea garantiscono le prestazioni medico-chirurgiche a maggiore complessità, contenendo il rischio clinico, maggiore in alcuni contesti ed in particolare per i pazienti fragili, pluripatologici, affetti da malattie i cui esiti di cura sono tempo-dipendenti; essi sono pertanto professionisti a cui devono essere garantiti adeguati standard di dotazioni di personale e di competenze professionali acquisite secondo standard formativi specialistici irrinunciabili.
 
A domanda complessa si risponde con una offerta complessa
Nell’intervento di apertura al forum del prof Cavicchi viene posta la questione importante del DM 70, vale a dire del regolamento del 2015 mutuato di fatto dalla vecchia riforma ospedaliera Mariotti (1968), in base al quale e sulla scorta di certi criteri si organizzano e si classificano gli ospedali.
 
Si può dire che il DM 70 è la norma dalla quale di fatto dipende la funzionalità di un ospedale, e di conseguenza l’organizzazione delle discipline mediche. Noi pensiamo che dopo l’esperienza della pandemia sia indispensabile porci il problema della funzionalità dell’ospedale, e quindi il problema dei criteri necessari per ridefinire in primis i fabbisogni delle discipline specialistiche mediche.
 
Il prof Cavicchi avanza nel suo articolo una proposta secondo noi di buon senso, che consiste nella necessità non tanto di cancellare i parametri tradizionali del DM 70 (il bacino di utenza, il numero dei posti letto, i criteri per quantificare il fabbisogno di personale, ecc,) quanto di complessificarliricorrendo ad indicatori di “occorrenza”, di “complessità”, e di “singolarità”.
 
Il presupposto da cui parte questa proposta è semplice: ad una crescita della complessità nella domanda di cura si deve rispondere con una crescita coerente di complessità nell’offerta di cura, che al contempo ne possa garantire livelli qualitativi più alti, sempre nell’ottica di passare anche sotto questo profilo dal “minimo strutturale”, al “massimo potenziale”.
 
Noi riteniamo, in tale prospettiva, che una revisione su scala nazionale dei sistemi di rilevazione dei dati e dei flussi consentirebbe di ridare valore all’analisi del tasso di occupazione della dotazione dei posti letto, non solo in Terapia Intensiva, ma anche nella degenza ospedaliera ‘ordinaria’ (che continua ad essere molto al di sotto dello standard di riferimento stabilito dal D.M. n. 70 del 2015).
 
Flussi e ritmi operativi da implementare, quindi, ma anche spazi ed allestimenti tecnologico-strutturali da rianalizzare e da ripensare per essere adeguati a sostenerli: non ci si può capacitare come l’alleanza assistenziale condivisa con tante altre professioni e discipline che ruotano intorno ai pazienti per i quali si richiede contributo di ARTID non abbia stimolato a rimettere in gioco ogni strategia utile a rendere sostenibile il numero maggiore di pazienti da avviare su percorsi diagnostico terapeutici riorganizzati diversamente.
 
Si continuano a registrare situazioni di inefficiente utilizzo delle risorse ospedaliere ed al contempo di inadeguatezza della rete territoriale, ma affinché il sistema sanitario nelle sue diverse e complementari articolazioni possa fornire la ‘risposta complessa’ che occorre ad una domanda complessa di salute occorrono soluzioni di reale presa in carico e continuità assistenziale fra territorio ed ospedale, che consentano di recuperare non solo la vita ma ‘qualità di vita’.
 
Noi quindi condividiamo la necessità di aggiornare i parametri in base ai quali si definisce l’organizzazione di un ospedale anche per favorire in massimo grado la sua integrazione funzionale con i servizi del territorio, e sentiamo forte il bisogno di adottaresistemi utili a estrarre indicatori diretti e in tempo reale che potrebbero rendere confrontabili i diversi sistemi vantati dalle RR/PPA, per lo meno per quei servizi funzionali a garantire la continuità assistenziale, dal territorio all’ospedale sui processi più impegnativi, consentendo analisi trasparente e utile per migliorare la qualità di vita così recuperata, ai tanti pazienti fragili, agli estremi dell’età, disabili, malati terminali da assistere in Hospice, a domicilio o presso strutture residenziali.
 
Il parametro del posto letto
Per quanto riguarda in particolare il parametro del posto letto, parametro centrale nel DM 70, dobbiamo ricordare a proposito dei posti letto di Terapia Intensiva, che eravamo reduci da una stagnazione se non addirittura ad una riduzione di quelli realmente operativi a macchia di leopardo in varie Regioni/Province Autonome (RR/PPAA).
 
