La sfida dei nuovi Lea e la sostenibilità del Ssn

di C.F.

07 FEB - Beatrice Lorenzin ha scoperto le sue carte e, raccogliendo le esperienze maturate in questi lunghi 14 anni trascorsi dall’ultima revisione dei Lea, ha predisposto un documento molto ben articolato per “convincere” le Regioni (ma dovrà farlo anche con il Mef) che aggiornare il “paniere” del Ssn, spendendo tutto sommato una cifra molto modesta, è fattibile.
 
Del resto i 414 milioni di euro di costo stimati per i nuovi Lea sono appena lo 0,37% delle risorse messe a disposizione delle Regioni per il finanziamento della sanità nel 2015, salvo i tagli ancora da definire della legge di stabilità (che comunque al massimo incideranno per circa 2/2,5 miliardi di euro senza quindi incidere sulla portata del peso dei nuovi Lea sul totale delle risorse a disposizione che passerebbe infatti dallo 0,37% allo 0,38%).
 
Gli argomenti messi in campo dal ministro sono ben delineati nella relazione tecnica che accompagna la corposa mole di documenti che alleghiamo al nostro servizio di copertina.  
Li riproponiamo integralmente perché a nostro avviso rappresentano una prima inedita sintesi governativa sulla “sostenibilità” del nostro Ssn:
 
Scrive il ministero, in riferimento a quanto potrebbe accadere nel 2015:

1. Il Ssn potrebbe beneficiare di un incremento di risorse finanziarie rispetto al 2014 pari a + 2,134 mld, dal momento che le disponibilità sono passate dai 109,928 mld di euro nel 2014 ai 112, 062 mld nel 2015, fatto salvo quanto previsto dal combinato disposto dell’articolo 1, commi 398 e 400 della legge di stabilità 2015 in materia di concorso alla finanza pubblica delle regioni e province autonome di Trento e Bolzano;
 
2. Il Ssn potrebbe usufruire in maniera integrale del predetto incremento, dal momento che è senz’altro ipotizzabile un’invarianza dei costi per il 2015, visto che le norme che hanno introdotto limiti cogenti sulla loro crescita restano in vigore; un “vulnus” rappresentato dall’introduzione di farmaci innovativi per l’epatite C è stato già previsto e coperto in sede di legge di stabilità 2015, attraverso un apposito meccanismo di responsabilizzazione dello Stato, dei SSR e delle aziende farmaceutiche. La sostanziale sostenibilità dal punto di vista economico dell’impatto derivante dal presente provvedimento è ipotizzabile, poi, anche sulla base delle proiezioni dei risultati di esercizio, prima delle coperture, relativi all’esercizio 2014 (proiezioni sulla base dei dati del III° trimestre 2014) che assicurano a livello regionale la quasi completa sostenibilità del sistema, per effetto del raggiungimento dell’equilibrio di bilancio delle regioni, ivi incluse quelle in PDR e solo per alcune di esse attraverso il ricorso alla leva fiscale, il cui gettito risulta più che sufficiente per garantire l’equilibrio;
 
3. Il Ssn potrebbe ottenere dei benefici ulteriori in termini di riduzione dei costi di altre prestazioni, a seguito della diffusione dei farmaci innovativi per l’epatite C. Difatti, se viene confermata la sua efficacia, come hanno dimostrato evidenze scientifiche, il SSN dovrebbe beneficiare di riduzioni significative di costo per trapianto di fegato, per altri farmaci, per protocolli diagnostico-terapeutici, di difficile quantificazione ad oggi, visto che gli effetti si cominceranno a produrre nel corso del 2015, in proporzione anche alla numerosità dei casi trattati. La previsione normativa contenuta nella legge di stabilità 2015, comunque, rinvia al Comitato per la verifica dell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 9 dell’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005, il monitoraggio, a decorrere dal 2015, degli effetti di contenimento della spesa sanitaria territoriale ed ospedaliera dovuti alla diffusione dei medicinali e al conseguente minore ricorso da parte degli assistiti ai protocolli terapeutici e alle cure erogate prima della predetta diffusione dei medicinali innovativi;
 
4. Il Ssn sconterà gli effetti dell’adozione dei nuovi standard di dotazione dei posti-letto ospedalieri, contenuti nello schema di regolamento recentemente approvato dal Consiglio di Stato, che, con particolare riferimento ai posti letto per gli acuti (la cui riduzione attesa rispetto ai posti letto attivi all’1.1.2014 è stimata in circa 3.000 posti letto in meno), contribuirà a garantire in maniera strutturale un contenimento della dinamica dei costi del Ssn, con particolare riferimento al settore dei beni e servizi;
 
