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Dal Decreto Rilancio molte risorse per la sanità. Ma le Regioni non vanno lasciate sole. Per “fare presto e bene” meglio prevedere affiancamento e supporto da Ministero Salute, Iss e Agenas

di Filippo Palumbo

Il decreto appena pubblicato in Gazzetta mette sul piatto ingenti risorse per la sanità da utilizzare con specifici "piani operativi regionali" sottoposti a verifica a posteriori del Ministero della Salute che richiede una costante e leale collaborazione tra livello nazionale e livello regionale. Ma più che la verifica a posteriori sarebbe auspicabile un approccio basato sull’affiancamento e il supporto del Ministero della salute, soprattutto avvalendosi dell’ISS e dell’Agenas, con il coinvolgimento delle Regioni più avanzate 

20 MAG - Torno sul tema delle nuove e più aggiornate misure specificamente sanitarie previste come parte del Decreto legge cosiddetto “aprile”, poi diventato “maggio” poi ancora “rilancio, infine pubblicato come Decreto legge 19 maggio 2020, n. 34 sul supplemento ordinario della Gazzetta Ufficiale n. 128 del 19 maggio.
 
Si era chiesto uno stralcio di queste norme sulla falsariga di quanto operato con il Decreto legge n. 30/2020 relativamente  all’indagine di sieroprevalenza sul SARS-COV-2.  In effetti un ulteriore stralcio c’è stato ma solo relativamente alla modifica delle disposizioni limitative della libertà di movimento (Decreto legge n. 33/2020), nella preannunciata direzione di una sostanziale attenuazione delle restrizioni.
 
Si è poi avuta la partenza della seconda fase anche per effetto del DPCM 17 maggio 2020  Ora con la citata pubblicazione del Decreto legge “Rilancio” finalmente, accanto alle disposizioni di carattere economico e sociale, si è avuta la adozione delle misure di rafforzamento  delle strutture sanitarie operanti sul territorio al fine di potenziare i servizi  di prevenzione e di assistenza , da attivare subito per individuare, controllare , circoscrivere ed assistere i focolai locali e familiari.

 
A questo punto occorre fare di tutto per recuperare il ritardo che si è accumulato per aver scelto di far coincidere  l’avvio pieno di tali  misure con  il compimento del complicato processo di definizione della misure economico sociali.
 
L’urgenza è desumibile, d’altra parte, anche da quello che viene affermato dalla Cabina di Regia (Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Rappresentante delle Regioni) che ai sensi del DM Salute 30 aprile 2020  ha prodotto Il primo Report sul  Monitoraggio degli indicatori per valutare la conduzione della Fase 2.
 
Le conclusioni di tale report sono:

- Le misure di lock-down in Italia hanno effettivamente permesso un controllo dell’infezione da COVID-19 sul territorio nazionale pur in un contesto di persistente trasmissione diffusa del virus con incidenza molto diversa nelle 21 Regioni/PPAA.

- Permangono segnali di trasmissione con focolai nuovi segnalati che descrivono una situazione epidemiologicamente fluida in molte regioni italiane. Questo richiede il rispetto rigoroso delle misure necessarie a ridurre il rischio di trasmissione quali l’igiene individuale e il distanziamento fisico.

- È necessario un rapido rafforzamento dei servizi territoriali per la prevenzione e la risposta a COVID-19 per fronteggiare eventuali recrudescenze epidemiche durante la fase di transizione.

Recuperare il ritardo significa innanzitutto avere una visione di insieme delle decisioni assunte a livello legislativo su questo tema. Qui faremo riferimento solo alle disposizioni contenute negli articoli 1 e 2.

L’aspetto che va preliminarmente evidenziato è che vi è una continuità tra le decisioni assunte con il nuovo Decreto legge pubblicato ieri in Gazzetta e quelle assunte invece con il Decreto legge 17 marzo 2020, n. 18, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 aprile 2020, n. 27.