Nel 2020 il DL Rilancio ha dovuto quindi prevedere in emergenza finanziamenti per 3.500 posti letto in più di TI, rispetto ai 5324 preesistenti, oltre a 4.225 letti di area semi-intensiva per metà subito convertibili in letti di TI. che le RR/PPAA erano chiamate ad istituire. Il goal dai finanziamenti messi in gioco per le Unità di Terapia Intensiva erano 14 pl/100.000 abitanti, (partendo dalla media nazionale di 8,8), ma a tutt’oggi manca il rispetto del piano prospettato, a sviluppo ampiamente disomogeneo fra RR/PPAA, con incongruenze evidenti soprattutto sul monitoraggio dei flussi di occupazione dei pl e dei carichi di lavoro dei team medico-infermieristici, così come sull’adeguamento tecnologico e strutturale, rispetto a standard europei noti, indicati ed attesi dalla comunità scientifica.
 
Se il cronoprogramma di ampliamento delle TI prospettato e condiviso con RR/PPAA pare non essere ancora rispettato in molte aree del Paese,interi comparti di Blocchi Operatori (BO) hanno dovuto essere trasformati per offrire l’intensità di cure al bisogno.
 
Nella missione 6 questi problemi non sembrano  contemplati o se si preferisce sono molto sottointesi anche se nostro malgrado oggi si devono richiamare i team dei professionisti per far fronte all’accumulo delle prestazioni elettive, ri-sacrificando le cure intensive. Viceversa tali reparti, come i pl di cura subintensivi, andrebbero conservati, perché ospitano pazienti non certo trattabili sul territorio, anche qualora la medicina di famiglia fosse organizzata e dispiegata nella sua massima efficienza.
 
Il messaggio quindi è duplice: dei pl “Covid” in Terapia Intensiva vanno mantenuti quelli “strutturati”, non quelli “recuperati” convertendo altri ambienti e personale: non servono 9.000 pl prospettati ma dobbiamo lavorare per garantire gli standard minimi nei 7.000 effettivamente oggi disponibili, a prescindere dalla fase della pandemia Covid-19. Discorso analogo va fatto per i pl di cure semi-intensiva, da riconvertire con estrema prudenza: sebbene il tasso di occupazione sia basso, possono fungere da estintore dell’eventuale ripresa di questa o altre emergenze.
 
Ma non si può parlare solo di posti letto senza parlare del fabbisogno di operatori Rispetto all'immediato futuro, considerando di una media inferiore ai 600 nuovi specializzandi in più rispetto ai 900 circa del 2019-2021, e dato che saranno specialisti solo tra 5 anni, al lordo degli abbandoni il problema è serio, ed a fronte ad una carenza complessiva di 4000 unità si deve continuare a stringere i denti.
 
Di contro i team medico-infermieristici di ARTID, impegnati nelle sei aree di competenza specialistica, registrano un aumento della pressione produttiva, a fronte di tagli ai budget dedicati ai relativi servizi che il Rapporto 2021 della Corte dei Conti sul coordinamento della finanza pubblica rende manifesti.
 
Insomma, ci pare di poter dire che paradossalmente al PNRR manca rispetto alle delicatissime e vitali aree di competenza specialistica ARTID, una visione prospettica che in tutta sincerità ci preoccupa molto soprattutto se pensiamo al rischio di avere nel futuro nuove pandemie.
 
Integrazione e/o interconnessione
Ma c’è un altro aspetto funzionale posto dal prof Cavicchi che nel nostro ambito specialistico avvertiamo come importante ed è quello che tradizionalmente si chiama “integrazione” e che oggi come è stato fatto notare soprattutto grazie alla tecnologia informatica  si può chiamare interconnessione
 
A nostro avviso l’integrazione/interconnessione delle competenze cliniche e di management specialistico dovrebbe essere alla base di una nuova idea di governo clinico e di una nuova idea di cura e di organizzazione.
 
Ridurre il rischio e alleggerire le cure intensive postoperatorie, quindi i tempi di ricovero,passa attraverso una pre-ospedalizzazione diversa, che includa soluzioni di telemedicina e gestione moderna dei dati, fra Sale Operatorie, PACU e Terapie Intensive. Mai come oggi le buone pratiche cliniche di medicina peri-operatoria sono indispensabili a razionalizzare il percorso clinico dei pazienti, ottimizzare le performance dei Blocchi Operatori e rivedere i modelli gestionali applicati fino all’epoca pre-pandemica, confidando anche sul rinnovo del parco tecnologico che deve adeguarsi alle aspettative dell’era digitale.
 
Al fine di favorire in massimo grado i processi di interconnessione tra territorio e ospedale proponiamo al PNRR di istituire nel quadro della missione 6C2 (digitalizzazione e telemedicina) il “Registro delle Terapie Intensive italiane”, pensato sul base nazionale al pari del database tedesco DIVI, che consentirebbe di offrire uno strumento unico di rendicontazione-analisi, migliorando la comunicazione fra RR/PPAA e Centri di Terapia Intensiva, in grado di offrire in tempo reale consultazione dello stato di occupazione dei PL di TI, monitoraggio dello stesso in elezione ed in emergenza catastrofica, trasparenza e aggiornamento quotidiano dei dati (anche relativi alla criticità clinica) a cura della dirigenza medica, ottimizzazione del sistema propedeutica all’attivazione e la messa a regime degli investimenti strumentali e strutturali stanziati con il Decreto Rilancio 34/20, con il progressivo reperimento del personale necessario a garantire lo standard assistenziale delle cure intensive, accesso delle istituzioni ai dati raccolti e facilitazione alla ricerca
 
Il capitale professionale come investimento
Si è già accennato ai problemi riconducibili, nell’area specialistica ARTID, al rapporto difficile tra posti letto e specialisti , e più in generale tra tecnologie e professionisti.
 
