Linee guida. Se il medico diventa finalmente il grande “Burattinaio”

di A.Camerotto e V.Truppo (Ermete)
19 GEN - Gentile Direttore,
con grande interesse abbiamo letto gli interventi di Carlo Scorretti, Ivan Cavicchi, Gian Marco Caletti e Patrizia Ziviz al seminario su “ Linee Guida e Buone Pratiche” pubblicate su QS del 12 gennaio scorso.
 
Ci inseriamo nel dibattito con alcune osservazioni in qualità d’inventori della soluzione Information Comunication Technology (ICT) Ermete, illustrata nelle linee essenziali da Ivan Cavicchi nel suo intervento. Ermete ha infatti come mission statement proprio la trasmissione delle conoscenze trattaanche dalle Linee Guida e anche delle Buone Pratiche oltre che dall'esperienza sul campo dei clinici.  
 
Vorremmo focalizzare il nostro intervento sulla dicotomia individuo vs sistema. Nelle relazioni del seminario molti sono i riferimenti al sistema: procedure e proceduralismo, protocolli, ordine e omogenizzazione, globalizzazione, standardizzazione, medicina amministrata, raccomandazioni, fino a espressioni come “marketing based medicine” e medico come burattino, manovrato dal burattinaio/proceduralista, ridotto a mero esecutore e trivial machine.  
E poi c'è l’individualità, con il medico che ha un nome, la sua unica e irripetibile storia, esigenze, limiti e grandezze vissute all’interno della sua soggettività, libero arbitrio e contingenza.
 
Noi reputiamo che armonizzare sistema e individualità sia la chiave di volta affinché Linee Guida e Buone Pratiche concorrano per un SSN adeguato alle esigenze cliniche ed economicamente sostenibile, come già abbiamo sostenuto in un nostro precedente intervento su QS.
E’ possibile una conciliazione concreta e pratica o le due entità sono destinate a rimanere antitetiche, apparendo un'aporia la loro unità?
 
Dal nostro angolo prospettico, la Medicina di Laboratorio, riteniamo che la separazione sistema/individualità sia sanabile in diversi elementi i quali, a loro volta, concorrono a togliere al sistema giudizi e preconcetti negativi che spesso al termine sono assegnati.
 
E in primis portiamo l’esempio dell'errore di prescrizione per difetto di conoscenzache, pur apparendo riconducibile a errore meramente individuale del clinico “che non sa”, sia in realtà, estendendo l’approccio di Reason, fondamentalmente, errore di sistema.
 
L’erroreindividuale, infatti, può essere definito come un errore cognitivo, in cui è ravvisabile la responsabilità di uno specifico medico, causato da insufficiente possesso di conoscenze e da una violazione di regole tecnico/scientifiche riconosciute come valide dalla comunità dei pari.
 
Per sistema, nel risk management, s’intende generalmente un insieme di parti intercorrelate (principi, istituti, elementi, strutture e processi cognitivi interindividuali) che, pur possedendo ciascuna una propria funzione distinta, concorrono a definire un’organizzazione tipica e interagiscono per raggiungere uno scopo comune.   
 
Per errori di sistema s’intendono quindi quelle situazioni, insite nel sistema, che possono creare condizioni latenti di insicurezza nel processo prescrittivo. Tra queste possiamo enumerare:
· mancanza di  meccanismi di  rilevabilità dell’errore; 
· presenza di barriere organizzative, strutturali e tecnologiche (assenza di strumenti  per un facile  accesso, consultazione e gestione delle conoscenze durante  la  pratica clinica);
· fattori esterni  di interferenza decisionale quali stress, ansia, paura, stanchezza, “pressioni del paziente”, operatività in situazione di urgenza e, in generale, tutte quelle condizioni che riducono il tempo a disposizione per una verifica dei dati.
· problemi strutturali di trasmissione,  accesso e/o  sovraccarico del sapere;
· meccanismi psicologici innati interindividuali responsabili di errori del ragionamento clinico (biases) e limiti strutturali della memoria a breve e lungo termine. 
 
