4 giugno -

Gentile Direttore,
in merito alla recente sentenza della Corte Costituzionale che rivede alcuni aspetti procedurali (ma anche di valore) dell’articolo 35 della Legge 833/1978 (Trattamento Sanitario Obbligatorio), a caldo si sono scatenate diversi tipi di reazioni da parte dei colleghi, monitorate da alcune chat diffuse a livello nazionale. Al di là di alcuni commenti nati solo per fomentare tensioni, paure e sfiducia nei confronti dell’organizzazione sanitaria pubblica (del resto abitudine diffusa in ogni tipo di chat, professionale e non), a mio parere una approfondita analisi di tali commenti permette di descrivere uno scenario che indica sia una non diffusa conoscenza dei ruoli e delle responsabilità in merito alla proposta, convalida, ordinanza e convalida legale del TSO, sia l’espressione di paure spesso infondate di una invasione di campo da parte dei “giuristi” nella sanità (e nella psichiatria in particolare).

Mi permetto di condividere tale sintesi, con qualche commento a margine, suddividendo i macro contenuti tra aspetti critici e aspetti potenzialmente utili o innovativi, evidenziando anche i principali nodi problematici e spunti di riflessione. Credo sia utile come base di partenza per eventuali documenti più formali di analisi critica della sentenza.

Sul piano dei punti di forza, si riconosce da alcuni che la Corte Costituzionale riconduce il TSO anche all’art. 13 della Costituzione, rafforzando quindi la tutela della libertà personale. L’estensione della garanzia di audizione del paziente da parte del Giudice Tutelare entro 48 ore (peraltro condivisa da altre legislazioni europee, come da tabella sinottica allegata) è una forma di garanzia forte, che era in nuce già prevista nella precedente formulazione dell’art. 35 ma che non veniva nei fatti applicata in maniera formale e diretta, limitando il tutto solo ad una valutazione di forma giuridica e non di merito. Sicuramente ci saranno delle problematiche organizzative legate alla necessità di audire direttamente la persona, che imporranno protocolli operativi condivisi almeno a livello regionale tra Tribunali e Dipartimenti di Salute Mentale. Altrettanto importante è il fatto che questa sentenza rafforza il principio che il TSO è strumento di cura e non di controllo sociale (in piena adesione allo spirito della legge 180 e con chiara e dichiarata distinzione da finalità di sicurezza pubblica). La giurisprudenza si è espressa più volte in merito, creando una sorta di lista di esclusioni (Cass. Civ., sez. I, n. 1878/2008; Trib. Milano, ord. 20/03/2012; Corte App. Bologna, 2015; Cass. Civ., sez. I, n. 17562/2010), così come più volte la giurisprudenza ha ricordato quanto ben definito nella citata sentenza: i 3 pilastri del TSO sono e restano una alterazione psichica grave (di solito temporanea ma acuta), che richiede un intervento terapeutico urgente, il rifiuto del trattamento da parte del paziente, l’impossibilità di alternative terapeutiche extraospedaliere (Cass. Civ., sez. I, n. 10307/2006; Corte Cost. n. 22/2022; Cass. Civ., sez. I, ord. 1564/2023). Quindi nulla di nuovo per noi professionisti, se non un forte richiamo a recuperare il senso del TSO e a una più precisa attenzione alla procedura.

Quello che ha sollevato molte perplessità nei colleghi è legato anche alle preoccupazioni sulla fattibilità logistica, in particolare sulla reale capacità dei GT di effettuare le audizioni nei tempi previsti. A mio parere non è un nostro problema, è un problema delle Corti, ma potrebbe coinvolgere i servizi per la messa a disposizione di spazi o di canali comunicativi utili. Il Tribunale di Trento si è già mosso, indicando l’utilizzo di una modalità di audizione in remoto con specifica piattaforma. E a mio parere questo sarà lo standard di riferimento cui tutti si arriverà inevitabilmente. Non siamo nelle condizioni di operare come in Francia, dove ad ogni psichiatria si affianca un’aula di Tribunale dedicata alla convalida giudiziaria dei TSO…