Ci riferiamo in particolare al fatto che  le misure ed i piani di potenziamento funzionale e strutturale previsti dal nuovo Decreto legge devono essere considerati come integrazione  dei programmi operativi già previsti dall’articolo 18, comma 1, del Decreto legge  18/2020, con un monitoraggio  congiunto da parte del Ministero della salute e del Ministero dell’economia e delle finanze.

Questa precedente norma recita esattamente: “Le regioni e le Province  autonome di Trento e di Bolzano e gli enti  dei  rispettivi  servizi  sanitari regionali provvedono, sulla contabilità dell'anno 2020, all'apertura di un centro di costo dedicato contrassegnato dal codice univoco "COV 20",  garantendo  pertanto  una  tenuta  distinta  degli  accadimenti contabili legati  alla  gestione  dell'emergenza  che  in  ogni  caso confluiscono nei modelli economici di cui  al  Decreto  del  Ministro della salute 24 maggio 2019, pubblicato nel supplemento ordinario  n.23 alla Gazzetta Ufficiale  n.  147  del  25  giugno  2019.  Ciascuna regione e provincia  autonoma  è  tenuta  a  redigere  un  apposito programma operativo per la gestione  dell'emergenza  da  COVID-19  da approvare da parte del Ministero della  salute  di  concerto  con  il Ministero dell'economia e delle finanze e da monitorare da parte  dei predetti Ministeri congiuntamente”.

Si richiama questo aspetto perché il riferimento ai programmi operativi viene confermato nel nuovo Decreto legge. E’ un elemento da non trascurare in quanto la norma prevede che i programmi operativi (con evidente connessione all'apertura sulla contabilità 2020 di un centro di costo dedicato contrassegnato dal codice univoco "COV 20",  con  una  tenuta  distinta  degli  accadimenti contabili legati  alla  gestione  dell'emergenza  che  in  ogni  caso confluiscono nei modelli economici previsti dalla normativa vigente) costituiscono la cornice entro cui collocare anche le ulteriori nuove misure emergenziali.

Ad una sommaria e veloce verifica, la maggior parte delle regioni non ha provveduto a produrre tali programmi operativi e ciò potrebbe costituire una criticità forte nel momento in cui sarà operata una verifica a partire dalla approvazione dei due Ministeri vigilanti. Cosa succede se l’approvazione necessariamente a posteriori dovesse essere negata?

Focalizzando l’attenzione sugli articoli 1 e 2 del decreto in questione, quali sono le misure che possono, anzi, devono, con la massima urgenza, essere applicate, aggiornando (o formulando) i richiamati programmi operativi.

Nei due box di seguito proviamo ad elencarli seguendo un criterio di omogeneità e integrazione delle misure e non quello dei singoli commi e dei singoli periodi dei commi in cui esse sono  state disposte:

1.Misure e adempimenti regionali  relativi alle attività preventive e assistenziali connesse al COVID-19

La Regione deve provvedere a: 

A.L’implementazione e il rafforzamento  di  un solido sistema di accertamento diagnostico, monitoraggio e sorveglianza della circolazione di SARS-CoV-2, dei casi confermati e dei loro contatti al fine di intercettare tempestivamente eventuali focolai di trasmissione del virus, oltre ad assicurare  una presa in carico precoce dei pazienti contagiati, dei pazienti in isolamento domiciliare obbligatorio, dimessi o paucisintomatici non ricoverati e dei pazienti in isolamento fiduciario. A tal fine va adottato per l’anno 2020  un piano di potenziamento e riorganizzazione della rete assistenziale, con specifiche misure di:
- identificazione e gestione dei contatti, di potenziamento dell’attività di sorveglianza attiva effettuata a cura dei Dipartimenti di Prevenzione in collaborazione con i medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e medici di continuità assistenziale nonché con le Unità speciali di continuità assistenziale, indirizzate a un monitoraggio costante e a un tracciamento precoce dei casi e dei contatti, al fine della relativa identificazione, dell’isolamento e del trattamento,
 
- intensificazione delle attività di sorveglianza attiva e di monitoraggio presso le residenze sanitarie assistite e le altre strutture residenziali, anche garantendo la collaborazione e la consulenza di medici specialisti in relazione alle esigenze di salute delle persone assistite

B.La tempestiva verifica della eventuale necessità - per poter disporre temporaneamente di beni immobili da finalizzate all’isolamento contagiati da SARS-CoV-2- di stipulare contratti di locazione di strutture alberghiere ovvero di altri immobili aventi analoghe caratteristiche di idoneità, con effetti fino al 31 dicembre 2020.

