Fragilità e cronicità: tra sisma e pandemia Covid a Rieti

La ASL di Rieti è di fatto un laboratorio in divenire di modelli organizzativi, politiche, procedure e strumenti per implementare le attività di presa in carico, continuità assistenziale verso i pazienti fragili e cronici in una ottica di filiere assistenziali e di integrazione ospedale territorio e di alleanze con gli altri erogatori terzi su obiettivi di salute della popolazione assistita

30 NOV - Fragilità e cronicità sono due aspetti di uno stesso problema: il bisogno di assistenza a lungo termine, che richiede servizi e attività sanitarie e sociali, soprattutto di prossimità, per prevenire o rallentare l’evoluzione delle patologie e migliorare la qualità della vita delle persone coinvolte, attraverso la modifica dei modelli culturali con innovazioni basate sulla “medicina di iniziativa” o di “prossimità” e sul coinvolgimento dei care givers (1-2).
 
La ASL di Rieti ha affrontato sin dal 2018 il duplice problema, partendo da una analisi epidemiologica della popolazione, cercando di superare la doppia sfida degli effetti del devastante sisma del 2016 e successivamente della pandemia da COVID (3-4-5-6-7-8).
 
La ASL di Rieti presenta un contesto particolare rispetto a quello delle altre ASL della Regione Lazio.  È la provincia più montuosa, con 68 Comuni, molti di piccole e piccolissime dimensioni in quanto a numero di abitanti. Ha una popolazione più anziana rispetto a quella del Lazio e anche una incidenza maggiore delle patologie croniche e con ampi settori di fragilità sociale. Inoltre è stata con i Comuni di Accumoli e Amatrice l’epicentro del sisma che ha colpito le Regioni centrali del Paese nel loro tratto appenninico nel 2016 (3).  
Dal sisma ha avuto danni rilevanti alle strutture sanitarie e sociosanitarie del territorio, che oltre ad essere ricostruite, sono state occasione di progettazione di nuovi modelli di organizzazione dei servizi territoriali (12-13-14-18) in una logica di prossimità, comunità, integrazione con quelli dei Comuni, nonché di appropriatezza delle cure (16-23), di continuità assistenziale e di gestione dei pazienti, in particolare cronici e poli cronici, garantendo presa in carico e  offrendo garanzie organizzative e professionali (3-4-37-40).
 
Fragilità e cronicità, dunque, oltre ad essere due condizioni contigue (26-29-31-33) (spesso la fragilità è una proxy della cronicità), sono due “dimensioni” dello stesso problema (25-27): presa in carico a lungo termine, Long Term Care (9-11-17-38), tramite attività, continuative ed  eterogenee,  per contenere l’evoluzione delle patologie ed migliorare la qualità della vita delle persone che ne sono affette, per garantire la sostenibilità e per migliorare la qualità dei servizi riducendo la frammentazione dell’assistenza (28-30), integrando sistema sanitario, sistema sociale, associazioni dei pazienti e i singoli cittadini con i loro care giver, sempre più protagonisti dei percorsi di cura (10-15-34-36) .
 
Il tema delle fragilità richiede ambiti e setting diversi di cura che esaltano gli aspetti di trasversalità e di pluridimensionalità (1-3). Questi contenuti/dimensioni determinano la definizione delle strategie necessarie (34-36).  La trasversalità e la multidimensionalità costituiscono il problema e al tempo stesso la soluzione, individuando nelle “cure integrate” lo strumento utile per la produzione di benefici che non potrebbero aversi con cure singole e/o parallele (1-35-40-41-42-43-44).
 
Con il COVID sembra polarizzarsi sugli ospedali e in particolare sulle Unità di Terapia Intensiva (UTI) l’attenzione della opinione pubblica e dei professionisti come principale risposta all’impatto del virus sulla popolazione (15-24). Per altro il reatino con il significativo livello di presenza di pazienti over 65 e l’alta concentrazione di RSA, ben 84, rispetto al resto della Regione, sembra poter essere un facile terreno di cultura del virus (15).
 
In realtà la risposta alla pandemia si gioca sicuramente nelle UTI per i casi più gravi, ma la battaglia vera e propria è a livello delle pratiche di isolamento dei contagiati, della rottura delle catene di contagio, della prevenzione e del triage tramite le reti di cure primarie e intermedie non ospedaliere.
In base al dibattito e alle ricerche sul campo sulla natura e le modalità di trasmissione del COVID sembra che, fino al momento in cui avremo un vaccino o farmaci testati e somministrabili a livello di massa, dovremo necessariamente trovare le modalità più opportune per “convivere” con questo virus o altri successivi o derivati. Per questo è necessario ripensare i modelli organizzativi e gestionali della sanità pubblica e “accreditata” sia per avere strutture e servizi dedicati ai pazienti COVID nei loro diversi bisogni di livelli di assistenza, che per i pazienti acuti e per quelli cronici.
 
