Def 2013. Non gridiamo al golpe. Quel documento può segnare la svolta per la nostra sanità

di Americo Cicchetti

La fine del Ssn universale? Già oggi il sistema non è in grado di dare tutto a tutti, ma ci ostiniamo a dire che è universalistico quando tutti sappiamo che si sta già realizzando un “razionamento implicito”.  Questo Def sembra invece aver cambiato passo e indicato vie nuove per una sanità più equa e più efficace

25 SET - Dalla pubblicazione, il 20 settembre, dell’aggiornamento del DEF 2013, che ha dedicato una parte rilevante ai temi della sanità, si è aperto un dibattito (non così ampio per la verità) con posizioni prevalentemente di preoccupazione. I numerosi interventi presenti sulle pagine web di QS, e tra questi quello a firma di Ivan Cavicchi e lo stesso commento del Direttore, mostrano una esplicita opposizione ai principi che sembrano sottostare all’approccio seguito dal Ministero dell’Economia e una forte preoccupazione per il futuro del Ssn.
Credo però che non tutto quello che è riportato nell’aggiornamento del DEF debba essere bocciato e soprattutto non credo che quanto scritto nel DEF sia l’inizio della fine del Ssn, come sembra trasparire dalle parole di Cavicchi in particolare.  
Provo a spiegare la mia posizione anche alla luce di alcune riflessioni fatte qualche tempo fa all’interno di un working paper pubblicato da ALTEMS nel 2012 dedicato a fare il quadro delle manovre sulla sanità per il 2011 e 2012 e che in parte sono in linea con quanto espresso nell’aggiornamento del DEF.
 
Il Ministero dell’Economia credo abbia riflettuto in maniera pragmatica sulla situazione attuale. Il quadro generale non prevede una crescita significativa della nostra economia nei prossimi anni. Il bivio al quale ci si trova è quindi quello di uscire da un patto di stabilità europeo per difendere i nostri livelli di spesa pubblica, oppure provare ad utilizzare la spesa pubblica attuale come un volano di crescita per l’economia nazionale. Sembra che si intenda andare in questa seconda direzione. Per fare questo tutti i comparti della spesa pubblica dovranno essere interessati, sanità compresa, purtroppo. E’ bene sottolineare che tra il 2000 e il 2010 la spesa sanitaria è cresciuta di quasi il 45% quando l’economia globalmente (e di conseguenza il gettito) è cresciuta solo del 2%. Questa differenza ha in parte generato la crescita del debito pubblico (oggi al 131% sul PIL) e in parte è stata finanziata drenando risorse da altri settori che sono invece arretrati in termine di spesa: istruzione e ricerca. Come dire, “abbiamo scelto di consumare oggi risorse che nel passato destinavamo a far crescere l’economia di domani a beneficio dei nostri figli e nipoti”.
 
Dal 2011, la sanità è stata interessata da diverse manovre e abbiamo lasciato sul campo molte risorse (8 miliardi circa in tre anni); cose simili sono accadute in altri comparti della spesa pubblica.
E’ sulle modalità dei tagli, pur comprendendo i problemi d’urgenza, che non posso trovarmi d’accordo con quanto studiato a Via XX Settembre. Nella sanità si sta dimostrando che la spending review non ha generato più efficienza (vedi l’interessante lavoro di FIASO sui primi impatti della spending review nelle aziende sanitarie) ma ha ridotto i servizi erogati e ha portato molti cittadini a rinviare o ridurre le cure per via di ticket insostenibili. In buona sostanza l’approccio seguito nel 2011 e 2012 non è stato “economico” ma semplicemente “ragionieristico”.
 
Nell’aggiornamento del DEF 2013 del 20 settembre si intravede un cambio di passo. La sanità non è vista come un “buco nero” (l’idea era che tagliando il 5% alla spesa per i servizi in appalto - come previsto dalla spending review – si sarebbero tagliati solo i “margini di intermediazione” senza effetti sui livelli di servizio) ma come un sistema che può recuperare certamente efficienza ma che principalmente deve recuperare in efficacia.
 
Quando si evoca l’utilizzo di un approccio costo-efficacia e la “disciplina” dell’Health Technology Assessment, non si sta paventando una nuova spending review ma il contrario. Si sta dicendo che le politiche sanitarie dovranno sempre più essere ispirate dalle evidenze scientifiche in grado di dirci cosa produce di più in termini di salute tra diverse ipotesi di allocazione delle risorse pubbliche.  Tra l’altro se è vero, come dice Troise, che di HTA si parla da 10 anni, è altrettanto vero che se ne è parlato molto e si è utilizzato pochissimo!! Conviene ancora investire così tanto sull’assistenza termale? Siamo certi che convenga utilizzare risorse pubbliche per pagare (come oggi accade)  dei semplici integratori? Ma siamo certi di aver bisogno di un numero così alto di robot chirurgici nei nostri ospedali? Siamo certi che ostinarsi a tenere aperti certi piccoli ospedali non faccia male alla salute dei cittadini oltre ad essere costoso? Le somme “disinvestite” da queste partite non è poca cosa e potrebbe essere dirottata alle esigenze emergenti.
 
Tra le righe credo che il DEF stia iniziando a dare risposte a queste domande. Quando si parla di ridefinizione del perimetro dei LEA forse significa semplicemente fare una “operazione verità”. Già oggi il sistema non è in grado di dare tutto a tutti (in tutte le Regioni, nei diversi comparti dell’assistenza sanitaria), ma ci ostiniamo a dire che è universalistico quando tutti sappiamo che si sta già realizzando un “razionamento implicito”: che invece di tener conto delle esigenze dei più bisognosi, amplifica le iniquità. Il risultato è chi è meno istruito accede meno ai servizi, come ben noto a tutti.
 
Forse, in fondo in fondo, la strada intrapresa dal governo potrebbe portare ad un sistema sanitario più efficace e più equo per i cittadini e il cambio di passo potrebbe veramente salvare un sistema sanitario pubblico che altrimenti sarebbe a rischio fallimento.
 
Americo Cicchetti
Professore ordinario di Organizzazione Aziendale, Facoltà di Economia, Università Cattolica del Sacro Cuore
Direttore di ALTEMS, Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari

25 settembre 2013
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