Il massimale dei medici di famiglia. E perché non passare a 2.000?

di Marcello Bozzi

La Cgil propone di abbassarlo a 1.500 assistiti ma con la nuova organizzazione delle cure primarie, che prevede l'aggregazione funzionale territoriale di più Medici di Famiglia (8-10), è ragionevole ipotizzare che ogni Professionista possa seguire un numero più alto di persone

17 LUG - Ho preso atto dell'interessante proposta della CGIL di riorganizzazione del sistema delle cure primarie che in particolare prevede: la diminuzione del massimale degli assistiti da parte dei Medici di Famiglia (da 1.500 a 1.000); la trasformazione di 13.000 “guardie mediche” in “normali” Medici di Famiglia (riconoscendo dignità, ruolo e status); la garanzia di un servizio H24 (tutti i giorni), in strutture pubbliche (case della salute?), con una presenza multi-professionale, evitando possibilmente la privatizzazione e l'affidamento in out-sorcing delle cure primarie; infine si dice che “gli interventi si svilupperanno in maniera graduale e tramite una serie di operazioni compensative” (?).
 
Anche il Decreto Balduzzi prende in considerazione l'attivazione (obbligatoria) di aggregazioni funzionali territoriali (studi associati di MMG e PLS), la presenza multi-professionale e multi-disciplinare, l'apertura di servizi H24 e H12, la condivisione di "obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi", stante l'importanza degli stessi  per la garanzia della continuità e uniformità dei progetti, dei percorsi e dei processi, etc..  
Probabilmente è necessario ripensare completamente il sistema delle cure primarie, tenendo conto del fatto che i mutamenti epidemiologici e demografici, nonché le mutate condizioni sociali ed economiche, hanno pesantemente modificato la domanda della popolazione.
 
I fatti consentono di affermare che fino ad oggi, più che ad una riorganizzazione dell'intero sistema, si è pensato ad affrontare “i piccoli pezzi del problema”, che è l'esatto contrario del principio del “reengineering” che caratterizza il management moderno.
E potrebbe risultare interessante andare a comparare  i risultati per la popolazione con “i benefit” concessi dalle Regioni, attraverso le convenzioni ed i contratti, ai Medici di Famiglia.
Certamente molte cose sono migliorate, ma certamente in maniera inferiore rispetto alle aspettative.
 
Il costante aumento dei codici bianche ai pronto soccorso è una evidenza che non può essere trascurata.  Si tratta di una chiara risposta del cittadino ad una grave inefficienza del sistema, e per recuperare la fiducia serve una diversa attenzione da parte dei Medici di Famiglia, una presa in carico reale, una guida certa nei percorsi, una struttura diversa rispetto al passato.
 
Il problema dei numeri deve essere obbligatoriamente superato e devono essere rivisti i paradigmi (con riferimento al sistema delle cure primarie), la formazione, i modelli organizzativi, i sistemi di cura e assistenza, i ruoli e le responsabilità.
 

I numeri

Considerazioni e riflessioni

1.     i MMG sono 45.536, i PLS sono 7.631 e i SUMAISTI sono 10.045 (fonte Min. Salute); 2.     nei prossimi 3 anni lasceranno il servizio 1.500 MMG   (fonte QS – 9/6/2013; 3.     il problema del saldo negativo tra pensionamenti e medici in formazione; 4.     il problema delle ricollocazioni a seguito della spending review (conseguenza della chiusura di UO);

1.     nei Paesi OCSE il rapporto medici ‰abitanti è pari a 3,1 e in Italia il rapporto medici ‰abitanti è pari a 3,7; 2.     in Europa la funzione di PLS viene svolta dal Medico di Famiglia; 3.     il problema non può essere “il saldo negativo” ma deve essere rivista l'organizzazione; 4.     forse si è esagerato nel passato e forse non si è tenuto conto degli indirizzi dei governi che si sono succeduti.

La formazione
Vanno rivisti i curricola per tutti i professionisti della salute, adeguandoli alla nuova domanda di salute della popolazione, allo sviluppo scientifico e tecnologico, alle evidenze  e alle necessità del sistema, con la rivisitazione sia della parte teorica, sia dei tirocini, con coinvolgimento diretto delle nuove aggregazioni funzionali territoriali.
 