C. L’implementazione, a livello distrettuale, delle attività di assistenza domiciliare integrata o equivalenti, per i pazienti in isolamento anche ospitati presso le strutture individuate ai sensi del comma 2, garantendo adeguato supporto sanitario per il monitoraggio e l’assistenza dei pazienti, nonché il supporto per le attività logistiche di ristorazione e di erogazione dei servizi essenziali, con effetti fino al 31 dicembre 2020. 

D. L’incremento e/o una più stringente finalizzazione delle azioni terapeutiche e assistenziali a livello domiciliare, sia con l’obiettivo di assicurare le accresciute attività di monitoraggio e assistenza connesse all’emergenza epidemiologica, sia per rafforzare i servizi di assistenza domiciliare integrata per i pazienti in isolamento domiciliare o quarantenati nonché per i soggetti cronici, disabili, con disturbi mentali, con dipendenze patologiche, non autosufficienti, e in generale per le situazioni di fragilitàtutelate ai sensi del Capo IV del vigente Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017 in materia di LEA .

E. Il rafforzamento dei servizi infermieristici distrettuali, con l’introduzione altresì dell’infermiere di famiglia o di comunità, per potenziare la presa in carico sul territorio dei soggetti infettati da SARS-CoV-2 identificati COVID-19, anche supportando le Unità speciali di continuità assistenziale, nonché di tutti gli altri soggetti interessati . Per tale finalità è prevista la possibilità , in deroga all’articolo 7 del Decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165,  di conferire incarichi di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa, con decorrenza dal 15 maggio 2020 e fino al 31 dicembre 2020, in numero non superiore a otto unità infermieristiche ogni 50.000 abitanti, ad infermieri che non si trovino in costanza di rapporto di lavoro subordinato con strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private accreditate. Il compenso orario lordo è quello fissato dal decreto. Per le stesse finalità è prevista la possibilità, a decorrere dal 2021, di reclutare infermieri in numero non superiore ad 8 unità ogni 50.000 abitanti, con assunzioni a tempo indeterminato  , nei limiti del finanziamento aggiuntivo indicato dal decreto .

F. L’incremento della funzionalità delle Unità speciali di continuità assistenzialedi cui all’articolo 4-bis del Decreto legge 17 marzo 2020, n. 18, convertito con modificazioni dalla Legge 24 aprile 2020, n. 27, prevedendo la possibilità di
- consentire anche ai medici specialisti ambulatorialiconvenzionati interni di far parte delle stesse e prevedendo che le predette Unità speciali di continuità assistenziali redigano  apposita rendicontazione trimestrale dell’attività all’ente sanitario di competenza che la trasmette alla regione di appartenenza.
 
- conferire, ai fini della valutazione multidimensionale dei bisogni dei pazienti e dell'integrazione con i servizi sociali e socio sanitari territoriali, incarichi di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa, a professionisti del profilo di assistente sociale, regolarmente iscritti all’albo professionale, in numero non superiore ad un assistente sociale ogni due Unità per un monte ore settimanale massimo di 24 ore. Il compenso orario lordo è quello fissato dal decreto.

G.L’attivazione di centrali operative regionali, finalizzate al coordinamento delle attività sanitarie e sociosanitarie territoriali, così come implementate nei piani regionali, svolgendo tale funzione in raccordo con tutti i servizi e con il sistema di emergenza-urgenza, anche mediante strumenti informativi e di telemedicina.