Ma vorremmo sottolineare meglio la questione del capitale professionale e affrontarla come tale.
 
Anche a noi, come agli altri che in questo forum hanno scritto prima, è apparsa poco comprensibile la sottovalutazione del PNRR nei confronti del capitale umano, il cui valore risiede nelle competenze specifiche di ciascuna categoria professionale, e la disattenzione preoccupante nei confronti dello squilibrato mercato del lavoro delle specialità. E’ noto e lo ribadiamo che In Italia per le note carenze di programmazione formativa, mancano specialisti.
I fabbisogni espressi, giorni fa da Governo e Regioni per le Scuole di Specializzazione ARTID, che li vedono decrescere da 1560 lo scorso anno a 1436 nel 2020-21, 1417 nel 2021-22 e 1309 nel 2022-23, sono appena sufficienti alle necessità, sempre a prescindere dalla pandemia in atto. L'auspicato aumento delle borse che pur se in ritardo c'è stato, deve però essere replicato nei primi due anni del triennio che (se il Ministero dell'Università sta ai numeri richiesti).
 
Ci piace chiarire che la professionalità garantita dalla formazione specialistica in ARTID, oggi consente agli Anestesisti Rianimatori italiani di contribuire sensibilmente, sia negli Ospedali che nella rete dell’Emergenza-Urgenza sul. territorio, dove insieme agli specialisti in Medicina d’Emergenza-Urgenza (MEU), cui in primis spetta affrontare le soluzioni necessarie ai problemi che affliggono cronicamente in particolare i Pronto Soccorso, “prima linea” sulla quale si riversa la domanda che la medicina sul territorio evidentemente non soddisfa.
 
Per noi quindi la questione della formazione specialistica e del mercato del lavoro in ambito specialistico ma anche l’aggiornamento del sistema ECM (Continuing Professional Development) resta prioritaria. Ci preoccupa quindi che nel PNRR la necessità di investire in modo mirato sui fabbisogni e sugli standard delle competenze specialistiche, oltre che sulla ricerca clinica, non sia sufficientemente considerata come indispensabile alla cura, dato che senza investire adeguatamente in tale direzione non sarà possibile passare dal “minimo strutturale” al “massimo potenziale” di erogazione di cure qualitativamente e quantitativamente evolute in risposta ad una domanda di salute in costante crescita di aspettative.
 
Conclusione
In sintesi, concordando a proposito di “ospedali in Italia” con l’impostazione data al problema da questo forum, consideriamo condivisibili gli 8 punti offertici come ipotesi di lavoro dal prof Cavicchi. Ribadiamo le nostre preoccupazioni per le scarse risorse assegnate dal PNRR al settore ospedaliero, dato che proprio l’ospedale, il quale ha retto su di sé il massimo impatto pandemico non solo come servizio salva-vita, ma anche – evidentemente andando a supplire ad alcune carenze del territorio che ha dimostrato il bisogno più di riforme strutturali che di risorse assegnate senza obiettivi troppo chiari – come riferimento generale per la diagnosi e la cura anche delle forme meno gravi di malattia covid, meriterebbe un maggior riconoscimento di valore su cui puntare.
 
Nello stesso tempo apprezziamo le scelte del PNRR circa l’ammodernamento tecnologico e  la digitalizzazione del sistema. Il digital divide probabilmente anche in sanità sarà uno dei temi più sfidanti per affrontare gli organismi decisionali, proponendo lo sviluppo/ridiscussione del vecchio concetto di “budget”, da rinegoziare con le amministrazioni regionali e le singole Aziende ospedaliere per rendere sostenibile il sistema assistenziale del futuro.
 
Auspichiamo anche noi un cambio di passo nella governance del sistema sanitario nel suo complesso, e in particolare dell’ospedale. Non è più possibile continuare nell’equivoco creato con le aziende di confondere “governo” con “amministrazione” e meno che mai di ridurre in nome dell’azienda, il “governo” a sola “amministrazione”; ma soprattutto non è più possibile, specialmente dopo una pandemia, considerare, in particolare l’ospedale, come se fosse una ‘trivial machine’. Per fortuna per i malati l’ospedale è davvero tutt’altro.
 
Se si farà chiarezza, come è ormai indispensabile fare, tra la differenza che intercorre tra governo e amministrazione, allora non vi è dubbio alcuno che le discipline mediche debbano partecipare direttamente al governo della sanità.
 
Prof.ssa Flavia Petrini
Presidente SIAARTI – Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva
 
Dott. Alessandro Vergallo
Presidente AAROI-EMAC – Associazione Anestesisti Rianimatori Italiani – Emergenza Area Critica
 
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28 giugno 2021
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