Questi diversi target devono avere percorsi “differenziati” e “divisi” con il massimo di garanzie di tutela della loro salute e organizzando i servizi in modo da ridurre al minimo possibile i livelli di rischio di contagio, senza penalizzare i pazienti “acuti” e “cronici” rispetto all’attuale centralità di quelli COVID positivi.
Il tutto sembra ovvio, ma in realtà richiede un grande processo di riorganizzazione e di trasformazione di scopi (mission) e di strategie (vision) dei servizi sia ospedalieri che territoriali, con nuovi e più avanzati livelli di integrazione operativa.
 
Gli “obiettivi strategici”, che la Asl di Rieti in questo contesto si è data, sono stati e sono:
Per “l’area della organizzazionedei servizi territoriali”:
- Riqualificare la rete di offerta e l’appropriatezza organizzativa delle prestazioni erogate nei Distretti aziendali, secondo un recupero delle specificità territoriali;
- Attuare gli interventi previsti a livello nazionale (Legge n.189/2012, Patto per la Salute 2014-2016) e regionale, riorganizzando il sistema delle cure primarie e l’assistenza territoriale;
- Definire e adottare percorsi diagnostici terapeutici (PDTA) sia a livello territoriale che ospedaliero e percorsi “integrati” ospedale – territorio;
 
Per “l’area dell’integrazione sociosanitaria”:
Adottare strumenti di “programmazione integrata” per la presa in carico e la risposta ai bisogni della popolazione (PDZ, PAT, Accordi di Programma);
Sviluppare un sistema integrato con gli Ambiti Sociali di servizi sociosanitari alla persona con cronicità che valorizzi la partecipazione della società civile e garantisca equità di accesso e di prestazioni;
Sperimentazione del budget di salute.
 
Per l’”area della organizzazione dell’assistenza ospedaliera”:
- Riorganizzazione dell’assistenza ospedaliera per la presa in carico dei diversi target di pazienti (COVID*, acuti e cronici);
- Creare reti multi-specialistiche ospedaliere “dedicate”;
- Promuovere l’integrazione con il territorio assicurando la continuità assistenziale.
 
I risultati generali attesi da parte della ASL, comuni alle tre” aree” indicate, sono:
- Sviluppo di modelli di programmazione, gestione e strumenti per garantire la continuità delle cure per i diversi target di pazienti, in particolare durante la transizione tra i diversi livelli di assistenza (Bassa, Media e Alta Complessità Assistenziale);
- Incremento di progetti di formazione dei team multi disciplinari;
- Sperimentazione di modalità diverse di remunerazione delle prestazioni per la persona con malattia cronica.
 
L’Azienda ha attivato una riorganizzazione dei servizi per cronicità e fragilità attraverso l’assunzione nel 2018 di un “Piano delle cronicità” (19-20-21-22), aggiornato nel 2020, e la redazione di PDTA, Percorsi Diagnostico Terapeutici e Assistenziali, per pazienti cronici e acuti (BPCO, Diabete, Scompenso cardiaco, Artrite reumatoide, Allergie pediatriche, Pazienti oncologici, Donne che hanno subito violenze).
 
Gli obiettivi strategici della Azienda (19) (disabilità- cronicità - non autosufficienza) sono relativi a:
- Riduzione della ospedalizzazione;
- Promozione della permanenza a domicilio;
- Sostegno ai nuclei familiari nelle responsabilità di cura;
- Promozione dell’autonomia e di una vita indipendente;
- Accessibilità ai servizi territoriali;
- Promozione di interventi a programmazione individuale e autogestita;
- Sviluppo della continuità assistenziale;
- Sviluppo del Piano per le cronicità.
 
Per realizzare questi obiettivi, anche sulla base delle indicazioni regionali e in linea con i modelli organizzativi (ECCM-KP ed Innovative ECCM), previsti per la cronicità nel PNC e nel DCA regionale specifico, l’Azienda ha sviluppato i seguenti servizi (21-22):
- Assistenza Domiciliare Integrata;
- Assistenza di prossimità;
- Infermiere di comunità;
- Ostetrica di comunità;
- Farmacie di Servizi, in particolare nelle aree interessate dal sisma;
- Equipe multi specialistiche ospedale-territorio “itineranti” in particolare nell’area del sisma.
 