L'organizzazione
Se la norma, stante la vecchia organizzazione, prevede un massimale di 1.500 assistiti per ogni Medico di Famiglia, con la nuova organizzazione, che prevede l'aggregazione funzionale territoriale di più Medici di Famiglia (8-10), è ragionevole ipotizzare che ogni Professionista possa seguire un numero più alto di persone (2.000), stante il fatto che il servizio è garantito da più professionisti, con una continuità diversa rispetto al passato, con la presenza di altre figure professionali (infermieri, fisioterapisti, etc.) in grado di assicurare una risposta completa ai bisogni della gente.
Forse non serve preoccuparsi né della “gobba pensionistica”, né del “saldo negativo” tra medici pensionandi e medici in formazione.  Semplicemente va rivista l'organizzazione in funzione delle nuove esigenze (della gente e del sistema), probabilmente la possibilità di una  maggiore soddisfazione di tutti (motivazionale e gratificazionale),  e probabilmente anche con un costo più basso per il sistema e una possibile implementazione contrattuale per la componente medica convenzionata (senza oneri aggiuntivi per il sistema, conseguenza diretta della diminuzione degli operatori, a seguito dell'aumento dei massimali, a sua volta conseguenza diretta di un nuovo modello organizzativo).
 
I nuovi modelli (le aggregazioni funzionali territoriali) potrebbero essere oggetto di sperimentazione relativamente ai seguenti aspetti:
· la modalità di presa in carico degli assistiti (il concetto pluralistico della scelta e la fidelizzazione sul gruppo anziché sul singolo);
· l'integrazione multi-professionale e multi-disciplinare (con la definizione e la condivisione dei progetti, dei percorsi e dei processi);
· l'approfondimento disciplinare differenziato tra i Medici di Famiglia che compongono l'aggregazione funzionale territoriale;
· una differenziazione percentuale tra medici senior (...%), medici junior (...%) e medici in formazione;
· check list di attrezzature e tecnologie (valore minimo) disponibili nella struttura (compreso un ecografo) e competenze specifiche in almeno il …% dei professionisti presenti.
 
Stante la nuova organizzazione, anche al fine di evitare sovrapposizioni e conflittualità, è necessario definire al meglio gli ambiti di intervento del Distretto, della casa della salute e delle aggregazioni funzionali territoriali, nonché i rapporti con le strutture residenziali, senza escludere la possibilità di integrazione di funzioni e di eventuali accorpamenti (con conseguenti importanti razionalizzazioni).
 
I sistemi di cura e assistenza
Vanno definite nuove forme di collaborazione:
· nella presa in carico degli assistiti da seguire a domicilio (con la definizione e condivisione sia dei progetti di cura e assistenza, sia degli strumenti di lavoro da utilizzare in maniera ordinaria, al fine di garantire la continuità e l'uniformità delle attività e delle prestazioni), anche con forme progettuali avanzate (case manager, infermieri di famiglia, etc.);
· nell'organizzazione residenziale;
· nei rapporti con le strutture ospedaliere per favorire gli accessi e le dimissioni;
· nei rapporti con i sanitari delle altre strutture (ospedaliere e non) impostati al rispetto reciproco e alla massima integrazione possibile.
 
Indubbiamente saranno necessari degli investimenti (non previsti nel Decreto Balduzzi), senza i quali sarà impossibile pensare a riorganizzazioni degne di tale nome. Al proposito vale la pena di evidenziare che gli investimenti di cui sopra dovranno riguardare prevalentemente le risorse assistenziali, e i dati OCSE, relativamente al nostro Paese, evidenziano un gap negativo particolarmente pesante  (8,7 infermieri ‰abitanti nei Paesi OCSE - 6,3 infermieri ‰abitanti in Italia).
 
I ruoli e le responsabilità
Una nuova organizzazione e una nuova formazione obbligano una nuova distribuzione dei ruoli e delle responsabilità.
Pensare di sviluppare delle nuove attività e delle nuove organizzazioni con le regole del passato è anacronistico e non è possibile.
Proviamo a confrontarci, a dibattere, a sperimentare e a valutare … e forse riusciremo a mettere in piedi un sistema diverso, maggiormente garantista nei confronti della gente, con una tutela più alta nei confronti dei professionisti.
 
Marcello Bozzi
Infermiere AOU Siena

17 luglio 2013
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