5. Il Ssn beneficerà sicuramente dell’introduzione di misure di governance e di inasprimento delle misure sanzionatorie che riguardano non solo il mantenimento dell’equilibrio economico finanziario complessivo dei sistemi regionali, ma anche l’avanzamento dei processi di razionalizzazione e qualificazione della spesa, che investono tutti i settori assistenziali coperti dai LEA (si vedano in particolare i commi 568 e 569 dell’articolo 1 della legge di stabilità 2015, in materia di decadenza dei direttori generalidegli enti del SSN, in caso di mancato conseguimento degli obiettivi di salute e assistenziali). Anche le nuove norme intervenute nel Patto per la Salute e recepite dalla legge di stabilità 2015 in materia di “commissariamento” delle regioni in Piano di rientro (si fa riferimento, in particolare, alla prevista incompatibilità da parte dei Presidenti delle regioni a svolgere il compito di commissario per la realizzazione del piano di rientro del SSR evitando così la commistione tra potere politico e gestionale), andranno nella direzione di garantire una migliore tenuta del sistema di governance regionale. Le regioni e province autonome continueranno così ad essere impegnate ad implementare gli interventi di razionalizzazione dei settori da loro scelti per effetto dell’avvenuta attivazione dei processi di riorganizzazione delle loro reti di offerta, dell’erogazione delle prestazioni nell’ambito di setting assistenziali più appropriati e dell’attivazione di protocolli clinici diagnostici per la presa in carico dei pazienti malati cronici in ambito territoriale ed ospedaliero, seppure l'effetto contenitivo della spesa sarà variabile a livello regionale, a seconda dello stato di attuazione dei processi appena descritti.
 
6. Il Ssn potrà avvalersi dei risultati delle misure di revisione della spesa elaborate sia in sede centrale che regionale per intervenire nei settori sui quali esistono ancora margini di sprechi e di inappropriatezza.
 
E infine, con specifico riferimento ai nuovi Lea:
1. Appare necessario valutare lo schema di provvedimento, in particolare sotto il profilo economico-finanziario, con riferimento alla sua globalità, atteso che gli effetti derivanti da misure inerenti singole aree prestazionali (ad esempio, l’introduzione di una nuova prestazione protesica ambulatoriale) possono essere compensati o, al contrario, enfatizzati da concomitanti misure in aree diverse.
 
2. Inoltre, le numerose previsioni del provvedimento volte ad incrementare l’appropriatezza clinica e organizzativa nella erogazione dei LEA sono destinate a produrre effetti di contenimento che solo in alcuni casi possono essere puntualmente quantificati. Ciò è quanto emerge, infatti, dall’esperienza maturata nella maggior parte delle realtà regionali, soprattutto in materia di assistenza ospedaliera e di assistenza farmaceutica.
 
Da queste analisi emerge quindi un sostanziale “ottimismo” del Governo sulla tenuta del Ssn e anche sulla sua capacità di riappropriarsi di quella capacità di risposta adeguata alla mutazione dei bisogni e dell’offerta sanitari, con attenzione costante all’appropriatezza, che spesso abbiamo tutti notato in affanno.
 
Non a caso sempre nella relazione sui Lea il ministero sottolinea come, “l’aspetto più qualificante del provvedimento è rappresentato dal fatto che l’aggiornamento dei Lea (inteso come “ridisegno ex novo” dei nuovi livelli essenziali di assistenza) esplicita e codifica l’estensione della risposta assistenziale del Ssn per i cittadini alle innovazioni tecnologiche, già introdotte nella pratica clinica corrente e valutate alla luce dei criteri di ammissibilità nei Lea”.
 
Senza contare che, è ancora il ministero a parlare, siamo “solo all’inizio di un percorso - ormai condiviso anche dalle regioni (si veda da ultimo il recente Patto per la salute 2014-2016) - per garantire la messa a carico del Ssn delle sole prestazioni ritenute efficaci, ma da erogarsi in condizioni di appropriatezza e di efficienza, nel rispetto delle risorse disponibili, che verrà proseguito nel tempo nell’ambito dei lavori di aggiornamento e mantenimento dei livelli essenziali di assistenza in modo continuo, sistematico, basato su regole chiare e criteri scientificamente validi che tenderanno ad eliminare ulteriori prestazioni prive di sufficienti prove di efficacia.
 
Fin qui tutto bene. Ma c'è un ma. Giorni fa un assessore alla Sanità regionale, molto attento ai profili economici del sistema sanitario, parlando a proposito di questi nuovi Lea e del metodo usato per valutarne l'impatto economico, mi faceva notare una cosa: "purtroppo le spese sono sicure, i risparmi lo sono sempre meno". Come a dire, se fossero effettivamente 414 milioni gli euro necessari a garantire il nuovo paniere ce la potremmo anche fare, ma se poi quelle misure di appropriatezza non dovessero dare i risultati sperati? Come la mettiamo? Ed è quindi soprattutto sulla verifica dei conti, tra uscite (sicure) e risparmi (al momento solo ipotetici), che il confronto tra Governo e Regioni si farà sempre più serrato a partire dai prossimi giorni.
 
C.F.

07 febbraio 2015
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