H. L’aumento della attività infermieristica connessa alla Medicina Generale, entro l’importo indicato dal decreto per incrementare il fondo di  cui all’art. 46 del vigente Accordo collettivo nazionale relativo ai medici  di medicina generale per la retribuzione dell’ indennità di personale infermieristico ai sensi dell’articolo 59, comma 1, lettera b), dello stesso ACN . Ciò al fine di assicurare  la presa in carico precoce dei pazienti affetti da COVID-19 e di garantire il massimo livello di assistenza ai pazienti fragili, la cui condizione risulta aggravata dall’emergenza in corso.

 

2.Misure ed adempimenti regionali connessi al potenziamento strutturale della rete ospedaliera in emergenza COVID-19 .

La Regione deve provvedere a:

A. La definizione di un apposito Piano di riorganizzazione della rete ospedaliera finalizzato a  rafforzare strutturalmente il Servizio sanitario nazionale in ambito ospedaliero per fronteggiare adeguatamente le emergenze pandemiche, come quella da COVID-19 in corso. Mediante tale Piano va garantito l’incremento di attività in regime di ricovero in Terapia Intensiva e in aree di assistenza ad alta intensità di cure, rendendo strutturale la risposta all’aumento significativo della domanda di assistenza in relazione alle successive fasi di gestione della situazione epidemiologica correlata al virus Sars-CoV-2, ai suoi esiti e a eventuali accrescimenti improvvisi della curva pandemica. Attraverso il Piano nel rispetto dei principi di separazione e sicurezza dei percorsi, la rete ospedaliera regionale:
- concorre a rendere strutturale sul territorio nazionale la dotazione di almeno 3.500 posti letto di terapia intensiva., con una dotazione per ciascuna regione e provincia autonoma pari a 0,14 posti letto per mille abitanti. 
 
- concorre alla riqualificazione, in ambito nazionale,  di 4.225 posti letto di area semi-intensiva, con relativa dotazione impiantistica idonea a supportare le apparecchiature di ausilio alla ventilazione, mediante adeguamento e ristrutturazione di unità di area medica, prevedendo che tali postazioni siano fruibili sia in regime ordinario, sia in regime di trattamento infettivologico ad alta intensità di cure.
 
- prevede, che, in relazione all’andamento della curva pandemica, per almeno il 50 per cento dei posti letto di area semi-intensiva, vi sia  la possibilità di immediata conversione in posti letti di terapia intensiva, mediante integrazione delle singole postazioni con la necessaria strumentazione di ventilazione e monitoraggio.
 
- prevede che al funzionamento dei predetti posti letto, a decorrere dal 2021, si provvede con le risorse umane programmate a legislazione vigente.
 
- prevede , ove la Regione abbia individuato unità assistenziali in regime di ricovero per pazienti affetti dal COVID-19, nell’ambito delle strutture ospedaliere, il consolidamento dellaseparazione dei percorsi rendendola strutturale e assicurando la ristrutturazione dei Pronto Soccorso con l’individuazione di distinte aree di permanenza per i pazienti sospetti COVID-19 o potenzialmente contagiosi, in attesa di diagnosi.
 
- provvede a implementare i mezzi di trasporto dedicati ai trasferimenti secondari per i pazienti COVID-19, per le dimissioni protette e per i trasporti interospedalieri per pazienti non affetti da COVID-19, con la possibilità, per l’operatività di tali mezzi di trasporto, di assumere personale dipendente, nei limiti fissati dal decreto

B. L’invio del Piano al Ministero della salute entro 30 giorni dall’entrata in vigore del Decreto legge ………. Il Ministero della salute provvede ad approvarlo entro trenta giorni dalla ricezione. È ammessa per una sola volta la richiesta di chiarimenti o integrazioni da parte del Ministero, cui la regione o la provincia autonoma dà riscontro entro i successivi dieci giorni, durante i quali il termine di approvazione è sospeso. Va ricordato che:

- decorso il termine dei 30 giorni  senza l’adozione di un provvedimento negativo espresso da parte del Ministero, il piano si intende approvato.

