Integrazione mmg, pediatri e specialisti: quale modello in di presa in carico in Lombardia?  

di T.Accorsi e altri medici di medicina generale

21 NOV - Gentile Direttore,
questa lettera è nata da un lavoro di confronto sulla gestione dei pazienti cronici tra alcuni medici di medicina generale di età molto diverse, di Milano e hinterland, che hanno e non hanno aderito alla Presa In Carico di regione Lombardia. Nella maggioranza dei casi il Medico di Famiglia rimane - nel bene e nel male - la principale figura unificante la gestione della salute della persona e uno dei più importanti ammortizzatori sociali. Per noi questo "essere il medico di riferimento" è un dato quotidianamente evidente. Crediamo che il principio fondamentale della Medicina Generale risieda nella sua natura di risorsa solidaristica e universale. Questo valore essenziale andrebbe salvaguardato in ogni nuova proposta di organizzazione.  

Per noi l'esperienza professionale più significativa si concreta nell’attività di giudizio clinico, cioè nel dare periodicamente al paziente una sintesi della propria situazione, controllando il decorso delle malattie e la compliance alle terapie, chiarendo la priorità dei problemi aperti. Questo vale anche per la gestione del paziente cronico. Una gestione che può iniziare nella stesura di un Piano Assistenziale Individuale, ma che si compie solo nella sua valutazione clinica, sintetica e periodica.
La capacità di sintesi del MMG dovrebbe essere riconosciuta espressamente e incentivata nel piano Regionale della cronicità. Questo darebbe più ordine e significato al Piano assistenziale, aiuterebbe a chiarire i ruoli da attribuire a Cure Primarie e Secondarie e permetterebbe di migliorare la collaborazione tra di esse. Non ultimo continuerebbe a consolidare il rapporto di fiducia tra medico, paziente e SSN.

Secondo la nostra esperienza la cronicità non è una realtà statica. Le patologie croniche non hanno il medesimo peso clinico e la stessa storia naturale. In tutte le patologie insieme con il danno d’organo progredisce l'instabilità clinica. Essa, con la comorbidità e la complessità fisica e sociale, allontana progressivamente il paziente dallo schema del proprio Piano Assistenziale Individuale.

Ciò che incide è cosa si fa: il contenitore organizzativo deve essere elastico e adattarsi alla realtà della medicina sul territorio secondo le sue caratteristiche. Per esempio si deve differenziare il ruolo del MMG nella medicina rurale rispetto a quella metropolitana.

Dopo due anni di partecipazione alla Presa In Carico dei pazienti cronici il nostro giudizio è negativo, perché il progetto non ha migliorato la qualità della cure.

Affrontare la cronicità limitandosi alla applicazione meccanica di una Linea Guida porta solo ad un aumento della diagnostica e della spesa sanitaria. Vari studi hanno dimostrato che questo migliora soltanto la percezione della qualità di cura.

Un affronto attivo delle patologie croniche nelle Cure Primarie deve essere introdotto con gradualità nella prevalente realtà della medicina d'attesa, che comunque ha aspetti validi e che da anni, ad ogni rinnovo degli accordi collettivi nazionali, viene riaffermato come modello della Medicina Generale attuale e possibile.

Le realtà di Medicina Generale di gruppo hanno ottenuto buoni risultati nella gestione dei cronici. Occorre però avere una percezione esatta di cosa significhi passare da un metodo di Medicina d'attesa ad uno di Medicina Pro-attiva di vera iniziativa: si tratta di un incremento di carico lavorativo enorme. Quindi non può funzionare una proposta adatta a MMG organizzati fatta a MMG singoli.

Però anche il medico singolo, con gli strumenti informatici che usa da anni, può già svolgere almeno due attività fondamentali per la gestione della cronicità: applicare la prescrizione di gruppi di accertamenti secondo linee guida essenziali per patologia, ed adottare un sistema di richiamo nel tempo degli accertamenti di controllo.

Una criticità è emersa nella registrazione dei dati dei pazienti arruolati nella PIC. E' inutile registrare lo stesso dato che abitualmente si deve inserire nelle cartelle cliniche anche su un secondo software. Si tratta di dati per la maggior parte già presenti ed elaborati dal SISS.

Abbiamo provato così a immaginare qualche proposta per una nuova PIC (Presa In Carico) dei pazienti cronici.

Alla Regione chiediamo di:

A. garantire le risorse necessarie per un adeguato supporto di personale di studio per la gestione di ogni aspetto burocratico della PIC;

B. sostenere la creazione di gruppi di medici di famiglia, in particolare tra giovani medici, supportandoli con ogni possibile risorsa aggiuntiva;

C. implementare un unico sistema informatico che evita inutili ripetizioni di registrazione dei dati;

D. proporre un progetto di Presa In Carico di primo livello a tutti i MMG, che consiste nell'adottare sistematicamente gli strumenti gi‡ in uso da anni con successo nella Medicina Generale (protocolli informatici che utilizzano Linee Guida/PDTA per la gestione delle principali malattie croniche, adozione di metodi informatici di ripetizione periodica degli accertamenti richiesti);

E. proporre un secondo livello di PIC rivolto a medici dotati di personale di studio e/o in gruppo, con adozione di outcome più stingenti.

F. favorire con adeguati mezzi la comunicazione tra MMG e specialista, in particolare per i pazienti complessi.
 
I medici di medicina generale:

Tiziano Accorsi - San Giuliano Milanese
Biasi Patrizia - Milano
Cereghini Guido - Milano
Laura Cremagnani - Milano
Margherita Daddabbo - Milano
Anna Gariboldi - Milano
Gerosa Silvia Maria - Milano
Maurizio Laffranchi - Milano
Marchisio Chiara - Bresso
Mauro Anna Maria Vittoria - Cernusco sul Naviglio
Mazzetti Carmo Laura - Milano
Rabbia Claudia - Milano
Toso Claudia - Monza
Vaglio Chiara - Milano

Hanno partecipato alla discussione anche alcuni nostri medici tirocinanti della Scuola Regionale di Medicina Generale:
Iris Islamaj
Romano Mancastroppa
Silvia Zamboni

21 novembre 2019
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