Sanità territoriale, l’intreccio tra path dependence ed implementation gap grava sul buon esito del Pnrr

23 GIU - Gentile Direttore,
il collega Claudio Maffei su Quotidiano Sanità ha ben descritto quanto conta la path dependance delle policy regionali - in senso negativo ma anche positivo - per lo sviluppo di una capillare rete di Case ed Ospedali di Comunità (CdC e OdC). Il termine path dependence dell’organizzazione sanitaria territoriale (dipendenza dal percorso) è un concetto che rende conto di come le scelte passate, anche se non più ottimali, influenzano e vincolano le scelte presenti e future, rendendo difficile introdurre cambiamenti radicali o in alternativa facilitandoli, come nel caso della Case della Salute Emiliane, esito di pregresse politiche quindicennali che hanno favorito la loro rapida trasformazione in Case della Comunità.

Invece non è semplice invertire in pochi anni policy top down basate su scelte ospedalo-centripete trentennali, come quelle che hanno improntato ad esempio la riforma della Presa in Carico della cronicità in Lombardia, che prevedeva il trasferimento dei cronici dal territorio al nosocomio. Come dimostra la vicenda della missione 6A del Pnrr, in molte regioni non bastano gli interventi edilizi per lo sviluppo della rete sociosanitaria integrata, ovvero senza la promozione della crescita dal basso o bottom-up che faccia leva sulle risorse professionali latenti e in passato trascurate, a favore di scelte ospedalo-centriche che hanno portato all'abbandono del territorio, emerso con evidenza in alcune regioni con la pandemia da Covid-19; le logiche top down vengono riproposte dai governatori che si battono per il passaggio alla dipendenza dei medici convenzionati, tipica soluzione semplice per problemi complessi.
Si profilano a livello regionale, ad un anno dal termine del Pnrr, i diversi gap che caratterizzano l'applicazione del Piano, deliberato in sede comunitaria ed attuato dal DM77. Il termine implementation gap delle policy pubbliche si riferisce allo scarto tra ciò che una politica intende realizzare (riforme deliberate a livello normativo o programmatico, in modo spesso astratto dal contesto) e ciò che effettivamente accade nella pratica, durante la sua attuazione situata a livello locale. In altre parole, anche se una policy o una riforma è ben progettata e dettagliata ex ante, può incontrare ostacoli nella sua implementazione in itinere che ne compromettono l'efficacia e gli esiti complessivi, valutati ex post.

Barriere ed ostacoli della messa in atto possono includere:
• mancanza di risorse ed incentivi (finanziari, umani, formativi, tecnici);
• resistenze burocratiche o politiche e carenze normative;
• problemi di coordinamento tra enti coinvolti e di governance degli stakeholders;
• ambiguità o incoerenze nel disegno della politica stessa;
• assenza di monitoraggio e valutazione in itinere ed ex post.

Nell'applicazione del DM77 si sono stratificati numerosi gap che interagiscono mettendo a rischio l'intero piano; niente di particolarmente nuovo: tra il dire e il fare.... Vediamoli in modo schematico.

Il gap finanziario programmatorio. È all'origine di tutti i problemi del Piano. La riduzione da 4 a 2 miliardi dei finanziamenti delle CdC e degli OdC, voluta dall'ex ministro Speranza per incentivare l'assistenza domiciliare, ha dimezzato le potenzialità della riforma per un'adeguata copertura del territorio, funzionale alle caratteristiche geodemografiche ed orografiche locali. I ritardi nell'edificazione delle strutture, denunciati in alcune regioni, potranno essere compensati dalla proroga del piano ma purtroppo l'implementation gap programmatorio è un vulnus inemendabile per gli esiti della Missione nel suo complesso.

Il gap infrastrutturale del network. Una rete di sole CdC HUB - passate da 1400 circa a 1038 dopo la rimodulazione del 2023 con un bacino di utenti di circa 50mila residenti - lascia scoperti i territori meno popolati, proprio perché non sono state finanziate le CdC spoke, adatte per comuni con meno di 20mila abitati o con popolazione sparsa, come le aree di pianura, della collina o della montagna. Un errore strategico che trascura proprio le aree interne già abbandonate dal SSN, in cui strutture più piccole e capillarmente diffuse potevano contenere la desertificazione demografica in atto ed anche sociosanitaria, per carenza di medici di MG e infermieri.

Il gap gestionale. Molte CdC rischiano di rivelarsi scatole vuote perché oltre all'infrastruttura si dovevano finanziare adeguatamente programmi di assunzione del personale e di incentivazione della partecipazione dei professionisti, senza i quali le strutture resteranno le classiche cattedrali nel deserto o al massimo la riedizione dei poliambulatori specialistici ex Inam.

Il gap edilizio. Anche se i medici dell'AP fossero disposti a trasferirsi in maggioranza nelle CdC Hub non troverebbero locali di visita adeguati a poter visitare i loro pazienti. Il metaprogetto architettonico, proposto da AGENAS per la CdC Hub "ideale", comprende 4 aree funzionali dedicate a
• cure primarie: MMG, MCA e dei sevizi, PLS, igienisti e coordinatori, IFeC (35-40 per ogni CdC Hub)
• assistenza specialistica: specialisti ambulatoriali, prelievi, diagnostica (numero imprecisato)
• cure di prossimità: PUA, assistenza domiciliare, ambulatorio infermieristico, assistenza sociale e medica H24
• servizi generali per il personale, locali tecnici, accesso utenti etc.

Ebbene a fronte della quarantina di professionisti sanitari dell'AP, operanti su un territorio di 50-60mila abitanti, nelle CdC hub sono disponibili una decina di locali, equamente distribuiti tra MMG, PLS e Infermieri di famiglia nonostante i generalisti dell'AP ne costituiscano i 2/3. Bisogna specificare infine che il meta-progetto AGENAS di CdC di nuova edificazione è minoritario rispetto alla ristrutturazione di edifici esistenti. L’intreccio tra path dependence ed implementation gap grava sul buon esito del PNRR e sul futuro della sanità territoriale.

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG - Brescia

23 giugno 2025
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