- nel caso di mancata presentazione del piano da parte della regione o della provincia autonoma oppure nel caso di adozione di un provvedimento negativo espresso da parte del Ministero, il piano è adottato dal Ministero della salute nel successivo termine di trenta giorni, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome. 

C. Il recepimento del Piano di riorganizzazione , come approvato dal Ministero della salute, nel  programma operativo di cui all’articolo 18, comma 1, del Decreto legge 17 marzo 2020, n. 18, convertito con modificazioni dalla Legge 24 aprile 2020, n. 27

D. La collaborazione al monitoraggio  congiuntamente svolto dal Ministero della salute e dal Ministero dell’economia e delle finanze in sede di monitoraggio dei citati programmi operativi.

E. La collaborazione al Commissario straordinario per l’attuazione e il coordinamento delle misure occorrenti per il contenimento e il contrasto all’emergenza epidemiologica  COVID-19 che darà attuazione al piano in raccordo con la regione ovvero potrà delegare il Presidente della regione.

Va ricordato che allo scopo di fronteggiare l’emergenza pandemica, e comunque fino al 31 dicembre 2020, si rendono disponibili, per un periodo massimo di 4 mesi dalla data di attivazione, 300 posti letto di terapia intensiva, suddivisi in 4 strutture movimentabili, ciascuna delle quali dottata di 75 posti letto, da allocare in aree attrezzabili preventivamente individuate da parte di ciascuna regione e provincia autonoma. 

Va ricordato, anche,  che le opere edilizie strettamente necessarie a perseguire le finalità di cui al presente articolo possono essere eseguite in deroga alle disposizioni di cui al decreto del Presidente della Repubblica 6 giugno 2001, n. 380, delle leggi regionali, dei piani regolatori e dei regolamenti edilizi locali, nonché, sino al termine dello stato di emergenza deliberato dal Consiglio dei ministri in data 31 gennaio 2020 e delle successive eventuali proroghe, agli obblighi del decreto del Presidente della Repubblica 1 agosto 2011, n. 151. Il rispetto dei requisiti minimi antincendio si intende assolto con l’osservanza delle disposizioni del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81. I lavori possono essere iniziati contestualmente alla presentazione della istanza o della denunzia di inizio di attività presso il comune competente. La proprietà delle opere realizzate dal Commissario e delle aziende del SSN presso le quali sono realizzate. Qualora la regione abbia già provveduto alla realizzazione dell’opera, anche solo in parte, il Commissario è autorizzato a finanziarle. 

Per la ricapitolazione delle risorse finanziarie messe disposizione delle Regioni e per i limiti di spesa per le singole misure si rinvia al testo del decreto e a quanto già pubblicato su Quotidiano Sanità.

Come si vede, si tratta di un  pacchetto di misure di non semplice definizione e attuazione, per le quali è fortemente auspicabile una costante e  tempestiva attività di concertazione tra Ministero della salute e Regioni.

Questo dovrebbe suggerire una costante e leale collaborazione tra livello nazionale e livello regionale. Da questo punto di vista più che lo strumento della verifica a posteriori dei programmi operativi regionali o delle rendicontazioni trimestrali ove previste, è auspicabile che venga utilizzato un approccio basato sull’affiancamento e supporto , da parte del Ministero della salute , soprattutto avvalendosi dell’ ISS e dell’Agenas ( di cui  continua a non farsi cenno) ,  con il coinvolgimento delle Regioni più avanzate . L’intento prioritario è di rendere omogenei gli interventi di contrasto al COVID-19 e al tempo stesso agevolare l’azione di quelle Regioni che per motivi vari avessero difficoltà ad attuare il nuovo Decreto legge.