I Percorsi clinici e di assistenza (PDTA e percorsi integrati) sono di fatto gli strumenti necessari a supporto del processo di cambiamento e di sviluppo organizzativo aziendale.
 
Gli obiettivi della ASL sono stati implementati attraverso una riorganizzazione di modelli organizzativi, di strumenti e di policy assistenziali (19-21-22) tramite la progettazione e implementazione di:
1. Riorganizzazione/accorpamento dei Distretti sociosanitari (da 5 a 2);
2. Progettazione e implementazione di COISS, Centrale Operativa per l’Integrazione tra Servizi Sociosanitari della ASL e Sociali dei Comuni;
3. Progettazione e implementazione di unOsservatorio su Fragilità e Cronicità aziendale;
4. Progettazione di un Piano Aziendale Territoriale per l’integrazione ospedale-territorio e la continuità assistenziale;
5. Progettazione della COA, Centrale Operativa Aziendale.
 
 
 La A.S.L. di Rieti così come ridisegnata dall’ultimo Atto Aziendale del 2016, è costituita da due Distretti Sociosanitari. Il Distretto nell’Azienda deve svolgere una funzione di committenza/tutela nel sistema delle Cure Primarie, e deve porre in essere un’organizzazione adeguata (tra MMG/PLS, medici specialisti, infermieri, altre figure professionali) e deve sviluppare una progettualità specifica prevedendo percorsi dedicati ai pazienti più complessi (ambulatori per follow-up attivo, day service ambulatoriale, etc), ed anche una diversa organizzazione dell’attività specialistica ambulatoriale in funzione anche della cronicità.
 
La COISS (4),Centrale Operativa per l’Integrazione Socio Sanitaria, è una articolazione “funzionale” della Azienda che ha il compito di coordinare le seguenti articolazioni aziendali, già definite con Delibere Aziendali specifiche: la Cabina di Regia per la gestione e il monitoraggio dei PUA; l’Ufficio sociosanitario della ASL; il Coordinamento delle Centrali Operative ADI (CAD) presso i Distretti socio sanitari aziendali; il  Coordinamento delle Aree Interne: i Servizi di prossimità e le Farmacie di Comunità; la Cabina di Regia per la gestione dei PDTA per pazienti cronici; il Coordinamento delle cronicità nelle età evolutive; l’Osservatorio sulla popolazione fragile e cronica. Il tutto in coerenza con gli obiettivi del Programma “Obiettivi di Piano” della Regione Lazio.
 
L’Osservatorio Fragilità e Cronicità(5) della Azienda ha i seguenti obiettivi: individuare obiettivi significativi e  standard centrati sul benessere del paziente, l’assegnazione di responsabilità professionali, i risultati attesi presenti negli atti di policy sanitaria e sociale nel Reatino, assunti da Regione Lazio, ASL e Enti Locali e loro Ambiti Territoriali; costruire un database strutturato provinciale e per Ambiti Territoriali, incrociando le fonti dati esistenti e tramite eventuali analisi a campione su target sensibili della popolazione del Reatino; svolgere analisi di tendenze e proiettive epidemiologiche, economiche, demografiche, sociali per sostenere politiche attive di prevenzione e di prossimità; raccogliere letteratura, buone pratiche, evidenze sul tema dell’integrazione fra i servizi alla persona preposti alla tutela della salute e del benessere delle persone e delle comunità; analizzare i diversi modelli di reti di assistenza sanitaria, socio assistenziale e sociale, i loro punti di forza e di debolezza, le possibili proposte di miglioramento, le migliori pratiche di riferimento pro tempore nelle filiere assistenziali osservate.
I materiali raccolti e le elaborazioni conseguenti saranno proposti alle Istituzioni, agli Enti, alle Organizzazioni, alle Aziende pubbliche e private, sociali e no profit, alle Associazioni che lavorano sul tema, come guida per la costruzione, utilizzo e la valutazione dei propri programmi, supportata da banche dati, osservatori, buone pratiche validate, nomenclatori, e glossari.
 
Il PAT, Piano Aziendale Territoriale, (7) che deve garantire l’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza, seppure con modalità organizzative alternative e con la necessaria flessibilità e modularità dettate dall’attuale scenario sanitario. Il Piano Aziendale Territoriale è volto a tutelare gli specifici bisogni sanitari e sociosanitari degli assistiti e garantire le necessarie misure di sicurezza indicando, per alcuni ambiti assistenziali e laddove opportuno, anche le possibili prestazioni erogabili in presenza del paziente o da remoto, tenendo conto dei profili di bisogno degli utenti.
 