Un’altra fonte di preoccupazione è legata al rischio di ricadute organizzative non gestibili per i reparti psichiatrici, che resterebbero esposti sul piano operativo e giuridico. Certamente bisogna definire meglio la gestione clinica della fase precedente la convalida da parte del GT, ma la situazione non è poi differente da quella ante sentenza: in ogni caso il TSO diveniva definitivo solo dopo la convalida da parte del GT e ai professionisti erano in capo tutte le responsabilità legate alla tutela della salute, integrità eccetera che oggi tanto spaventano.

Dalle chat emerge anche la sensazione di una contraddizione irrisolta tra il TSO come atto terapeutico e il ruolo di “posizione di garanzia” richiesto allo psichiatra in ambito penale. Certamente si pone alla riflessione la gestione giuridica del TSO equivalente a un arresto, con interrogatorio di garanzia (cosa che non era nello spirito della legge 180), così come un altro aspetto critico è chi risponde di che cosa quando accaduto nella fase precedente la convalida del GT (anche se di fatto è un falso problema, come detto nel punto precedente).

Molti operatori evidenziano ambiguità operative: cosa fare se entro 48 ore non arriva la convalida? Si rilascia il paziente con rischio di danno o si trattiene con rischio di abuso? I timori sulle possibili ricadute giuridiche (abbandono di incapace o sequestro di persona) dilagano, così come si allarga il rischio di accuse di corresponsabilità tra tutti gli attori coinvolti (che già oggi è un problema che crea frizioni tra Polizie Locali e sanitari). Di sicuro questo tema dovrà essere discusso nelle sedi appropriate: società scientifiche, tavoli di coordinamento, altre sedi istituzionali. Altrettanto certamente risposte univoche e certe non potranno essere date, lasciando una pericolosa alea che contribuirà ad alimentare timori e atteggiamenti difensivi.

Un altro elemento di criticità è la disparità di risorse tra territori: molti giudici sono poco propensi a muoversi, alcuni sindaci firmerebbero “in bianco” delegando la compilazione dei moduli dell’ordinanza alle Polizie Locali, le forze dell’ordine ad oggi sembrano ancora non adeguatamente formate sul tema del TSO.

Alcuni colleghi hanno prospettato proposte operative per gestire alcune criticità, quali ripetere la proposta di TSO se scaduta senza convalida, elaborare protocolli condivisi a livello nazionale (o quanto meno regionale) per colmare i vuoti applicativi.

Quello che la sentenza ci pone è la necessità di un nuovo posizionamento professionale e culturale della psichiatria, per alcuni di noi la sentenza è vista come un’occasione per riaffermare l’identità clinica della psichiatria, distinguendola dalla gestione della sicurezza pubblica. La sentenza potrebbe avere anche una utilità pratica nella interlocuzione con le agenzie sociali e di tutela della sicurezza pubblica per delimitare il nostro campo di azione in risposta alle diverse sollecitazioni da parte delle agenzie sociali formali ed informali (ad es. amministratori di condominio) di intervenire in situazioni di emergenza sociale e non sanitaria. Alcuni psichiatri accolgono con favore l'ingresso del giudice nella pratica clinica, come strumento di tutela anche per il professionista e per costruire alleanze con il paziente (alcuni anche, polemicamente, per far vedere loro in che condizione ci troviamo a lavorare, ma non credo che questo sia lo spirito giusto per iniziare una fattiva collaborazione). Paradossalmente, la decisione finale posta in capo al GT potrebbe essere un vantaggio per i clinici, in quanto sposta la conflittualità tra pz e operatore, di fatto de-responsabilizzando quest’ultimo agli occhi del paziente. Questo potrebbe facilitare la ricostruzione di una alleanza di lavoro clinico.

