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Morti all’ospedale di Piombino. Parla il coordinatore della task force regionale Riccardo Tartaglia

Gli episodi di sanguinamento e deficit della coagulazione riscontrati hanno avuto una comparsa improvvisa, non giustificabile dal quadro clinico dei pazienti, da terapie in atto e procedure di reparto documentabili. Sono tutti compatibili con somministrazione di eparina non prescritta e a dosaggi inappropriatamente elevati anche se, solo di 4, abbiamo il dato di laboratorio dell'eparinemia

22 APR - Gentile direttore,
a Quotidiano Sanità, un giornale online rivolto agli operatori sanitari mi sento di potere fornire qualche elemento in più di conoscenza sul caso Piombino. Tutte cose risapute ma che hanno forse bisogno per chi lavora in sanità  di qualche precisazione. Non siamo detective e, lo scopo della commissione regionale toscana, è stato innanzitutto capire se le gravi anomalie della coagulazione nei pazienti ricoverati presso la terapia intensiva di Piombino fossero delle possibili complicanze di quadri clinici oppure degli eventi avversi, danni provocati dalla gestione sanitaria.

Con i nostri strumenti di analisi basati sulla revisione delle cartelle cliniche, siamo in grado di comprendere se le procedure cliniche sono state corrette.

Le cartelle cliniche oggetto dell’analisi sono state selezionate mediante i dati archiviati nella strumentazione di laboratorio, in base al criterio dei casi che avevano presentato significative e rilevanti anomalie degli esami della coagulazione. L’analisi è stata condotta a partire dal 2011 e non sono stati individuati altri casi precedenti a quelli valutati.


La revisione delle cartelle è stata condotta in cieco da due gruppi di revisori, composti da un medico internista esperto di problemi di coagulazione, un medico rianimatore, un esperto di gestione del rischio clinico.

Un terzo rianimatore ha revisionato le conclusioni dei due gruppi collegialmente insieme a un medico legale. Le conclusioni dei due gruppi di esperti sono state totalmente concordanti.

E' stato utilizzato a tal fine uno strumento accreditato dalla letteratura internazionale per lo studio degli eventi avversi mediante la documentazione sanitaria.

12 di questi 13 pazienti sono deceduti, uno è ancora vivo. E in 11 casi ai pazienti non era stata prescritta eparina. Un paziente, il quattordicesimo, è deceduto per cause non attinenti alla coagulazione ma abbiamo analizzato ugualmente la cartella perché il suo decesso è stato oggetto di una segnalazione da parte dei familiari. Degli ultimi 4 pazienti, da quando è comparso il sospetto di qualcosa di anomalo, da gennaio 2015, abbiamo anche il dato dell'eparinemia che risulta elevata, molto al di sopra della dose terapeutica.

Le conclusioni a cui siamo arrivati sono quelle dichiarate in conferenza stampa.
Ovviamente ci siamo posti tutte le domande possibili immaginabili sulla affidabilità del dato di laboratorio, sulle modalità d'uso dell'eparina nel reparto ecc. ma non abbiamo riscontrato nulla di particolarmente significativo.

Gli episodi di sanguinamento e deficit della coagulazione riscontrati hanno avuto una comparsa improvvisa, non giustificabile dal quadro clinico dei pazienti, da terapie in atto e procedure di reparto documentabili. Sono tutti compatibili con somministrazione di eparina non prescritta e a dosaggi inappropriatamente elevati anche se, solo di 4, abbiamo il dato di laboratorio dell'eparinemia.

In relazione al verificarsi dei casi, il cluster di eventi avvenuti tra settembre e dicembre 2014 doveva a parere della commissione già attirare l'attenzione degli operatori e richiedere un approfondimento senza arrivare a gennaio 2015, quando è partito il primo approfondimento con la richiesta anche del dato dell'eparinemia.
Abbiamo quindi utilizzato dei modelli prognostici messi a punto dall'Istituto Mario Negri, nell'ambito del programma Giviti per valutare la probabilità di morte di questi pazienti al loro ingresso in rianimazione. 
 
Il fatto che questo evento sia accaduto in una delle regioni in cui esiste da anni un sistema di segnalazione ci fa pensare che qualora non ci fosse stato, il ritardo nell'individuare il problema poteva essere anche superiore, considerando la maggiore vulnerabilità dei piccoli ospedali periferici. Noi abbiamo riscontrato che forse si poteva anticipare di uno, due mesi l'individuazione del problema, basandosi sul cluster di casi degli ultimi mesi del 2014. Una analisi che a mio parere conferma la serietà e trasparenza  del nostro sistema  di gestione del rischio. 

 
Riccardo Tartaglia
Centro GRC Toscana
Coordinatore Task force Regione Toscana su caso Piombino

22 aprile 2016
© Riproduzione riservata


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