Sul piano procedurale si richiama ancora la necessità di assorbire nella procedura di affiancamento le problematiche connesse alla ritardata adozione dei programmi operativi e, per quanto riguarda i piani di riorganizzazione, si conferma  la preoccupazione di un  palleggio infinito nella triangolazione Regioni- Ministero della  Salute – Commissario Protezione Civile.

Sul piano dei contenuti, si raccomanda di privilegiare un approccio che concentri, nella conduzione della fase 2,  due dimensioni che necessariamente devono convivere.

La prima si riferisce all’obiettivo di:

- consolidare il contenimento dell’epidemia in atto in focolai circoscritti

- ulteriormente conseguire miglioramenti nell’assistenza domiciliare, residenziale, ospedaliera semi intensiva e intensiva per gli affetti da COVID-19
- affiancare attività riabilitative per tali pazienti
- incrementare la componente assistenziale socio sanitaria per tali pazienti e per le loro famiglie

La seconda si riferisce al ripristino ed al miglioramento della quantità e qualità dell’assistenza che complessivamente il Servizio Sanitario Nazionale è chiamato  a dare nel futuro, superata l’emergenza COVID-19, avendone  appreso la lezione e confermando i due assi di riferimento fondamentali costituiti dai LEA e dall’appropriatezza.

Sul piano del riassetto strutturale, ogni opportuna indicazione derivante dalla difficilissima prova che le strutture del SSN hanno dovuto affrontare deve  integrarsi con la ripresa di un percorso di qualificazione delle rete di offerta e del suo dimensionamento ancorato al bisogno sanitario della popolazione tutta e alla sicurezza dei pazienti e degli operatori sanitari.

Mi sembra al riguardo condivisibile la raccomandazione contenuta in un contributo pubblicato il giorno 15 maggio  2020, su Quotidiano Sanità a firma di Claudio Maffei (Potenziamento terapie intensive, sì, ma con giudizio).

L’autore opportunamente, a fronte di un forte rischio di dar luogo a enormi investimenti  non giustificati da previsioni affidabili (cita l’esempio delle mega-terapie in Fiera) raccomanda un approccio “ragionevole e progressivo” al ridisegno della rete delle terapie intensive e semi-intensive.

A titolo di esempio Maffei indica alcuni punti:

- tenere conto dell’impatto atteso delle misure di prevenzione e di potenziamento della offerta di servizi a livello territoriale sia per quanto riguarda la prevenzione dei contagi che per quanto riguarda la presa in carico tempestiva e domiciliare dei casi sospetti;
 
- il potenziamento delle aree critiche degli ospedali dovrebbe avvenire attraverso una rete fissa come collocazione e mobile come operatività e quindi attraverso soluzioni strutturali e organizzative in grado di adattarsi alla evoluzione del quadro epidemiologico.

Io aggiungo che la eventuale integrazione o modifica del DM 70/2015 è bene che avvenga tenendo conto di tutti gli elementi sopra richiamati e di uno ulteriore sul quale varrà la pena tornare: il lavoro in rete che rappresenta un fattore non pienamente valutato per l’aiuto che potrà darci nelle sfide assistenziali future.

In conclusione, su questa tematica ma anche su altre, il già richiamato ricorso al metodo della collaborazione/concertazione tra livello nazionale e livello regionale consentirà - in parallelo ai miglioramenti e correttivi che potrà decidere il Parlamento in sede di conversione del Decreto legge - di gestire le difficoltà applicative e di integrare i parametri indicati nel DL con ulteriori parametri e indicatori in grado di ottimizzare l’impiego delle risorse finanziarie, umane e strumentali che il Governo ha messo a disposizione delle Regioni per il Servizio Sanitario Nazionale.

Non è una forzatura sostenere che fallimenti o ritardi nel controllo della pandemia possono vanificare l’epocale impegno che il Paese sta mettendo in campo non solo sul versante sanitario ma anche su quello economico sociale per superare questa che è tra le più gravi crisi della nostra storia.
 

Filippo Palumbo
Già direttore generale della Programmazione sanitaria del Ministero della Salute

20 maggio 2020
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