Altri, di converso, segnalano il rischio che il sistema giudiziario scarichi sui clinici responsabilità di fatto ingestibili o che la psichiatria venga nuovamente delegittimata come disciplina autonoma. Di sicuro emerge la sensazione di una irrisolta tensione tra garanzie costituzionali e realtà clinica: difficile bilanciare i principi con carenze di risorse strutturali, logistiche e umane.

Spunti di riflessione sistemica

• Servono investimenti seri per rendere sostenibili le nuove garanzie.
• Si apre una opportunità per riformare il sistema in modo più integrato tra sanitario, legale e sociale.
• Serve una visione politica strutturata, con leggi nobili ma al momento non rese operative e che invece andrebbero riprese in mano in modo strutturato ed adeguatamente finanziato
• Si creano ulteriori occasioni per stimolare una maggiore cultura giuridica tra i professionisti sanitari e maggiore formazione nei servizi territoriali e con le FFOO

Se vogliamo che il nostro modello italiano, mitizzato ma in realtà poco sostenuto (si sprecano i commenti su “invidia internazionale” assente, condizioni di lavoro difficili, mancanza di investimenti), possa rimanere un modello di valore internazionale bisogna superare le paure, le rigidità culturali e emotive e spingere anche la classe dei decisori politici ad azioni incisive, prima che a dettare le leggi siano le diverse articolazioni del mondo giuridico.

La vera innovazione sarà dunque culturale e organizzativa: integrare giustizia e sanità per proteggere al tempo stesso pazienti, operatori e diritti.

Ricerca comparata e sinottica delle modalità di gestione ed esecuzione dei trattamenti psichiatrici senza consenso (TSO e simili) nei principali Paesi europei. La comparazione si basa su sei criteri fondamentali

Paese	Chi può disporre il trattamento	Durata iniziale	Convalida giudiziaria	Diritto all'audizione	Motivazioni ammissibili	Note e peculiarità
Italia	Sindaco su proposta di 2 medici	48 ore	Giudice Tutelare entro 48h	Ora obbligatoria in reparto	Rifiuto cure con rischio per sé/terzi, urgenza terapeutica	Sistema “Basaglia”, assenza di manicomi, forte tutela costituzionale libertà individuale
Francia	Prefetto o medico (a seconda dei casi)	72 ore	Giudice entro 12 giorni (rinnovo)	Audizione GT entro 72h	Necessità terapeutica + rischio grave	Esiste aula giudiziaria in ospedale, possibilità di TSO di 30 giorni
Germania	Tribunale locale, su richiesta medica	Varia (fino a 6 settimane)	Convalida preventiva (non successiva)	Audizione sempre garantita	Rischio per sé/terzi, incapacità a intendere e volere	Modello altamente giuridicizzato, forte ruolo dei Länder
Spagna	Giudice, con richiesta medica urgente	Fino a 72 ore	Autorizzazione preventiva tranne nei casi urgenti	Audizione obbligatoria in breve tempo	Necessità terapeutica, rischio acuto	Maggior controllo giudiziario preventivo rispetto all’Italia
Regno Unito	Medici + Approved Mental Health Professional	28 giorni (Section 2)	Non c’è convalida giudiziaria automatica	Possibile ricorso a tribunale indipendente	Disturbo mentale con rischio per sé/terzi	Sistema “Mental Health Act”, differenziato tra “Section”
Paesi Bassi	Tribunale amministrativo	Massimo 6 mesi	Autorizzazione sempre preventiva	Audizione sempre obbligatoria	Cura obbligatoria per evitare grave danno	Sistema integrato tra sanitario e legale, forti garanzie
Svezia	Medico + Tribunale sanitario	4 settimane	Convalida entro 4 giorni da autorità sanitaria	Audizione garantita in tempi brevi	Disturbo mentale grave + pericolosità	Approccio combinato tra sanità e tribunale amministrativo

Federico Durbano,
Direttore DSMD ASST Melegnano e della Martesana

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