La COA, Centrale Operativa Aziendale, (8) connessa a quella regionale come da Piano Regionale omologo, che individua come strumenti rivolti a favorire la continuità assistenziale le “Centrali Operative (aziendali e sovra aziendali), la revisione delle funzioni del “Bed Manager”, e il “percorso assistenziale integrato” dotato di un sistema informatico.
 
Inoltre sono stati inseriti con contratti a termine decine di giovani professionisti Assistenti Sociali e Psicologi Sociali per rinforzare l’organico di servizi di “front end” sia nell’Ospedale “De Lellis” di Rieti che in tutte le strutture intermedie e nei servizi territoriali.
 
Attivando fondi per le Aree Interne sono stati predisposti progetti per reti di prossimità istituendo le figure dell’” Infermiere di Comunità”, della “Ostetrica di Comunità” e della “Farmacia di Servizi” (19-20-21-22) da sperimentare nelle aree interessate dal sisma, ma dà poi generalizzare in tutto il reatino.
 
Anche la Telemedicina (19) è stata sviluppata per garantire un rapporto equo e appropriato verso i pazienti a domicilio, garantendo sicurezza ai pazienti e agli operatori sanitari e sociali sia tramite sperimentazioni di teleassistenza da remoto, che di tele refertazione e monitoraggio attivo a domicilio dei pazienti in rapporto alle piattaforme regionali DocCOVID+ e ADVICE-COVID+.
 
Le forme di telemedicina che l’Azienda sta sviluppando relative alla sanità digitale sono:
1. Telemedicina Specialistica: come varie modalità con cui si forniscono servizi medici a distanza all'interno di una specifica disciplina medica. Può avvenire tra medico e paziente oppure tra medici e altri operatori sanitari.
 
2. Teleassistenza: caratterizzata dalla presa in carico della persona anziana o fragile a domicilio, tramite la gestione di allarmi, di attivazione dei servizi di emergenza, di chiamate di “supporto” da parte di un centro servizi ed ha quindi un contenuto prevalentemente sociale, con confini sfumati verso quello sanitario, con il quale dovrebbe connettersi al fine di garantire la continuità assistenziale.
 
3. Telesoccorso e emergenza urgenza: nell’attuale contesto pandemico sono supporti fondamentali per seguire da remoto, con il supporto di eventuali case giver, pazienti COVID positivi o in quarantena da assistere a domicilio con possibilità di monitoraggio h24 dei loro parametri vitali tarati su quelli osservati su pazienti COVID positivi in modo da attivare un sistema di “allert”. Tali supporti, oltre a consentire di trattare in tempo reale i pazienti in osservazione, consente anche di ottimizzare l’uso del personale disponibile finalizzandone gli interventi sui casi veramente critici.

 
La ASL di Rieti sta operando il collegamento tra la rete informatica dei Medici di Medicina Generale e il cruscotto direzionale aziendale che consentirà alla COISS (Centrale Operativa per l’Integrazione Socio Sanitaria) di incrociare le informazioni essenziali dei pazienti con le prescrizioni specialistiche e la ricetta elettronica ottenendo un realistico accorciamento delle distanze.
 
Proprio le emergenze che sono esplose nel territorio reatino, a partire dal sisma 2016, e che hanno avuto forte impatto sui cittadini e coinvolto tutti gli attori della nostra comunità, hanno, nella destabilizzazione generale, accelerato la sperimentazione e il perfezionamento di prassi di lavoro in rete (21-22) che sono risultate necessarie per la gestione della complessità e per ritrovare gli equilibri necessari a far fronte alle molteplici esigenze.
La ASL di Rieti è di fatto un laboratorio in divenire di modelli organizzativi, politiche, procedure e strumenti per implementare le attività di presa in carico, continuità assistenziale verso i pazienti fragili e cronici in una ottica di filiere assistenziali e di integrazione ospedale territorio e di alleanze con gli altri erogatori terzi su obiettivi di salute della popolazione assistita.
 
Mariella D’Innocenzo
Direttore Generale ASL Rieti 
 
Assunta De Luca
Direttore Sanitario ASL Rieti
 
Giorgio Banchieri
Segretario Nazionale ASIQUAS, Associazione italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria e Sociale, Docente Dipartimento di Scienze Sociali ed economiche, università “Sapienza”, Roma
 
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30 novembre 2020
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