Alla fine di questa sintetica disamina, appare evidente la difficoltà di definire un netto confine tra errori individuali e di sistema e pertanto l’errore di inappropriatezza nella prescrizione per difetto di conoscenza, anche se indubbiamente può trovare la sua collocazione in errore individuale, è più correttamente inquadrabile in errore di sistema.
 
Il medico infatti, poiché collocato alla fine del complesso processo prescrittivo, non è tanto il solo responsabile dell’errore, quanto l’erede di difetti del sistema che non ha creato le condizioni affinché, nel preciso momento del bisogno – davanti al paziente e con poco tempo a disposizione -  il medico sia in possesso della giusta conoscenza per la prescrizione più appropriata.
 
Il sistema Ermete è stato congegnato appunto per ridurre gli errori di sistema. D’altro canto, come ben spiegato da Cavicchi, lasciando il medico assolutamente libero di scegliere o meno il suggerimento proposto (IP), gli permette di essere auto-re nell’ accezione piena del neologismo cioè veramente autonomo, perché infuso della conoscenza fornita dal Decision Support System
(DSS) e veramente responsabile, perché solo chi sceglie in modo consapevole può esserlo.
 
A questo punto il medico può veramente rendere conto (accountability) delle proprie scelte alla comunità/sistema/SSNperché solo chi è in grado di scelte consapevoli può rispondere delle stesse. Senza conoscenza, l’autonomia, la responsabilità e l’accountability sono parole vuote.
 
D’altro canto anche la possibilità di non aderire a una indicazione, al “sussurro all’orecchio” di Ermete per “situazione clinica non contemplata dall’ indirizzo di prescrivibilità  (IP)”, una delle quattro possibilità di non adesione previste dal software, permette al medico di essere autore e toglie qualsiasi rigidità di scelta al fine di adattarla alla singolarità e complessità del paziente, con il suo nome e la sua peculiare storia clinica.
 
E sotto un altro punto di vista, Ermete, obbligando il prescrittore, come consiglia Scorretti, a “motivare il perché della sua scelta” se si discosta dalle indicazioni, non offre -paradossalmente- la migliore garanzia per una scelta individuale, autonoma, responsabile, libera e consapevole? 
Siamo assolutamente d’accordo con Scorretti e Cavicchi sugli accenti critici verso procedure e protocolli rigidi quando la realtà medica è un caleidoscopio di situazioni in continuo movimento.
 
Ed è per questo che l’ICT con l’aggiornamento rapido (e non certo con i tempi burocratici della medicina per legge) delle conoscenze attraverso metodologie innovative  di sistema può permettere comportamenti dei medici  a fronte di IP aggiornati, EBM, coerenti con le Linee Guida e le Buone Pratiche. 
 
Inoltre, per i pericoli giustamente paventati da Scorretti della “marketing based medicina” e sulla necessità di terzietà rispetto agli interessi contrastanti, la risposta, l’antidoto, noi crediamo - al di là delle leggi e dell’ANAC – sia nella massima  trasparenza e partecipazione. Per questo, nel board di Ermete (QS 9 Maggio 2016), sono presenti tutti gli stakeholders (MMG, universitari, ospedalieri, Società Scientifiche, rappresentanti delle istituzioni e dell’industria, comitati dei cittadini). Inoltre i prescrittori possono collegarsi e interfacciarsi con il board per un feed back continuo sulla qualità degli IP ed eventuali loro fallibilità ed errori.
 
Ecco allora che il grande Burattinaio sono i medici stessi: perché Ermete è un sistema costruito, implementato ed aggiornato  dai medici, finalmente  autori per una  buona e sostenibile medicina.
Infatti, usando le parole di Scorretti, in Ermete “l’onere e la responsabilità di scrivere e aggiornare le Linee Guida”, è di tutta la comunità/sistema dei medici.
 
E dovrebbe a questo punto apparire ovvio, accennando alle implicazioni giuridiche, che pur non potendo la soluzione ICT assicurare tout court una sorta di ombrello medico legale o di minore responsabilità, rappresenta di certo una garanzia di correttezza comportamentale nella misura in cui si sostanzia in essa una sintesi aggiornata della scienza medica.
 
Perché allora, come chiede Cavicchi, “non impiegare l’ICT nel contesto della responsabilità professionale, al fine di prevenire il contenzioso legale assistendo con delle conoscenze la decisione del medico?”
 
Perché percepiamo tanta resistenza alla sua implementazione? Forse perché è un’idea sbagliata? O impossibile? O velleitaria?
 
Da medici, vogliamo tentare una risposta giocando con i registri semantici del sociologo Edgar Morin. L’evoluzione comincia quando compare una devianza. Se l’ambiente permette il suo consolidamento, si sviluppa e diventa una tendenza.
In biologia la devianza può essere rappresentata da una mutazione del DNA che, se premiata dall'ambiente, può portare a un progresso evolutivo. Più in dettaglio la mutazione/devianza può condurre a un processo d’instabilità con aumento dell'entropia (disordine) - in sociologia si può chiamare crisi -  la quale, a sua volta,  può portare ad un nuovo stato di stabilità che costituisce un aumento di complessità e di ordine del sistema (la neghentropia).  
 
Nella storia umana le devianze hanno condotto a salti quantici: si pensi a figure minoritarie nella loro epoca come Gesù o il Buddha in ambito religioso o a Marx in ambito politico.
D'altro canto sia i sistemi viventi, sia i sistemi sociali, mettono in atto strategie di mantenimento della stabilità o dello status quo attraverso meccanismi di regolazione o retroazione.
 
Esempi in biologia sono gli enzimi di riparazione del DNA e i meccanismi di feed back endocrini  e paraendocrini per il mantenimento dell'omeostasi.
 
A livello sociale modalità di  retroazione negative reprimono le devianze per mezzo di strumenti di regolazione come le leggi, la polizia e, ad un livello più subdolo, ma forse più efficace, con il l'insabbiamento, il silenzio sulla novità/devianza dell’establishment dominante.
 
E nel caso in oggetto chi rappresenta, guida, controlla la retroazione verso l’ICT?
Sicuramente c’è tutto il capitolo della scarsa propensione del nostro paese all’innovazione e la resistenza al cambiamento da parte anche, paradossalmente, di quegli stessi medici che invocavano autonomia e che l’ICT renderebbe autori.
 
Un ruolo probabilmente è giocato anche dai timori dell’industria IVD su possibili ripercussioni nei fatturati (ma Ermete non nasce per ridurre le prestazioni, ma per fare buona medicina che spesso significa “curare” il sottoutilizzo di esami utili).
 
Abbiamo ragione di ritenere che censori post litteram siano anche alcuni settori accademici, nella difesa di modalità tradizionali di trasmissione ortodossa del sapere, per la paura di perdere un “potere” scientifico che negli anni gli è stato riconosciuto, potere che solo la comprensione illuminata dell’evoluzione può mantenere.
 
Riteniamo in conclusione che una vera quarta riforma, un vero miglioramento nell’applicazione di Linee Guida e Buone Pratiche non si potrà  avere se  la classe medica e tutti coloro che hanno a cuore il SSN  non si adopereranno attivamente, ognuno per il proprio ruolo, per rimuovere gli ostacoli all’innovazione nella trasmissione della conoscenza scientifica, fondamento dell’agire medico.
 
Parafrasando Gandhi “Sii tu – con la tua individualità -  il cambiamento che vuoi vedere nel mondo/sistema”. 
 
Alessandro Camerotto
Responsabile Scientifico Progetto Ermete Regione Veneto
 
Vincenza Truppo
Ricercatrice Progetto Ermete Regione Veneto

19 gennaio 2017
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